กรณีศึกษานี้ เป็นเด็กอายุ 4.8 ปี มีภาวะกระทบกระเทือนทางสมองและได้รับการฟื้นฟูระบบประสาทมานาน 4 ปี แต่ยังมีภาวะการกลืนลำบากจากปัญหาซับซ้อน ได้แก่ ช่วงเวลาตื่นและหลับไม่ปกติ มีภาวะปอดทำงานได้ไม่สมบูรณ์ ใส่สายอาหาร กล้ามเนื้อคออ่อนแรง กระดูกสันหลังคด น้ำลายไหลมากและภาวะลิ้นยื่น กลืนกินอาหารไม่ดีและสำลัก
เมื่ออาทิตย์ก่อนอาจารย์กายภาพบำบัดและผมได้ร่วมกันประเมินและวางแผนการรักษาปัญหาต่างๆ ได้แก่
- ปัญหากลไลการป้องกันการสำลักต่ำ มีลิ้นยื่นมากเกินไป มีการเคลื่อนไหวริมฝีปากพอใช้ มีเสมหะและน้ำลายไหลตลอดเวลา มีกลไลการกลืนช้า กล้ามเนื้อในการกลืนทำงานพอใช้ ใส่สายให้อาหารทางจมูก มีการดูกเสมหะหรือน้ำลายบ่อยครั้ง ไม่ได้รับการกระตุ้นการกลืนกินอาหารอย่างถูกวิธีมานาน จำเป็นต้องได้รับการฝึกกลืนกินอาหารด้วยวิธีทางกิจกรรมบำบัด
- ปัญหาท่าทางในการกลืนกินไม่ถูกวิธี เนื่องจากกล้ามเนื้อคออ่อนแรง ไม่สามารถชันคอได้สุดในท่านั่ง มีกระดูกสันหลังคดและกล้ามเนื้อหลังอ่อนแรง ต้องจับให้นั่งเองและมีการใช้ผ้าพันหรืออุปกรณ์ช่วยพยุง ขณะนี้อยู่ในช่วงการออกแบบที่นั่งเฉพาะเพื่อจัดท่าให้ถูกต้องตามหลักกายภาพบำบัด
- ปัญหาความบกพร่องในการหายใจ มีประวัติเคยสำลักอาหารเข้าปอดและหายใจลำบาก ต้องได้รับการลดเสมหะด้วยวิธีการเคาะปอดทางกายภาพบำบัด
จากนั้นคุณแม่ของเด็กพยายามเรียนรู้วิธีการเคาะปอด การดูดเสมหะ การจัดท่านั่งเพื่อการกลืนกินอาหาร การกระตุ้นกล้ามเนื้อริมฝีปาก การดันลิ้นให้เคลื่อนไหวเข้าไปพร้อมปิดปาก กระตุ้นกล้ามเนื้อเพื่อใช้กลืนน้ำลายจนถึงอาหารเหลวข้น ผลคือ เด็กกลืนน้ำลายและอาหารข้นได้ถึง 3 ครั้งอย่างตั้งใจ แต่เด็กมีอาการร้องไห้สลับกับการกลืน ซึ่งอาจารย์กายภาพบำบัดและผมตัดสินใจให้คุณแม่นำกลับไปทำเป็นการบ้านและนัดมาติดตามผลในวันนี้
วันนี้อาจารย์กายภาพบำบัด อาจารย์กายภาพบำบัดและเชี่ยวชาญการแก้ไขปัญหาการพูด คุณแม่ที่เริ่มมีประสบการณ์การฝึก และอาจารย์กิจกรรมบำบัด (ผม) รวมแล้วเป็น 4 ผู้เชี่ยวชาญที่ต้องช่วยเหลือให้เด็กมีภาวะการกลืนกินอาหารอย่างรู้ตัวและมีความสุข
เป้าหมายนี้ท้าทายผู้เชี่ยวชาญทั้งหมด โดยเฉพาะผม ใจหนึ่งก็อยากเรียนรู้ประสบการณ์การประเมินและรักษาเด็ก (แบบทีมบุคลากรทางการแพทย์) อีกใจหนึ่งก็กังวลเรื่องเทคนิคการรักษาบ้าง เพราะห่างเหินจากการฝึกกิจกรรมบำบัดด้านการกลืนกินอาหารลำบากในเด็กไปนาน และยอมรับว่าปัญหาของกรณีศึกษานี้ท้าทายจริงๆ ครับ
แต่ความกังวลนั้นหมดไป เมื่อผมเปิดใจกว้างและยอมรับข้อแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญทุกคนในทีม เพิ่มการสังเกตขณะประเมินและใช้เวลาค่อยๆประเมินอย่างมีระบบและมีเหตุผลทางคลินิก
เด็กมีการเปลี่ยนแปลงอย่างน่าประทับใจครับ!
ทางอาจารย์กายภาพบำบัดและเชี่ยวชาญการแก้ไขปัญหาการพูดแนะนำเรื่อง การจัดสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อประสาทการรับรู้ในการกลืนกินอาหาร ผมเองก็เพิ่งนึกได้ว่า ลืมมองประเด็นนี้ไปเลย ซึ่งเป็นประเด็นที่สำคัญทีเดียว เพราะมีแนวคิดหนึ่งคือ เมื่อตรวจพบภาวะกลไกการป้องกันการสำลักต่ำมีผลมาจากภาวะการรับรู้สัมผัสต่ำ หรือมีการรับรู้จากประสาทความรู้สึกอื่นๆ ไม่สมบูรณ์
เมื่อจัดเด็กในท่านั่ง เด็กสามารถลืมตาและมองตามแสงที่กระตุ้นได้ แต่มีประวัติการมองเห็นได้ไม่ชัด สามรถตื่นได้สั้นเมื่อเคลื่อนไหวศรีษะให้โยกเป็นจังหวะ และตั้งสมมติฐานว่า ไม่มีเสียงกระตุ้นที่เหมาะสมกับความสามารถในการได้ยินและอาจมีการได้ยินที่ไม่ชัด พอสังเกตไปเรื่อยๆ คุณแม่พยายามลูบบริเวณหลังศรีษะ ซึ่งเป็นการเล่นปกติกับเด็กและจุดนี้เองทำให้ทีมผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นว่า หนูน้อยน่าจะรับการกระตุ้นสัมผัสได้ดีกว่าประสาทความรู้สึกอื่นๆ จากนั้นลองใช้แปรงยางลูบบริเวณท้อง แขน ขา และหลังศรีษะ หนูน้อยลืมตา ตื่นรับรู้ได้มีการเล่นเสียงปนน้ำลายบริเวณริมฝีปากและลิ้น นาน 1-2 นาที เมื่อกระตุ้นการรับรู้สัมผัสไปเรื่อยๆ อาจารย์กายภาพบำบัดและผมลองพยายามให้คุณแม่ทำ prefeeding program ได้แก่ การกระตุ้นกล้ามเนื้อคอให้ตั้งตรง การกระตุ้นริมฝีปากและลิ้นให้เคลื่อนไหว ลดภาวะลิ้นยื่น ใช้นิ้วโป้งนิ้วชี้บังคับปิดปากและให้นิ้วกลางกระตุ้นการหดลิ้นกลืนน้ำลาย สังเกตว่าการกระตุ้นการรับรู้สัมผัสทำให้เด็กตื่นได้นาน และสามารถเคลื่อนไหวริมฝีปากและลิ้นเพื่อกลืนน้ำลายและอาหาร (หยดน้ำหวาน) ได้ดีขึ้น
บทสรุปของวันนี้ คือ การทำงานเป็นทีม มีการประเมิน วางแผนการรักษา และทดลองผลการรักษาให้เห็นผลทันทีและชัดเจน (therapeutic intervention) พร้อมต่อการสอนให้คุณแม่ลองนำกลับไปปฏิบัติเป็นการบ้านต่อไป และขอนัดติดตามผลอีกครั้งศุกร์นี้ คืบหน้าอย่างไรลองติดตามกันดูครับ
ทางอาจารย์กายภาพบำบัดและผมจะประเมินต่อไปว่า สิ่งแวดล้อมหรืออุปกรณ์อะไรบ้างที่อยู่ในบ้านที่จะนำมาใช้ฝึกสภาวะตื่นและการรับรู้ (โดยเฉพาะอุปกรณ์ช่วยฝึกสัมผัส แสง การเคลื่อนไหวแบบโยก และที่นั่งที่ออกแบบพยุงคอและหลัง) ในช่วงเช้า (เด็กหลับยาว) และช่วงบ่าย (เด็กตื่นดี) จะมีประเภทสัมผัสอาหารใดบ้างที่จะกระตุ้นการกลืนกินได้อย่างดี ตลอดจนติดตามว่าการบ้านในครั้งนี้ คุณแม่สามารถทำได้อย่างมีประสิทธิผลหรือไม่อย่างไร
อ่านแล้วมีความสุขแทนคุณแม่ และหนูน้อย ที่จะมีความหวังจากพัฒนาการขึ้นเรื่อยๆเมื่อได้รับความใส่ใจอย่างละเอียดของทีมผู้เชี่ยวชาญ เรื่องนี้สอนอะไรหลายอย่างทีเดียวค่ะ อย่างหนึ่งที่ดร.ป๊อปเขียนไว้ คือการเปิดใจ เมื่อใจเปิด ตา และหูเราก็จะเห็นทุกสิ่งอย่างละเอียดขึ้น
มีความสุขกันทุกคนเลยนะคะ
ใช่แล้วครับอาจารย์
ตอนนี้ผู้ร่วมงานภายในที่ทำงานของผมก็พยายามปรับเปลี่ยนทัศนคติให้ "มีความสุขในการทำงานร่วมกัน" มากยิ่งขึ้น
การเปิดใจและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน คือ หนทางที่ดีอย่างยิ่งครับ
ขอบคุณอาจารย์ยุวนุชอีกครั้งที่ให้กำลังใจและเยี่ยมชมบล๊อกครับ