1.  ข้อมูลผู้ขอรับการประเมิน  

2.  การปฏิบัติงานในปีที่ขอรับการประเมิน  (ระบุรายการที่ปฏิบัติจริง)  สายการ สอน          

    2.1  การปฏิบัติการสอน  (ชั้น/ระดับ กลุ่มสาระการเรียนรู้/แผนก หรือรายวิชา ตามที่สอน)           

    2.2  จำนวนชั่วโมง  (คาบ)  ที่สอน/สัปดาห์  (ไม่น้อยกว่า 7 ชั่วโมง  (คาบ)  แต่ไม่ เกิน 30 ชั่วโมง  (คาบ)  / สัปดาห์)          

    2.3  ปฏิบัติหน้าที่ครูที่ปรึกษา/ครูประจำชั้น          

    2.4  กิจกรรมพัฒนาผู้เรียนที่รับผิดชอบ          

    2.5  หน้าที่ ที่ได้รับมอบหมายเป็นพิเศษ

  3.  การรายงานผลที่เกิดจากการปฏิบัติหน้าที่

    3.1  ผลการปฏิบัติงาน                 

        3.1.1  ผลการปฏิบัติงานตามหน้าที่ และความรับผิดชอบตามมาตรฐาน ตำแหน่ง และมาตรฐานวิทยฐานะ                           

             3.1.1.1  ปฏิบัติหน้าที่หลักเกี่ยวกับการจัดการเรียนการสอน                             

             3.1.1.2  การส่งเสริมการเรียนรู้ และการพัฒนาผู้เรียน                            

             3.1.1.3  การปฏิบัติงานทางวิชาการของสถานศึกษา                             

             3.1.1.4  ประสานความร่วมมือกับผู้ปกครองบุคคลในชุมชน หรือสถาน  ประกอบการ เพื่อร่วมกันพัฒนาผู้เรียน                           

             3.1.1.5  การบริหารสังคมด้านวิชาการ                            

            3.1.1.6  หน้าที่อื่นตามที่ได้รับมอบหมาย                 

     3.1.2  ผลงานตามลักษณะงานที่ปฏิบัติตามมาตรฐานตำแหน่ง และคุณภาพ  การปฏิบัติงานตามมาตรฐานวิทยฐานะ                           

             3.1.2.1  ผลงานตามมาตรฐานตำแหน่ง                                

                  3.1.2.1.1  การจัดการเรียนรู้                                  

                      3.1.2.1.1.1  จัดการเรียนรู้ โดยวิเคราะห์จากหลักสูตร                                  

                      3.1.2.1.1.2  ดำเนินการแก้ปัญหาหรือวิจัยในชั้นเรียนได้อย่างเป็นธรรม                       

                     3.1.2.1.1.3  วัดและประเมินผลการเรียนรู้ ได้อย่างหลากหลาย และนำผลไปใช้ในการ พัฒนาผู้เรียน                                  

                     3.1.2.1.1.4  รายงานผลการเรียนต่อผู้เรียน ผู้ปกครองและผู้บริหารอย่างถูกต้องสม่ำเสมอ                              

            3.1.2.1.2  การพัฒนาทางวิชาการ                                  

                     3.1.2.1.2.1  มีการพัฒนา จัดหา ประยุกต์ใช้สื่อนวัตกรรมในการจัดการเรียนรู้  นำไปใช้ได้ผลดี                                   

                     3.1.2.1.2.2  ใช้แหล่งเรียนรู้ และภูมิปัญญาท้องถิ่นที่หลากหลาย เหมาะสมกับสาระ การเรียนรู้ และกิจกรรมการเรียนรู้                                    

                     3.1.2.1.2.3  ผู้เรียนมีส่วนร่วมในการเลือกใช้สื่อ แหล่งเรียนรู้และเครือข่ายทาง วิชาการ            

             3.1.2.2  คุณภาพการปฏิบัติงานตามมาตรฐานวิทยฐานะ                 

                   3.1.2.2.1  ผลงานที่เกิดจากความรู้ความเข้าใจในสาระการเรียนรู้หรือการปฏิบัติงานส่งเสริมการเรียนรู้ที่รับผิดชอบในระดับตามที่กำหนด ในมาตรฐานวิทยฐานะ                 

                   3.1.2.2.2  ผลงานที่เกิดจากความสามารถในการจัดการเรียนรู้ การพัฒนาทางวิชาการ โดยแสดงให้เห็นว่ามีความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ มีการปรับปรุงประยุกต์ หรือมีการวิเคราะห์ สังเคราะห์ หรือสร้างองค์ความรู้ใหม่                 

                    3.1.2.2.3  ผลงานที่แสดงให้เห็นถึงทักษะในการจัดการเรียนรู้ การพัฒนาวิชาการ และประเมินผลที่เหมาะสม กับสาระหรือกลุ่มสาระการเรียนรู้ที่รับผิดชอบ

     3.1.3  ผลที่เกิดกับผู้เรียน                         

             3.1.3.1  มีผลสัมฤทธิ์ทางการเรียน ตามมาตรฐานการเรียนรู้ที่ สถานศึกษา กำหนด                           

             3.1.3.2  สนใจเรียน แสวงหาความรู้จากแหล่งเรียนรู้ต่าง ๆ   

             3.1.3.3  มีความสามารถในการคิดวิเคราะห์ สังเคราะห์  

             3.1.3.4  มีทักษะ และนิสัยรักการทำงาน มีคุณธรรมและจริยธรรม ตาม คุณลักษณะที่พึงประสงค์ของสถานศึกษา                          

             3.1.3.5  มีส่วนร่วมในการอนุรักษ์ และพัฒนาสิ่งแวดล้อม ผลประโยชน์ส่วนรวม                          

             3.1.3.6  มีการแสดงออกด้วยความมั่นใจ ร่าเริง แจ่มใส มีมนุษยสัมพันธ์ที่  ดีต่อผู้อื่น มีความกระตือรือร้นมาเรียนอย่างสม่ำเสมอ และร่วมมือในการทำกิจกรรมอย่างสนุกสนาน                          

              3.1.3.7  ปรับตัวเข้ากับเพื่อน และสถานการณ์ต่าง ๆ ได้ดีเป็นที่ยอมรับ ของเพื่อนและครู          

    3.2  ผลงานทางวิชาการที่เสนอขอรับการประเมิน ให้ระบุชื่อผลงานทางวิชาการ ที่เสนอขอ                 

          3.2.1  เรื่อง

          3.2.2   เรื่อง

  4.  งานวิจัยเรื่องวิทยานิพนธ์ที่เคยเสนอเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาเพื่อขอรับปริญญา หรือประกาศนียบัตรหรือเป็นส่วนหนึ่งของการฝึกอบรม          

 5.  ผลงานทางวิชาการที่เคยได้รับอนุมัติ เพื่อขอกำหนดตำแหน่ง และแต่งตั้งให้ได้รับเงินเดือนในระดับที่สูงขึ้น หรือให้มีวิทยฐานะ หรือเลื่อนเป็นวิทยฐานะที่สูงขึ้น