สุพัฒน์  สมจิตรสกุล *

            ทีมผู้ให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ในเขตอำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม ได้มีโอกาสได้เรียนรู้ในการจัดระบบดูแลผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาล และในระดับสถานีอนามัย โดยทั้งหมดเป็นการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่และผู้รับบริการ

         

เรียนรู้จากบทเรียนที่ล้มเหลว การเรียนรู้ร่วมกับทีมสถานีอนามัยโคกสูง** เดิมโรงพยาบาลปลาปากได้มีการจัดระบบคลินิกเบาหวาน ในโรงพยาบาลโดยมีผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการจัดบริการ ต่อมาในปี ๒๕๔๕ เมื่อมีโครงการ UC ทำให้เครือข่ายบริการมองว่าสอ.ที่อยู่ติดกับเขตอำเภอเมือง จึงได้จัดบริการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง เพื่อกันมิให้ผู้ป่วยไปรับบริการในเขตบริการที่อื่น โดยจัดรูปแบบ Extended OPD โดยมี แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล ออกให้บริการในสถานีอนามัยกุตาไก้ มหาชัย โพนสวาง นามะเขือ บริการสัปดาห์ละ ๑ ครั้ง หมุนเวียนกันไป แต่ดำเนินการได้เพียง ๑ ปีต้องยกเลิกด้วยเหตุปัจจัยทั้งทางโรงพยาบาลและสถานีอนามัย  เมื่อได้วิเคราะห์พบว่า ปัจจัยที่ส่งผลให้มีการล้มเหลวคือ

-          การเตรียมพร้อมในด้านผู้ให้บริการ

-          การเตรียมระบบการดูแลผู้รับบริการไม่สอดคล้องกับความต้องการ เช่น การเจาะเลือดรอล่วงหน้า

-          รูปแบบที่ดำเนินการเป็นระบบพึ่งพาโรงพยาบาลมากเกินไป

ต่อมาในปี ๒๕๔๖ ผู้ป่วยที่เคยร่วมโครงการพัฒนาระบบบริการคลินิก ได้พยายามขอให้ทางโรงพยาบาลจัดระบบบริการในสถานีอนามัย ทางทีมได้ร่วมพูดคุยกับผู้ที่เกี่ยวข้อง และนำบทเรียนการจัดบริการที่ผ่านมาเป็นข้อพิจารณาในการปรับเปลี่ยนระบบบริการ บริบทของผู้ป่วยบ้านโคกสูง เป็นคนเผ่าไทโส้ที่อพยพมาจากอำเภอกุสุมาลย์ จังหวัดสกลนคร มีความเชื่อและนับถือผีบ้านผีเรือน เวลาเจ็บป่วย จะมีการมอ คือการให้หมอผีวินิจฉัยว่าเกิดจากสาเหตุใด หากพบว่าเกิดจากการปฏิบัติผิดผี ก็จะมีการเยา คือการปฏิบัติรักษา เช่น การปฏิบัติแก้ที่ผิดผี การนำเครื่องไปบูชา หรือให้หมอผีแก้ หากมีกิจกรรมพิเศษ จะมีการเลี้ยงผีปู่ตา ที่ดอนปู่ตา(สถานที่ป่าสาธารณะในหมู่บ้าน) ส่วนประเพณีอื่นๆก็นับถือตามประเพณีอีสาน ถือฮีตสิบสองคองสิบสี่ ส่วนบ้านนกเหาะ ส่วนใหญ่เป็นชนเผ่าผู้ไท มีประเพณีเช่นชาวผู้ไท การถือฮีตสิบสองคองสิบสี่ แต่วิถีการบริโภคของทั้ง ๒ หมู่บ้านมีความคล้ายคลึงกัน การพึ่งแหล่งอาหารจากภายนอกชุมชน มีพ่อค้าแม่ค้าในชุมชนออกไปซื้ออาหารสำเร็จรูปจาก อ.นาแก จ.นครพนม และ ตำบลท่าแร่ จ.สกลนคร อาหารที่นำมาจำหน่าย เช่น น้ำเต้าหู้ แกงเผ็ด ผัดหมี่ ผัดพริก หรือ แม้แต่ อาหารพื้นบ้าน เช่น แจ่ว แกงอ่อม เป็นต้น ผู้ป่วยบอกว่า น้อยคนที่จะทำอาหารรับประทานเอง เพราะราคาถูกกว่า และส่วนใหญ่จะทำงานในสวนปลูกมะเขือส่งโรงงาน  กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าร่วมกิจกรรมเป็นหมู่บ้านโคกสูง และบ้านนกเหาะ ซึ่งเป็นหมู่บ้านที่ห่างจากโรงพยาบาลประมาณ ๘-๑๐ กม. ถนนที่ติดต่อกับอำเภอเป็นถนนลูกรัง ผู้ป่วยที่ไปรับบริการต้องตื่นแต่เช้าตี ๓ ตี๔ เพราะต้องรวบรวมกันเหมารถในหมู่บ้านมารับบริการ แต่กระนั้นก็ยังได้คิวบริการที่ ๓๐ ถึง ๔๐ เริ่มแรกเราได้คิดผลักผู้ป่วยในเขตตำบลโคกสูง จำนวน ๑๕๐-๑๖๐ คน  การดำเนินการเริ่มต้นด้วยการพูดคุยกัน ระหว่างผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ที่ให้บริการในคลินิก (แพทย์ พยาบาล ห้องปฏิบัติการ) และเจ้าหน้าที่สอ. ถึงความเป็นไปได้  คัดเลือกเจ้าหน้าที่เข้ามาเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยเบาหวาน การจัดยา โดยใช้เวลา ๑ เดือน(เรียนตามสะดวกของเจ้าหน้าที่ สอ.) โดยสอนในคลินิก และห้องเรียน การดำเนินการ เริ่มแรกเรากะจะผลักผู้ป่วยตำบลโคกสูงทั้ง ๑๕๐ กว่าคนกลับไป ซึ่งพบว่า การจัดการในครั้งแรกยุ่งยาก เนื่องจากผู้ป่วยบางรายต้องการมารับบริการที่โรงพยาบาล เพราะเดินทางสะดวก และปัจจัยความเชื่อมั่น  ต่อมาจึงได้ปรับโดยจัดเลือกเฉพาะพื้นที่หมู่บ้านที่ใกล้เคียงกับสอ. ตกลงบริการกับผู้ป่วย ที่อยู่ในเขตบ้านโคกสูง และบ้านนกเหาะ ซึ่งอยู่ใกล้ สอ.โคกสูง ไม่เกิน ๒ ก.ม.

       บริการเฉพาะผู้ป่วยเก่า
       ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อน
       ผู้ป่วยควบคุมโรคได้ดี
       ผู้ป่วยต้องไปตรวจสุขภาพที่รพ.ปีละ ๑ ครั้ง
       และผู้ป่วยสมัครใจที่จะรับบริการที่สถานีอนามัย

ทีมรพ.(ประกอบด้วย แพทย์ และพยาบาล) ลงพื้นที่ไปช่วยจัดระบบบริการ โดยกำหนดวันบริการเป็นวันอังคาร โดยมีขั้นตอนดังนี้

       ผู้ป่วยรับการเจาะเลือดตรวจ ระดับน้ำตาล โดยลูกจ้างสอ. (เสร็จแล้วจะกลับบ้านก่อนก็ได้)
       ตรวจรักษาโดยเจ้าหน้าที่สอ. (ระยะเริ่มแรกจะมีแพทย์นั่งเป็นที่ปรึกษา แต่ไม่ตรวจ เพื่อเป็นการสร้างความมั่นใจแก่เจ้าหน้าที่ และผู้รับบริการ)
       รับยาโดยผู้ตรวจรักษา ซึ่งทำให้สามารถอธิบายการใช้ยาและพูดคุยเรื่องการควบคุมโรคกับผู้ป่วยได้ด้วย ระยะเตรียมการนี้ใช้เวลา ๒ เดือน

การจัดบริการในปัจจุบัน หลังได้ดำเนินการมาได้กว่า ๑ ปี

       ให้บริการทุกวันอังคาร เนื่องจากร.พ.ปลาปาก จัดคลินิกเบาหวานในวันพุธ และวันศุกร์ หากมีผู้ป่วยที่ต้องส่งต่อไปที่โรงพยาบาล สามารถส่งต่อในภายในสัปดาห์เดียวกัน
       เจาะเลือดโดยลูกจ้างสอ.(ที่รพ.จ้างให้) จากประสบการณ์ที่จัดบริการที่สถานีอนามัยอื่นๆ พบว่า การเจาะเลือดโดยเจ้าหน้าที่ทำให้เกิดภาระงาน และการเจาะเลือดสามารถมอบให้ผู้ป่วยหรือ คนงานในสอ.ปฏิบัติได้โดยไม่มีข้อบกพร่อง
       ตรวจรักษาโดย เจ้าพนักงานสาธารณสุขประจำสถานีอนามัย(กำลังปรับให้พยาบาลที่ปฏิบัติในสอ.ตรวจ)
       ระบบการนัด จะนัดเป็นหมู่บ้านตามความสะดวกของผู้ป่วย
       การส่งต่อกลับกรณี ควบคุมโรคไม่ดี (ระดับน้ำตาลสูง หรือต่ำเกินไป)
       ตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาล ปีละ 1 ครั้ง
       ใช้แบบบันทึกแบบเดียวกันกับคลินิกในรพ. และจัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยเบาหวาน(มีประวัติการเจ็บป่วยและวิธีการรักษา) เพื่อสะดวกในการส่งต่อการรักษา

ผลการดำเนินการ(๑) ผู้ป่วยที่รับบริการ มีความสุขในการบริการที่ใกล้บ้าน รู้สึกใกล้ชิดกับผู้ให้บริการ บอกความต้องการ

                        มันใกล้บ้าน ถีบจักรยานมาก็ถึง อยากได้อะไรก็บอก เพราะเป็นหมอบ้านเราเอง

ผู้ป่วยที่ส่งกลับไปรับบริการที่รพ. มีน้อยเพียง ๒-๓ ราย การคัดกรองผู้ป่วยในชุมชน ทำโดยไม่ต้องลงพื้นที่(ผู้ป่วยบอกญาติไปตรวจเอง)  เจ้าหน้าที่สอ.ผู้ให้บริการ ได้ใกล้ชิดกับชุมชน สามารถเปิดบริการที่สอดคล้องกับความต้องการของชุมชน  เจ้าหน้าที่สอ. มีความต้องการพัฒนาระบบบริการ เช่น การพัฒนาระบบการให้ความรู้ การศึกษาวิถีชีวิตผู้ป่วยเบาหวานในเผ่าไทโส้ ในชุมชน สิ่งที่ได้ทำต่อ มีพื้นที่สอ.อื่นๆ มีความสนใจที่จะเปิดบริการผู้ป่วยเบาหวานในพื้นที่ เช่น สอ.มหาชัย สอ.กุตาไก้ (ซึ่งเป็นพื้นที่ที่เคยล้มเหลวมาแล้ว) แต่ต้องพูดคุยกับผู้ป่วย และผู้จัดระบบ สิ่งที่ได้เรียนรู้ การจัดระบบบริการจำเป็นต้องมีการเตรียม

       ผู้รับบริการ ว่า จำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนเพื่อเกิดความสะดวกในการรับบริการ
       เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ และผู้ให้การสนับสนุน ให้มีความเห็นพ้องกันในการพัฒนางาน
       ระบบที่เอื้อต่อการส่งต่อ การสนับสนุนสิ่งของ และวิชาการ รวมทั้งการเสริมกำลังใจ

ความสม่ำเสมอในการสนับสนุน  รูปแบบการจัดบริการ ต้องหลากหลาย ไม่ตายตัว ยืดหยุ่นต่อบริบทของชุมชน และสถานบริการ

           

          สิ่งที่ได้เรียนรู้ในรอบปีที่ผ่านมา เครือข่ายของทีมปลาปาก เป็นการเข้าไปเรียนรู้ร่วมกับทีมสถานีอนามัย และผู้ป่วยเบาหวาน โดยใช้ประสบการณ์ที่ได้เข้าไปเรียนรู้กับทีมอื่นๆร่วมทั้งการจัดประสบการณ์ ทำให้เกิดโอกาสการเรียนรู้กับทีมอื่นโดยไม่ได้มองเพียงในกรอบในที่ทำงาน ได้พบสิ่งดีๆที่เกิดขึ้น พบศักยภาพในชุมชน ในตัวเจ้าหน้าที่ สิ่งที่ได้เรียนรู้คือ การปล่อยวางตัวตน การยอมรับในความผิดพลาดและใช้ความผิดพลาดเป็นโอกาสในการเรียนรู้ในการจัดการปัญหา ทั้งหมดนี้เป็นความรู้ที่ได้เรียนรู้ในรอบปีที่ผ่านมา 

            การวางแผนต่อไป ได้ร่วมกับเครือข่ายสถานีอนามัยโคกสว่าง ****  ได้วางแผนเข้าไปเรียนรู้พฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวาน ในเขตบ้านศรีธน ตำบลโคกสว่าง อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม โดยใช้กระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างทีมโรงพยาบาลปลาปากกับทีมเจ้าหน้าที่สาธารณสุขภายในพื้นที่อำเภอปลาปาก คาดว่า จะเกิดการเรียนรู้ระหว่างชุมชนและเจ้าหน้าที่เพื่อให้มีการปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานของเจ้าหน้าที่ การเรียนรู้ศักยภาพตนเองของชุมชน ไปสู่การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานในชุมชนต่อไป