ให้ succinylcholine แทรกระหว่างการใช้ non-depolarizing muscle relaxant ขณะผ่าตัด.....ซึ่งอาจารย์บอกว่า ไม่มีใครเขาทำกัน...เราเลยเอามาพูดคุยกันค่ะ….
เมื่อวานนี้มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเรื่องของความเสี่ยงที่เกิดกับผู้ป่วย
อันอาจทำให้เกิดอันตราย...หนึ่งในเรื่องนั้นคือ
เทคนิคการให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ(Muscle
relaxant)
การให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อเพื่อทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว
เป็นอัมพาตทำให้ง่ายต่อการควบคุมหายใจและการผ่าตัด
เป็นเทคนิคที่เราใช้กันอยู่ประจำ
เรามักให้ S.cholineยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด
depolarizing
ที่ออกฤทธิ์เร็วหมดฤทธิ์เร็วใส่ท่อช่วยหายใจ
จากนั้นเรามักเลือกที่จะให้ ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด non-
depolarizing
ต่อเพราะหากผ่าตัดนานก็สามารถเติมได้อีกเรื่อยๆและแก้ฤทธิ์ของยาได้
และคราวนี้
มีการให้
succinylcholine
แทรกระหว่างการใช้
non-depolarizing muscle
relaxant ขณะผ่าตัด.....ซึ่งอาจารย์บอกว่า
ไม่มีใครเขาทำกัน...เราเลยเอามาพูดคุยกันค่ะ….
เป็นผู้ป่วยเพศหญิง
อายุ 45 ปี เป็นหญิงอ้วน..BW 70 kg BMI 31
วินิจฉัยโรคเป็นก้อนเนื้องอกมี่เต้านมข้างซ้าย
(Lt.
Breast mass)
มาทำผ่าตัดเพื่อตัดออกในวงกว้าง
(wide
excision)
ประเมินความเสี่ยงทางวิสัญญีเป็น
ASA class 2
(Obesity) airway
ปกติ
เทคนิคการดมยาสลบเลือกเป็น
General
anesthesia with
balanced technique with
endotracheal tube ค่ะ
นำสลบและใส่ท่อช่วยหายใจ
(Induction and
Intubation) ได้ปกติ
แล้วให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อขณะ maintenanceเป็น
non-depolarizing ที่ออกฤทธิ์สั้น
การผ่าตัดยังไม่เสร็จแต่ยาหย่อนกล้ามเนื้อหมดฤทธิ์ซะก่อน
ผู้เฝ้ามิได้พิจารณาเติมให้ก่อนหมดฤทธิ์
ผู้ป่วยคล้ายขยับจนแพทย์ผ่าตัดเร่งให้ผู้ดมยาทำให้ผู้ป่วยนิ่งโดยไวเพราะทำผ่าตัดไม่สะดวก
ทำให้แพทย์ที่ดมยา(ปีหนึ่ง...มือใหม่)รีบร้อน
ตัดสินใจเติมยาหย่อนกล้ามเนื้อที่มีในมือ คือ S.choline
เข้าไป...ซึ่งอย่างที่อาจารย์บอกค่ะว่า
ไม่มีใครเขาทำกัน...
ถามว่าแล้วอันตรายไหม.....
คำตอบ........
ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด
depolarizing
(Succinylcholine)....ออกฤทธิ์คล้าย acetylcholine โดยเป็น
agonist จับกับ nicotinic
cholinergic receptor ทำให้
Na+ และ K+ channel
เปิด และเกิด
depolarizing เนื่องจาก succinylcholine
สลายตัวช้ากว่า acetylcholine ทำให้
depolarizing คงอยู่นานและreceptor
ไม่สามารถตอบสนองต่อ acetylcholine
จึงเกิดการคลายตัวของกล้ามเนื้อ
ส่วนยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด
non-depolarizing.....ออกฤทธิ์โดยแย่งจับ
nicotinic
cholinergic receptor
ทำให้กล้ามเนื้อไม่ตอบสนองเมื่อมีกระแสประสาทสั่งมา
และเป็นอัมพาตตลอดเวลาที่ยายังจับอยู่กับ
receptor
แต่ด้วยการออกฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อทั้งสองประเภทนั้นจะต่างกัน...จึงไม่มีใครวกกลับมาให้
S.choline แทรกขณะใช้ ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด non-depolarizing อีก..... เพราะทำให้ยากในการวิเคราะห์ฤทธิ์ของยาว่าการหย่อนของกล้ามเนื้อนั้นจากฤทธ์ของยาตัวใด
และถ้าเสร็จผ่าตัดผู้ป่วยยังไม่หายใจก็ทำให้ยากหากคิดจะแก้ฤทธิ์ยาเพราะเทคนิคต่างกัน...เรียกได้ว่า...มันทำให้เราวุ่น...
มันงง....
การเติมยาให้คราวนี้ไม่มีอันตรายแก่ผู้ป่วยเพราะหลังจากเติมแล้ว
การผ่าตัดยังคงดำเนินไปอีกนาน
ทำให้ยาตัวที่เติมนั้นหมดฤทธิ์ไปเองก่อนเสร็จผ่าตัด
....แต่อาจารย์อีกท่านก็ได้กลับมาให้ข้อคิดว่า....
หากเกิดผู้ป่วยกลับมาหายใจตอนใกล้เสร็จผ่าตัดล่ะ...สัก 5
นาทีก่อนเสร็จผ่าตัดจะให้ได้ไหม?
คำตอบคือ...ไม่ควรเลยเด็ดขาด
เราอาจจะให้ยาดมสลบเพิ่มหรือใช้ยาสลบชนิดฉีดเข้าเส้นเลือดเติมได้
การตัดสินใจให้ไปนั้นเพราะตื่นตระหนก
รีบร้อนตัดสินใจ..ด้วยขาดประสบการณ์
จึงร่วมกันวิเคราะห์และมีคำแนะนำดังนี้
1.
ควรใช้
manual
ventilation
บ้างเพื่อให้ได้ความรู้สึกของการกลับมาหายใจของผู้ป่วยจากความรู้สึกตึงที่มือของ
reservior bag
2.
สังเกตคลื่นของ
et.Co2
ก็สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยเริ่มจะกลับมาหายใจ
ควรเติมยา
3.
ทราบขนาดของยาและระยะเวลาการออกฤทธิ์
จึงควรใส่ใจเติมยาให้เหมาะกับสถานการณ์ของการผ่าตัด
4.
วางแผนการทำงานในการเตรียมพร้อมของยาให้พร้อมใช้ทันที
5.
สอบถามผู้รู้หรือมีการกำกับดูแลใกล้ชิด
6.
ร่วมกันปรึกษาและแก้ไขปัญหา
......บันทึกนี้มีเผื่อเพื่อนวิสัญญีด้วยกันอาจจะนำไปเป็นข้อคิดและปฏิบัติ
ที่ไม่ต้องลงทุนเรียนด้วยตัวเอง...นำมาเผื่อแผ่เพื่อนๆค่ะ .......
ขอชื่นชมแพทย์ที่นำเอาประสบการณ์นี้มาร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้
ทำให้ได้ทบทวนและได้รับการร่วมแลกประสบการณ์จากอาจารย์หลายๆท่านค่ะ...ขอบคุณค่ะ
น้องสาวเราก็เป็นแบบนี้แหละ..น้ำใจงามจริงๆ ระวังเผลออีกนะจ๊ะ
ขอบคุณมากค่ะพี่ที่ช่วยเป็นธุระให้ ^ /\ ^
