ให้ succinylcholine แทรกระหว่างการใช้ non-depolarizing muscle relaxant ขณะผ่าตัด.....ซึ่งอาจารย์บอกว่า ไม่มีใครเขาทำกัน...เราเลยเอามาพูดคุยกันค่ะ….

 

 เมื่อวานนี้มีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเรื่องของความเสี่ยงที่เกิดกับผู้ป่วย  อันอาจทำให้เกิดอันตราย...หนึ่งในเรื่องนั้นคือ  เทคนิคการให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ(Muscle  relaxant) 

การให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อเพื่อทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว เป็นอัมพาตทำให้ง่ายต่อการควบคุมหายใจและการผ่าตัด เป็นเทคนิคที่เราใช้กันอยู่ประจำ  เรามักให้ S.cholineยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด depolarizing  ที่ออกฤทธิ์เร็วหมดฤทธิ์เร็วใส่ท่อช่วยหายใจ  จากนั้นเรามักเลือกที่จะให้ ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด non- depolarizing ต่อเพราะหากผ่าตัดนานก็สามารถเติมได้อีกเรื่อยๆและแก้ฤทธิ์ของยาได้  

และคราวนี้ มีการให้ succinylcholine  แทรกระหว่างการใช้  non-depolarizing  muscle relaxant ขณะผ่าตัด.....ซึ่งอาจารย์บอกว่า   ไม่มีใครเขาทำกัน...เราเลยเอามาพูดคุยกันค่ะ…. 

เป็นผู้ป่วยเพศหญิง  อายุ 45 ปี  เป็นหญิงอ้วน..BW 70 kg BMI 31

วินิจฉัยโรคเป็นก้อนเนื้องอกมี่เต้านมข้างซ้าย (Lt. Breast  mass) มาทำผ่าตัดเพื่อตัดออกในวงกว้าง (wide  excision) 

ประเมินความเสี่ยงทางวิสัญญีเป็น  ASA class 2 (Obesity)  airway ปกติ 

เทคนิคการดมยาสลบเลือกเป็น General  anesthesia  with  balanced  technique  with endotracheal tube ค่ะ 

นำสลบและใส่ท่อช่วยหายใจ (Induction and Intubation)  ได้ปกติ  แล้วให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อขณะ maintenanceเป็น non-depolarizing ที่ออกฤทธิ์สั้น  การผ่าตัดยังไม่เสร็จแต่ยาหย่อนกล้ามเนื้อหมดฤทธิ์ซะก่อน    ผู้เฝ้ามิได้พิจารณาเติมให้ก่อนหมดฤทธิ์  ผู้ป่วยคล้ายขยับจนแพทย์ผ่าตัดเร่งให้ผู้ดมยาทำให้ผู้ป่วยนิ่งโดยไวเพราะทำผ่าตัดไม่สะดวก  ทำให้แพทย์ที่ดมยา(ปีหนึ่ง...มือใหม่)รีบร้อน ตัดสินใจเติมยาหย่อนกล้ามเนื้อที่มีในมือ คือ S.choline เข้าไป...ซึ่งอย่างที่อาจารย์บอกค่ะว่า ไม่มีใครเขาทำกัน... 

ถามว่าแล้วอันตรายไหม..... 

คำตอบ........ 

ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด depolarizing (Succinylcholine)....ออกฤทธิ์คล้าย acetylcholine  โดยเป็น agonist จับกับ nicotinic  cholinergic  receptor ทำให้ Na+  และ K+ channel เปิด  และเกิด depolarizing  เนื่องจาก succinylcholine สลายตัวช้ากว่า acetylcholine ทำให้ depolarizing คงอยู่นานและreceptor ไม่สามารถตอบสนองต่อ acetylcholine จึงเกิดการคลายตัวของกล้ามเนื้อ 

ส่วนยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด non-depolarizing.....ออกฤทธิ์โดยแย่งจับ nicotinic  cholinergic  receptor ทำให้กล้ามเนื้อไม่ตอบสนองเมื่อมีกระแสประสาทสั่งมา  และเป็นอัมพาตตลอดเวลาที่ยายังจับอยู่กับ receptor 

แต่ด้วยการออกฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อทั้งสองประเภทนั้นจะต่างกัน...จึงไม่มีใครวกกลับมาให้ S.choline  แทรกขณะใช้ ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด non-depolarizing อีก..... เพราะทำให้ยากในการวิเคราะห์ฤทธิ์ของยาว่าการหย่อนของกล้ามเนื้อนั้นจากฤทธ์ของยาตัวใด     และถ้าเสร็จผ่าตัดผู้ป่วยยังไม่หายใจก็ทำให้ยากหากคิดจะแก้ฤทธิ์ยาเพราะเทคนิคต่างกัน...เรียกได้ว่า...มันทำให้เราวุ่น...  มันงง....  

การเติมยาให้คราวนี้ไม่มีอันตรายแก่ผู้ป่วยเพราะหลังจากเติมแล้ว  การผ่าตัดยังคงดำเนินไปอีกนาน  ทำให้ยาตัวที่เติมนั้นหมดฤทธิ์ไปเองก่อนเสร็จผ่าตัด 

 

....แต่อาจารย์อีกท่านก็ได้กลับมาให้ข้อคิดว่า....  หากเกิดผู้ป่วยกลับมาหายใจตอนใกล้เสร็จผ่าตัดล่ะ...สัก 5 นาทีก่อนเสร็จผ่าตัดจะให้ได้ไหม?

 คำตอบคือ...ไม่ควรเลยเด็ดขาด   เราอาจจะให้ยาดมสลบเพิ่มหรือใช้ยาสลบชนิดฉีดเข้าเส้นเลือดเติมได้  

การตัดสินใจให้ไปนั้นเพราะตื่นตระหนก  รีบร้อนตัดสินใจ..ด้วยขาดประสบการณ์  จึงร่วมกันวิเคราะห์และมีคำแนะนำดังนี้ 

1.     ควรใช้ manual ventilation บ้างเพื่อให้ได้ความรู้สึกของการกลับมาหายใจของผู้ป่วยจากความรู้สึกตึงที่มือของ reservior bag

2.     สังเกตคลื่นของ et.Co2 ก็สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยเริ่มจะกลับมาหายใจ  ควรเติมยา

3.     ทราบขนาดของยาและระยะเวลาการออกฤทธิ์  จึงควรใส่ใจเติมยาให้เหมาะกับสถานการณ์ของการผ่าตัด

4.     วางแผนการทำงานในการเตรียมพร้อมของยาให้พร้อมใช้ทันที

5.     สอบถามผู้รู้หรือมีการกำกับดูแลใกล้ชิด

6.     ร่วมกันปรึกษาและแก้ไขปัญหา

......บันทึกนี้มีเผื่อเพื่อนวิสัญญีด้วยกันอาจจะนำไปเป็นข้อคิดและปฏิบัติ  ที่ไม่ต้องลงทุนเรียนด้วยตัวเอง...นำมาเผื่อแผ่เพื่อนๆค่ะ ....... 

ขอชื่นชมแพทย์ที่นำเอาประสบการณ์นี้มาร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้  ทำให้ได้ทบทวนและได้รับการร่วมแลกประสบการณ์จากอาจารย์หลายๆท่านค่ะ...ขอบคุณค่ะ