บทเรียนจากวังรี2

การจัดการ กระบวนทัศน์ในการขับเคลื่อนการพัฒนา PCU การจัดการความรู้

กลับจากวังรีด้วยความประสบการณ์ใหม่ๆมากมาย ในแง่การจัดทำหลักสูตรฝึกอบรมผู้ใหญ่ ผู้มีประสบการณ์ ทั้งๆที่เราก็พยายามวิเคราะห์ Performance Gap ของผู้จัดการเครือข่าย PCU แล้ว แต่ปรากฏว่ายังมีจุดที่ต้องแก้ไขอีกมาก ขอบคุณที่พวกเราได้ให้บทเรียน ต้องกลับมาทบทวนเรื่อง Double Loop Learning และคงต้องมีการปรับแก้การฝึกอบรมหน่วยที่ 2 และหน่วยที่ 1 บ้าง สงสัยว่าไอ้ Double Loop Learning มันเป็นยังไง ผู้บริหารทั้งหลายก็ได้โปรดค้นคว้าดูนะ เราไม่ใช่ม้าลำปาง ที่เขาจับครอบกระจังตรงหน้าให้เดินไปตรงๆ ไม่ต้องหลบต้องหลีกอะไร สมัยก่อนผู้ใหย๋เล่าให้ฟังว่า ถ้านั่งม้าลำปางโดยไม่มีเจ้าของขี่ไป มันก็จะพาไปเอง ไปไหน อยากรู้ คอยติดตาม (ม่ายบอก)

เมื่อก่อนเวลาเราจัดฝึกอบรมหรือสอนใคร เรามุ่งไปที่วัตถุประสงค์ หากไม่บรรลุ เราก็ทำอีก อาจเปลี่ยนวิธีการ แต่การฝึกอบรมผู้ใหญ่เราต้องดูทั้งวัตถุประสงค์และวิธีการ รู้ทั้งรู้ว่าไม่บรรลุวัตถุประสงค์เรายังทู้ซี้ทำไป มันก็สูญเปล่า เราต้องมาทบทวนทั้งกระบวนการ หรืออาจต้องปรับวัตถุประสงค์ใหม่ เพราะทางที่บรรลุสู่เป้าประสงค์ (Goal) นั้นมันมีหลายทาง การจัดฝึกอบรมจึงไม่ควร ติดยึด แก้ไม่ได้ การทำงานก็เหมือนกัน เราเป็นผู้บริหารงานบริการ เราก็ต้องเข้าใจผู้รับบริการให้มาก ไม่ใช่ยึดมั่นถือมั่นว่าฉันรู้ดีที่สุด ฉันมีเทคโนโลยี ทำอย่างที่ฉันบอกแล้วเธอจะมีสุขภาพดี สมัยนี้มันไม่เป็นอย่างนั้นแล้วนะ

สมัยก่อน เราเจอปัญหาในลักษณะไฟลามทุ่ง ต้องรีบสกัด ไม่งั้นโรคติดเชื้อก็จะแพร่หลายไปทั่ว และทีสำคัญคือเรามีเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ให้ผลชงัด ยัดยาเข้าไป ทำตามหมอสั่ง หาย  เขาเรียกว่า เรามีกระสุนวิเศษ สมัยนั้นสุขภาพก็ถูกเปรียบเปรยว่า สุขภาพ=หมอ+ยา เราก็ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขับเคลือ่นการพัฒนา มาถึงสมัยนี้ ปัญหามีทั้งแบบไฟลามทุ่งและไฟสุมขอน สังคมก็ซับซ้อนมากขึ้น ชุมชนติดต่อถึงกันและถูกผลกระทบทั้งจากปัจจัยภายในและภายนอก จำ Ecological Model of Health Outcome ได้ไหม ไข้หวัดนกระบาด EU งดนำเข้าไก่ จากบ้านเรา โรงเชือดไก่ปิด เด็กต้องออกจากโรงเรียนกลับไปอยู่บ้านนอก ปัญหามันซับซ้อนตามความซับซ้อนของสังคมโลกาภิวัตน์ แนวทางการแก้ปัญหาสุขภาพของเราก็ต้องปรับรูปแบบใหม่ กระบวนการปรับเปลี่ยนรูปแบบ (Transformation Process) นั้นไม่ได้เกิดขึ้นในชั่ววัน และไม่ใช่การปรับเปลี่ยนแบบเอาเหล้าเก่าในรูปขวดใหม่ ต้องมีการปรับเปลี่ยนในระดับโครงสร้าง

การใช้กลไกทางการเงินการคลัง การแยก Provider ออกจาก Purchaser เพื่อการเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพของบริการ นำไปสู่การจัดรูปแบบใหม่ในการบริหารจัดการบริการในระดับต่างๆ

กระบวนการปรับเปลี่ยนไม่ได้เกิดจากจุดศูนย์ แต่ปรับจากระบบที่มีพลวัตรของการพัฒนามานานพอควร จากการมุ่งความเป็นเลิศ ประกอบกับค่านิยม และกลไกในการจูงใจให้บุคลากรทางการแพทย์ทำงานในชนบท เพื่อขยายความครอบคลุมของบริการทางการแพทย์ ฯลฯ ทำให้เรามีแพทย์เฉพาะทางมากในที่ที่ต้องการเวชปฏิบัติทั่วไป ในขณะเดียวกันหากเราย้อนกลับไปดู ในช่วง พ.ศ 2520 เป็นต้นมา เรามุ่งขยายงานสุขภาพภาคประชาชน โดยการพัฒนาตามกลยุทธการสาธารณสุขมูลฐาน หากดูตามปริมาณ เรามีอาสาสมัครสาธารณสุขครอบคลุมในทุกพื้นที่ เรามีการสร้างโรงพยาบาลให้ครบทุกอำเภอ เริ่มจากโครงการโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช จนเดี๋ยวนี้ เราก็มีครบ ต่อมาเราเข้าสู่ทศววรษแห่งการพัฒนาสถานีอนามัย เรามี Physical Infrastructure ที่ค่อนข้างครอบคลุม ทำหน้าที่ในการให้บริการอนามัยขั้นพื้นฐาน (Basic Health Services) โครงสร้างและการจัดการบริการอย่างนั้น ดูจะสามารถสนองตอบต่อการแก้ปัญหาความจำเป็นด้านสุขภาพในยุคนั้นได้ดีทีเดียว ไอ้ไม่พอที่จะตายก็รอด เราลดอัตราการตายก่อนวัยอันควรได้ชัดเจน บุคลการทางการแพทย์และสาธารณสุขนับว่าเก่งมาก ทำงานกันไปในกลุ่มแพทย์และสาธารณสุข ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์และสาธารณสุขขับเคลื่อนในการแก้ปัญหา ช่วยให้คนอยู่รอดจนแก่ เดินไม่ไหวต้องเลื้อยไปก็มาก

สาถึงตอนนี้ เราก็ต้องถามว่า ปริมาณชีวิตที่เพิ่มขึ้นนั้น เราได้คิดเพิ่มคุณภาพชีวิตด้วยหรือเปล่า? เราเข้าสู่ยุคที่ผู้ป่วยต้องการรับการดูแลในระยะยาว (Long Term Care) มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นโรคติดเชื้อหรือโรคไม่ติดต่อที่สำคัญ สมัยนี้วัณโรคก็ดื้อยา เอดส์เป็นโรคติดเชื้อแต่รักษายังไม่หาย ไข้เลือดออก โรคท้องร่วง ก็ระบาดกันทั้งปี มาลาเรียก็ทำท่าจะกลับมาเป็นปัญหาใหม่ ซ้ำร้าย คนแก่ต้องนอนติดเตียงก็เพิ่มขึ้น เด็กหนุ่มสาวที่ต้องพิการจากอุบัติเหตุก็เพิ่มขึ้น แถมยังไม่รู้ว่าจะมีโรคใหม่ๆอะไรจะเกิดขึ้นมาอีก อย่าลืมนะว่า ปัญหาที่เราห่วงๆกันเรื่องโลกร้อน มันไม่ได้กระทบเฉพาะกับคนนะ Biology of Disease ก็เปลี่ยนไปด้วย

โจทย์ที่เราต้องแสวงหาคำตอบสำหรับ CUP Manager ก็คือการแสวงหารูปแบบการบริหารจัดการที่ยึดกระบวนการแก้ปัญหาของประชาชนเป็นหลัก จะเป็นรูปแบบใด มีกลไกอะไรบ้างที่จะทำให้เกิดลักษณะที่เป็น Comprehensiveness มีความต่อเนื่อง (Continuity) เป็นที่พึ่งและสามารถรับผิดชอบต่อการแก้ปัญหาของผู้ที่มีปัญหาความจำเป็นได้ ((Accountability) มีการจัดบริการที่มีคุณภาพ (Quality) ฯลฯ

ถึงตอนนี้ ผู้บริหารก็ต้องมีกรอบของลักษณะบริการที่ดี ไว้ในใจ ตั้งแต่ Availability, Accessibility ที่มองในแง่ Geographical, Cutural (Acceptability), Affordability, Quality, Continuity จะเอาแนวคิดทฤษฎีของใครก็ไม่หนีกันหรอก Common sense นะ จินตนาการดูในฐานะที่เราเป็นชาวบ้านธรรมดา เราอยากได้บริการที่มีคุณลักษณะใด จำได้ไหม ที่เราระดมความคิดกันว่า ทำอย่างไรไม่ให้คนมาใช้บริการ คำตอบที่ได้มี 2 กระแสหลัก กระแสแรก ต้องทำให้เขาประนามบริการของเราว่า "ห่วยแตก" กระแสที่สอง ต้องทำให้ชาวบ้านแข็งแรง ไม่ต้องพึ่งพิงบริการ จากคำตอบนี้ เราก็เห็นว่า การจะพัฒนาระบบบริการของเราต้องทำคู่กัน คือพัฒนาในระบบบริการของเราเอง โดยการลดสภาพการณ์ที่ไม่พึงปรารถนา เช่น หน้างอ รอนาน บริการไม่สะดวก แก้ปัญหาเขาไม่ได้ ฯลฯ ซึ่งการแก้ปัญหาเหล่านี้ เป็นการ React ต่อสภาพการณ์ที่ไม่พึงปรารถนา โดยความพยายามในการลด ละ เลิก (Fix-it problem solving)  สิ่งที่เป็นลบ หรืออาจเรียกว่า Reactive Problem solving ในขณะเดียวกันเราก็คิดเชิงบวก เชิงรุก (Proactive Problem Solving) คือต้องสร้าง (Do-it Problem Solving) สร้างให้ประชาชนแข็งแรง ก็ไม่ต้องใช้บริการเมื่อไม่จำเป็น ไอ้ประเด็นนี้แหละที่เราต้องคิดกันต่อ ว่าจะทำอย่างไร? จะเริ่มต้นอย่างไรที่ PCU?

 เลอะเทอะอีกแล้ว ตั้งใจจะเขียนอย่าง เขียนออกมาอีกอย่าง เรื่องนี้สอนให้รู้ว่า จะนำเสนออะไรต้องมีการทำแผนที่ความคิดไว้ก่อน ลองเอา Mind map มา Map ประเด็นสำคัญในข้อคิดเห็นเหล่านี้ดูทีนะ

เอ๊ากลับมาดูประเด็นว่าเราจะต้องทำอย่างไร? ย้อนกลับไปที่เรายกเรื่องการแก้ปัญหาข้างต้น เราต้องลดปัจจัยลบ และต้องเพิ่มปัจจัยบวก

คำถามก็คือ จะให้อาตมาทำยังไงโว๊ย จะให้เป็นทศกัณฐ์หรือไง? คนก็มีแค่นี้ งานก็ท่วมหัว จะเอาโน่น เอานี่ เงินจัดสรรมาก็เหมือนดูดไอติม กว่าจะมาถึงฉันก็เกือบเหลือแต่ไม้? จริงหรือป่าว หรือยังไม่ทันคิดก็บ่นแล้ว?

อย่านะอย่ามาว่าฉานนะ ฉานรู้นะว่าคิดอะไรอยู่ กำลังคิดใช่ไหมละว่า อาจารย์ก็พูดได้ซิ พูดตามทฤษฎี ลองมาทำดูซิ ฯลฯ

เอาละไม่ต้องเถียงกัน ไม่ต้องท้อ เราต้องคิดว่าเราทำได้ก่อน จำครู แอ๋ว พูดได้ไหมละ ต้องเริ่มจากเราต้องคิดว่าเราทำได้ เราจะได้คิดต่อว่าจะทำอย่างไร แต่ถ่าคิดว่าเราทำไม่ได้ มันก็ง่ายไป เพราะไม่ต้องคิดต่อ ปัญญาก็หด อย่าเพิ่งท้อนะ อย่าลืมว่า "หากไม่มีก้าวแรก ก็จะไม่มีก้าวที่สอง"

เชื่อฉาน อย่าหลงไปเชื่อใคร ฉานเชื่อว่าพวกเราทำได้ เรามาช่วยกันคิดต่อนะ

ลองคิดดูไปก่อนก็ได้ว่า ที่ PCU เรามีผู้ป่วยเข้ามา เราจะทำอย่างไร เรียนรู้และจัดการความรู้ให้เป็น จะสามารถ Identify case for action ในระดับครอบครัวและชุมชน และสามารถวางแผนต่อไปได้ ไปดูงานก็เห็นว่า แผนทีเดินดินก็มี ผังเครือญาติก็มี Family Folder ก็มี แถมยังเอาข้อมูลมา Plot map ดูการกระจาย ทำได้น่ารัก ถามว่าเคยที่ทำๆนะเอาไว้โชว์คนดูงาน หรือเอามาแปลความหมายเพื่อจะดูให้เห็นแบบแผนของปัญหาเชื่อมโยงถึงครอบครัวและชุมชน สามารถประเมินปัจจัยเสี่ยงทั้งในแง่พฤติกรรมและสิ่งแวดล้อม ตรงนี้เราต้องเอาความรู้ด้านระบาดวิทยาคลินิกมาใช้ประกอบเพื่อการจัดการความรู้ด้วย จากนั้นจะนำไปสู่การ ระบุปัญหา และ Identify case for Action เราสามารถใช้ข้อมูลที่ได้มาปะติดปะต่อ เป็น Community Syndrome ได้ฯลฯ เอาไว้เจอกัน เรามาแลกเปลี่ยนกันต่อนะ

คิดถึง

ชนินทร์

 

[นายณรงค์ รงค์ สะมะโน]

-อยากจะฝึกคิดสังเคราะห์ให้ได้ตามแบบอาจารย์ซึ่งอาจารย์ก็ได้พยายามให้ผู้เข้ารับการอบรมผู้บริหาร Cupทำไม่ทราบว่าอาจารย์มีเทคนิคหรือวิธีการที่แนะนำให้ผมบ้างได้ไหมครับ

[Chanin Chareonkul]

เรียน คุณณรงค์

การคิดเชิงสังเคราะห์นั้นเป็นกระบวนการที่จะทำให้เกิดการคิดเชิงระบบ ซึ่งจะทำให้เรามองเห็นภาคใหญ่ของสถานการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากปฏิสัมพันธ์ขององค์ประกอบต่างๆในสถานการณ์นั้นๆ ซึ่งทุกสิ่งล้วนมีความสัมพันธ์กัน เพราะฉะนั้นการจะสังเคราะห์ได้นั้น เราเริ่มจากการวิเคราะห์ก่อนว่า ปัญหาหรือประเด็นที่เราจะต้องคิดนั้นจะประกอบด้วยองค์ประกอบใดบ้าง พวกเราจะวิเคราะห์เก่งอยู่แล้ว แต่พอวิเคราะห์เหสร็จ เราก้อกระโดดลงไปแก้ไขเลย โดยลืมดูปฏิสัมพธ์ขององค์ประกอบต่างๆที่เราวิเคราะห์ได้

สมมติว่า เราจะประเมินถสานการณ์ชุมชน ที่เราทำๆกันมา เราก้อใช้ตัวชี้วัดต่างๆ เช่น  Negative health indicators, e.g D's ที่ไม่ดีของเราเช่นอัตราตาย ป่วย พิการ ฯลฯ เ

เราได้สถิติเหล่านี้มา ส่วนใหญ่ก้อจะเอามาเข้าแถว เรียงลำดับอะไรมากอะไรน้อย ซึ่งจะบอกขนาดของปัญหา (Magnitude or size of problem) แต่เรายังไม่ตัดสินใจ เราก้อพยายามต่อไป ใช้เกณฑ์อื่นๆประกอบ เช่น Severity or seriousness of problem. feasibility, community concern หรือเกณฑ์อื่นๆ เพื่อหลีกเลี่ยง Subjective judgement ในกระบวนการตัดสินใจ พอเราได้ปัญหาที่เป็นลำดับความสำคัญต้นๆ เราก้อพยายามวิเคราะห์ปัญหา ตรงนี้จะมีจุดอ่อนอยู่คือ

 ตอนวิเคราห์ปัญหา เราวิเคราะห์สภาพที่ไม่พึงปรารถนาในปัจจุบันโดยใช้ตัวชี้วัดต่างๆและใช้เกณฑ์มาตราฐาน ที่เป็น Standard หรือ Norm เป็นตัวเปรียบเทียบ แต่เราลืมใช้กรอบสถานการณ์ที่พึงปรารถนาในอนาคตมาเป็นกรอบอ้างอิง การเปรียบเทียบแบบนี้เพราะ Indicator ที่เราใช้ส่วนใหญ่เป็น Lack Indicator ดังนั้น เวลาเราสรุปปัญา เราก้อจะดูตัวชี้วัดที่ไม่เข้าเกณฑ์ หรือนัยหนึ่งที่ยังคงเป็นช่องว่าง (Gap)  อยู่ พอเราดูอย่างนี้ เราก้อไม่ได้มองในเชิงระบบเท่าที่ควร เพราะ เราไม่ได้ดูถึงความสัมพันธ์ขององค์ประกอบต่างๆในลักษณะที่มีปฏิสัมพันธ์ การแก้ปัญหาจึงเป็นลักษณะการแก้ปัญหาเชิงรับ (Reactive problem solving) อะไรรั่วก้อเติมให้เต็ม จบ การแก้ปัญหาแบบนี้ใช้ได้ดีในกรณีการแก้ปัญหาเฉพาะ เร่งด่วนที่ผมเปรียบว่าไฟลามทุ่ง ต้องรีบดับก่อน การมองแบบนี้ อยู่บนฐานคิดว่า ผลรวมของส่วนต่างๆ จะเท่ากับภาพเต็ม (Summation of parts equal to the whole)

ซึ่งต่างจากการคิดในเชิงระบบ ที่มีฐานคิดว่า Summation of parts is not equal the whole เพราะภาพเต็มนั้นไม่ใช่แค่รวมส่วนต่างๆ แต่ในส่วนต่างๆนั้นต่างมีปฏิสัมพันธ์กัน ทำให้การรวมส่วนไม่ใช่ภาพเต็ม

 

การสังเคราะห์องค์ประกอบต่างที่ได้จาการวิเคราะห์โดยให้เห็นปฎิสัมพันธ์ของส่วนต่างๆให้ชัดเจนนั้น จะทำให้เราเห็ภาพใหญ่ (Big picture)  ซึ่งจะชัดเจนแค่ไหน ขึ้นอยู่กับเรามีภาพที่พึงปรารถนาอยู่ในใจชัดเจนแค่ไหน ภาพทีพึงปรารถนามาจากไหน ก้อมาจากแนวคิด ทฤษฏี ประสบการณ์ ที่เราสามารถใช้การจัดการความรู้ (KM) ให้พัฒนาเป็นภูมิปัญญา (Wisdom) ขึ้นมา และถ้าเรามีภาพที่พึงปรารถนาชัดเจน เราก้อจะรู้ว่าในการวิเคราะห์ประเมินสถานการณ์ต่างๆนั้น เราจะใช้ตัวชี้วัดเพื่อประเมินสิ่งที่ต้องลด กับตัวชี้วัดในสิ่งที่ต้องเพิ่ม ยกตัวอย่าง เราประเมินด้วยอัตราตาย ป่วย ฯลฯ เราต้องการลด แต่ถ้าเราใช้กรอบ Determinants of health เราจะเห็นว่าในการที่ให้คนเราอยู่ดีมีสุข หรือ Healthy นั้น เราจะต้องสร้างอะไรให้เกิดขึ้นเพื่อเป็นปัจจัยปกป้องเขา (Protective Factors) เช่นครอบครัวปลอดภัยและอบอุ่น ฯลฯ ดังนั้น เวลาเราวิเคราะห์สถานการณ์ เราจะได้มองอย่างพิเคราะห์ มี Critical Thinking มองต่างมุม มองหลายด้าน แล้วหา Evidence มายืนยันและแสวงหาข้อสรุป ซึ่งในกระบวนการคิดตรงนี้ เราก้อต้องดูปฏิสัมพันธ์ขององค์ประกอบต่างๆที่เราวิเคราะห์ออกมาได้ ในเชิงระบบ เห็นชัดเจนว่าอะไรเราต้องลด (เช่น Risk ต่างๆ) อะไรเราต้องเพิ่ม (เช่น Protective factor ต่างๆ) เราก้อจะแก้ปัญหาได้อย่างเบ็ดเสร็จครบวงจร นำไปสู่ความรู้ความเข้าใจในการที่จะออกแบบองค์กร การจัดทีมงาน การสร้างเครือข่าย ฯลฯ ต่อไป

 

พอแค่นี้ก่อนนะ ต้องไปสอนหนังสือแล้ว ลองนึกถึง Community Syndrome ที่เราพยายามวาดออกมาจากการวิเคราะห์สถานการณ์ ทำให้เราเห็นความสัมพันธ์ของปัจจัยต่างๆททั้งที่เป็นปัจจัยด้านสุขภาพ การเกิดโรค ปัจจัยเศรษฐกิจ สังคมต่างๆ จำได้ไหม ผมเอา Ecological Model opf Health Outcome ไปเสนอ ลองนึกต่อนะ สถานการณ์สุขภาพในชุมชนเราไม่เหมือสมัยที่เราอยู่ห่างกันแยกกันโดด (Isolation) ยุคโลกาภิวัตน์ทุกระดับส่งผลถึงกัน เราจึงต้องตระหนักรู้และเข้าใจ ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงของพระเจ้าอยู่หัวไงละ

 

เขียนมาอีกนะ

รัก

ชนินทร์

[กิตติพงศ์ พลเสน]

มีสมาชิกฝากถามเรื่อง "การบริหารความหลากหลาย" โดยใช้ "ดนตรี" มาครับ ว่างๆ รบกวนอาจารย์ช่วยตอบด้วยนะครับ 

3. kitti36
เมื่อ ส. 20 ต.ค. 2550 @ 22:05 [429955] [ลบ]

การบริหารความหลากหลายโดยวงTHE OLD BOYS ดูในสภาพการทำงานเหมื่อนกับการเล่นเพลงของวง เพราะ วัยวุฒิ คุณวุฒิ ประสบการณ์ แนวคิดของแต่ละคน พื้นฐานของแต่ละคนไม่เหมือนกัน แต่ที่สามารถเดินไปในแนวทางที่มีความเหมือนกันคือ การให้จังหวะ การทำงานที่มีหลากหลายของคน..ที่จะให้มาทำงานร่วมกันได้...คือการมีเวทีละลายแนวคิด และมาสรุปรวบยอด นั้นคือจังหวะที่จะนำมาสร้างแนวรวมในการทำงานร่วมกันของความหลากหลายของคน ความสำเร็จของการหาจังหวะของคนจึงต้องเป็นการเปิดกว้างความติดยอมรับซึ่งกันและกันคิดอยู่เสมอว่าเราคนเดียวไม่สามารถทำงานให้สำเร็จได้คนเดียว....เหมือนกับวง the old boys ที่บรรเลงเพลงได้น่าฟัง.....เป็นการถ่ายทอดแนวคิดที่นอกกรอบ....ขอบคุณครูทุกท่าน....คิดได้แต่เหนื่อยมากใจการจูนความคิดของคน..(โดยเฉพาะคนที่มีคุณวุฒิสูงๆ)ใครมีเทคนิคดีๆช่วยบอกด้วย...?

ด้วยความเคารพรัก