สวัสดีค่ะ คุณพี่ Sasinanda

• แต่เดิมนั้นมองความเสี่ยงในงานบริการเป็นเรื่องที่อาจเกิดขึ้นได้.....แต่มาระยะหลังๆนี้เราเริ่มตามเก็บข้อมูลอุบัติการณ์เก่าๆ  ศึกษาจากข้อมูลเดิมแล้วนำมาวิเคราะห์ว่ามีจุดอ่อนที่ตรงไหนค่ะ....สามารถอุดช่องโหว่นั้นได้มั้ย....
• ....อุบัติการณ์ของความเสี่ยงนั้น  หากวิเคราะห์ก็มักเกิดเพราะหลุดรอดช่องโหว่ไปเรื่อยๆค่ะ  ซึ่งโดยระบบของเรามักมีการตรวจสอบซ้ำๆอยู่เสมอ    ดิฉันเคยมีประสบการณ์และพูดเรื่องนี้  ในบันทึก
  เมื่อติดป้ายข้อมือผู้ป่วย(รอผ่าตัด)...สลับคน..... ซึ่งเกี่ยวข้องกับ Swiss Cheese  Model ค่ะ
• พรพ.ให้ความสำคัญเรื่องนี้มากๆ  มีความพยายามในการหาแนวคิดเพื่อลดอุบัติการณ์ค่ะ 9th.HA National Forum (3) : Patient Safety Goal : SIMPLE
• ขอบคุณคุณพี่ค่ะ