อย่าให้ผมยกตัวอย่างเลยครับ ขอตัว เขียนไปตามหัวข้อนั่นแหละ ขอแนะนำเพียงว่า ให้พิมพ์แยกเป็น 5 หัวข้อเลย เมื่อขึ้นหัวข้อใหม่ก็ขึ้นหน้าใหม่ หัวข้อละประมาณ 1-2 หน้า ใช้ขนาดฟ้อนต์ 16-18 พ้อยต์ ( ถ้าใช้ขนาด 18 พ้อยต์แล้วไม่เกิน 10 หน้า ก็ใช้ขนาด 18 พ้อยต์เลย กรรมการจะได้อ่านง่าย ถ้าเกิน 10 หน้า ก็ลดขนาดฟ้อนต์ เพื่อไม่ให้เกิน 10 หน้า ถ้าน้อยกว่า 5 หน้าก็เพิ่มขนาดฟ้อนต์ )

1. การทำงานมุ่งผลสัมฤทธิ์ ให้รายงานผลการปฏิบัติหน้าที่ ในหัวข้อดังต่อไปนี้ (10 คะแนน เขียนให้เห็นว่านำมาตรฐานการศึกษามาเป็นเป้าหมายการปฏิบัติงานทุกอย่าง)
- ความสามารถในการวางแผนการปฏิบัติงาน
- ความสามารถในการปฏิบัติงาน
- ความมุ่งมั่นในการปฏิบัติงานในหน้าที่ให้มีคุณภาพ ถูกต้อง ครบถ้วนสมบูรณ์
- ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ การนำนวัตกรรม/ทางเลือกใหม่ๆ มาใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของงาน
- ผลการปฏิบัติงาน
- ความมุ่งมั่นในการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง

2. การพัฒนาตนเอง พัฒนางาน ให้รายงานการพัฒนาตนเองและพัฒนางาน ย้อนหลัง 3 ปี (2551-2553) (5 คะแนน ควรมีกาพัฒนาตนเองมากกว่า 3 ครั้ง/ปี)
- ได้เข้ารับการอบรม/ประชุม/สัมมนา/อบรมคุณธรรมจริยธรรม/การจัดการเรียนการสอน
จำนวน................ครั้ง ดังนี้ ... ...
- การใฝ่รู้ใฝ่เรียน, ความฉลาดทางอารมณ์
- การสร้างแรงจูงใจใฝ่สัมฤทธิ์
- การพัฒนาบุคลิกภาพของตนเอง
- ความสามารถในการใช้ภาษาเพื่อการสื่อสาร
- การติดตามความเคลื่อนไหวทางวิชาการและวิชาชีพ
- การประมวลความรู้และนำความรู้ไปใช้
- การพัฒนาความรู้ใหม่ ๆ ทางการปฏิรูปการศึกษา
- การได้รับรางวัล/การชมเชย/การยอมรับ จากวงวิชาชีพ, ผู้บังคับบัญชา และเพื่อนร่วมงาน

3. การจัดการเรียนรู้และพัฒนาผู้เรียน (10 คะแนน)
- การจัดกิจกรรมการเรียนรู้ (การศึกษาต่อเนื่อง การศึกษาตามอัธยาศัย การศึกษาขั้นพื้นฐาน ระดับ กลุ่มสาระการเรียนรู้ หรือรายวิชาตามที่สอน)
- จำนวนชั่วโมงที่จัดกิจกรรมการเรียนรู้/สัปดาห์
- ปฏิบัติหน้าที่ครูนิเทศ/ครูประจำวิชา/ครูประจำกลุ่มฯ/ครูสอนเสริม/ฯลฯ
- การวิเคราะห์มาตรฐานการเรียนรู้ ผลการเรียนรู้ที่คาดหวัง
- การวิเคราะห์และแก้ปัญหา การพัฒนาผู้เรียน
- การรายงานผลการเรียนรู้
- การปลูกฝังคุณธรรมจริยธรรมให้แก่ผู้เรียน
- การพัฒนาทักษะชีวิต สุขภาพกายและสุขภาพจิตของผู้เรียน
- การพัฒนาผู้เรียนที่มีความต้องการพิเศษ
- การปลูกฝังวินัยและความเป็นประชาธิปไตยให้แก่นักเรียน
- กิจกรรมพัฒนาผู้เรียนที่รับผิดชอบ
- ความสามารถในเนื้อหาสาระที่สอน
- ความสามารถในการจัดกระบวนการเรียนรู้ที่เน้นผู้เรียนเป็นสำคัญ
- ความสามารถในการใช้และพัฒนานวัตกรรม เทคโนโลยีสารสนเทศ
- ความสามารถในการวัด และประเมินผลการเรียนรู้
- หน้าที่ที่ได้รับมอบหมายเป็นพิเศษ(ถ้ามี)
( มีการจัดทำหน่วยเรียนแบบบูรณาการ โดยการบูรณาการทั้งภายในกลุ่มสาระ บูรณาการแบบสหวิทยาการ และบูรณาการแบบองค์รวม จนได้แผนการเรียนรู้แบบบูรณาการ จำนวน...........................................หน่วยเรียน ดังนี้ ...

  การบริหารจัดการกลุ่มผู้เรียน
    การพัฒนาการจัดการกลุ่มผู้เรียน เพื่อให้มีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมการเรียนรู้ให้มีคุณภาพสูงขึ้น และเสริมสร้างให้ผู้เรียนมีความดี เป็นคนเก่ง และมีความสุข ดังนี้
    1. ยึดหลักการมีส่วนร่วมของผู้เรียนทุกคน
    2. ให้ความสำคัญในการจัดการเรียนระบบกลุ่มอย่างหลากหลาย และเป็นธรรมในการเรียน
    3. เสริมสร้างภาวะผู้นำให้แก่ผู้เรียน โดยหมุนเวียนการเป็นหัวหน้ากลุ่มและการนำเสนอผลงานอยู่อย่างสม่ำเสมอ
    4. ให้ผู้เรียนมีส่วนร่วมในการสร้างบรรยากาศที่ดีในชั้นเรียน และแหล่งเรียนรู้ในศูนย์การเรียน ) 

4. การดูแลช่วยเหลือผู้เรียน (5 คะแนน) ให้รายงานผลการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการดูแลช่วยเหลือผู้เรียนดังนี้
- การจัดระบบดูแลช่วยเหลือผู้เรียน
- งานสนับสนุนวิชาการ
- การวิเคราะห์ความแตกต่างของผู้เรียนรายบุคคล
- การวิเคราะห์ปัญหาเพื่อหาทางช่วยเหลือ
- การแนะแนวและให้คำปรึกษาแก่ผู้เรียนทั้งกลุ่มดี กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มมีปัญหา
- การติดตามประเมินผลการแนะแนว และให้คำปรึกษาแก่ผู้เรียน
- การจัดทำระบบเพื่อป้องกันปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับผู้เรียน

5. ผลงานที่เกิดกับผู้เรียน สถานศึกษา และชุมชน (20 คะแนน) ให้รายงานผลการปฏิบัติงานที่เกิดกับผู้เรียนสถานศึกษา และชุมชน ซึ่งเป็นผลการปฏิบัติงานที่ประสบความสำเร็จและภาคภูมิใจ ดังนี้
- ผลที่เกิดต่อผู้เรียน (10 คะแนน เขียนให้เห็นว่าเกิดผลต่อผู้เรียนโดยรวมมาก)
  ก. ผลสัมฤทธิ์และผลงานของนักเรียน
  ข. ผลการพัฒนาทางด้านคุณธรรม จริยธรรม และค่านิยม
  ค. ชิ้นงาน/ผลการดำเนินงานของผู้เรียนที่รับผิดชอบ ที่ปรากฏ
  ง. ผลการพัฒนาการทางด้านอารมณ์ และจิตใจ ของผู้เรียน
- ผลที่เกิดต่อสถานศึกษา (5 คะแนน เขียนให้เห็นว่าสถานศึกษา/หน่วยงานมีชื่อเสียงจากการกระทำของเรา)
- ผลที่เกิดต่อชุมชน (5 คะแนน)
  การเข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน และผลที่เกิด

ขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดดังกล่าวข้างต้นถูกต้องและเป็นความจริง
   (ลงชื่อ)....................................ผู้เข้ารับการคัดเลือก
          (.....................................)
    วันที่.............................................

                  คำรับรองของผู้บริหารสถานศึกษา/ผู้บังคับบัญชา
ขอรับรองว่า.................................................................เป็นผู้มีความรู้ความสามารถและมีผลการปฏิบัติงานตามที่รายงานทั้งหมดดังกล่าวข้างต้น ถูกต้องและเป็นความจริง
                    (ลงชื่อ)....................................ผู้รับรอง
                            (.....................................)
                ตำแหน่ง...................................................
                  วันที่....................................................