Clinical Immersion สัมผัสชีวิตแพทย์

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ที่ผมทำงานอยู่ในปัจจุบันนี้ มีการจัดการเรียนการสอนหลากหลาย และพร้อมที่จะเริ่มอะไรที่แปลกใหม่ ขอเพียงเราคิดว่าจะเป็นวิธีที่ดีกว่าเดิมในการเอื้อให้เกิดการเรียนการสอนที่แท้จริง (authentic learning) หนึ่งใน "รายวิชา" ที่เราบรรจุลงไปในหลักสูตร และที่โดยส่วนตัวแล้ว ผมคิดว่าเป็นความแปลกใหม่ที่สดชื่นมาก (refreshing innovation) สำหรับหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต นั่นคือรายวิชา "สัมผัสชีวิตแพทย์ (Clinical Immersion)"

สัมผัสชีวิตแพทย์ (Clinical Immersion)

นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 2 จะได้ออกไปใช้ชีวิตอยู่ที่โรงพยาบาลอำเภอในเขตภาคใต้่ประมาณ 2 อาทิตย์ ใช้เวลาทั้งหมดอยู่ที่โรงพยาบาลและในพื้นที่ เฝ้าสังเกตและมีส่วนร่วมในการทำงาน การใช้ชีวิต ของพี่หมอ พี่พยาบาล บุคลากรในโรงพยาบาลขนาดเล็ก (กว่า รพ.มหาวิทยาลัยที่กำลังเรียนอยู่) อาทิ พี่ทันตะ พี่เภสัช พี่หน่วยเวชศาสตร์ปฐมภูมิ มีกิจกรรมติดตามเฝ้่าดูแลคนไข้จริงที่แผนกผู้ป่วยนอก ว่าได้ใช้เวลาอย่างไร ไปไหนบ้างตอนที่มาตรวจ ใช้เวลานานแค่ไหน และเกิดทัศนคติอย่างไร ได้ออกไปกับหน่วย PCU (primary care unit) เพื่อให้การดูแลรักษาปฐมภูมิตามหน่วย PCU และพื้นที่ตำบล หมู่บ้าน ติดตามการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังถึงบ้าน เพื่อศึกษาบริบทจริงของผู้ป่วย เรียนรู้ genogram หรือแผนภูมิชีวิต  นิเวศที่แท้จริงของคนไข้ ว่าเกี่ยวเนื่องเชื่อมโยงกับครอบครัว ความเป็นอยู่ เศรษฐานะ และในระบบความเชื่อ ความศรัทธา ที่มีการบูรณาการกับวัฒนธรรมท้องถิ่นอย่างไร

แต่ละโรงพยาบาล จะไปเป็นกลุ่มย่อยๆเล็กๆ ประมาณ 3-4 คนเท่านั้น เพื่อเพิ่มโอกาสในการเรียนรู้ โดยมีแพทย์พี่เลี้ยงประจำโรงพยาบาลเป็นผู้ดูแลและให้การประเมินกิจกรรมต่างๆ รวมทั้งเป็น resource person ที่จะให้ความรู้ ความเห็น ประสบการณ์ และมุมมองของผู้ปฏิบัติจริงในพื้นที่ ทัศนวิสัย และความเชื่อมโยงบทเรียนที่เรียนกับงานจริงที่ทำกับคนไข้่ และชุมชน

ชีวิตของคนไข้่เป็นสิ่งที่หมอพึงศึกษา และทำความเข้าใจ เรื่องแบบนี้ไม่สามารถจะเรียนรู้ได้เต็มที่ถ้าหากอยู่แต่ในโรงเรียนแพทย์ เพราะบริบท รูปแบบการทำงาน ลักษณะของผู้ป่วย กลุ่มโรคที่เป็น จะไม่เหมือนกับที่จะเจอในโรงพยาบาลอำเภอหรือโรงพยาบาลชุมชน ความพร้อมของเครื่องมือเครื่องไม้ ทรัพยากรบุคคล และความใกล้ชิดกับชุมชน สิ่งเหล่านี้ถ้าจะเรียนรู้จะต้องเรียนรู้ในบริบทจริง จึงจะเกิดความเข้าใจอย่างถ่องแท้

เมื่อวานนี้ เป็นวันที่น้องๆ นศพ. (นักศึกษาแพทย์) กลับมาจาก รพ.อำเภอแล้วก็มาสะท้อนให้อาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่มฟัง มีเรื่องเล่าหลากหลาย ความประทับใจทั้งที่แบบดี และแบบไม่ดี (ซึ่งก็เป็นความประทับใจทั้งสิ้น) มาแลกเปลี่่ยนเรียนรู้กัน บางเรื่องก็จุดประกายความคิด บางเรื่องก็เปิดโลกทรรศน์ จึงขอนำมาเผยแพร่ เป็นตัวอย่างว่า เดี๋ยวนี้นักเรียนเขาเรียนอะไรกัน

เรื่องเล่าเรื่องที่ 1

เรื่องนี้เป็นความประทับใจของน้องๆนศพ. ไปเจอพี่เลี้ยงที่น่ารักมาก ชื่อ "หมอ บ." เป็นแพทย์ชาย ไว้ผมยาวปรกต้นคอ บุคลิกตุ้งติ้งออก feminine แต่พูดจาไพเราะอ่อนหวานมาก คนไข้ติดใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กๆ วันไหนหมอ บ. ไม่ออก OPD เพราะต้องดูคนไข้บนตึก คนไข้ที่มาที่ OPD ก็จะถามหา เพราะตั้งใจจะมาเจอหมอ  บ. ก็ถามน้องๆเขาไปว่า  "ทำไม  คนไข้ถึงชอบ และมีคนไม่ชอบไหม?"  น้องก็ตอบว่า คนไข้ชอบหมอพูดจาไพเราะ อ่อนหวาน เป็นกันเอง พูดจาเข้าใจง่าย  ตั้งใจอธิบายอย่างใจเย็น ไม่ดุด่า ไม่หงุดหงิด และเข้าใจคนไข้ว่าบางทีเขาอาจจะฟังไม่เข้าใจ  ก็จะไม่แสดงอาการเบื่่อหน่ายรำคาญ เพราะพี่ บ. ใจเย็นจริงๆ ส่วนบางทีก็มีคนไม่ชอบพี่บ. เหมือนกัน มักจะเป็นเรื่องบุคลิกที่พี่เขาตุ้่งติ้ง แต่ก็แค่นั้น พอได้มารู้จักพูดคุยกับพี่ บ. แล้วก็จะเข้าใจเองว่าจริงๆพี่ บ. เป็นคนดี

นอกจากนี้พี่ บ. ยังขยันทำงานมาก ทำหมดเลย งานคุณภาพ งานรวม งานราษฎร ฯลฯ คนเลยชอบ แต่ตรงนี้ทำให้เกิดการเปรียบเทียบได้เหมือนกัน เพราะพี่หมออีกสองคน บางทีเขาก็อยากทำงาน แต่พี่ บ. จัดการเก็บซะเรียบหมดเลย บางทีแบ่งๆให้ช่วยกันทำก็อาจจะดีเหมือนกันนะ บางทีเราติดดีมากเกิน ก็จะกวาดเก็บมาทำคนเดียวหมด

เรื่องเล่าเรื่องที่ 2

รพ. อำเภอ น้องๆจะได้ไปอยู่ห้องคลอด และเห็นอะไรเยอะมาก แต่ประเด็นที่หลายๆกลุ่มยกมาเหมือนกันคือ ปัญหาแม่วัยรุ่น และแม่ที่ไม่มีสามี มาคลอด รวมทั้งการคุมกำเนิด

น้อง นศพ. ส่วนใหญ่ก็อายุอานามประมาณ 17-18 ปี (ตอนนี้แกอยู่ปี 2) ก็เจอแม่บางคนมาฝากครรภ์ หรือมาคลอดที่ รพ. ดูหน้าก็ไม่แน่ใจอายุเท่าไร แต่มาท้องที่สองแล้ว อ้าว! ดูอีกทีอายุ 16 ปี ถามว่าพ่ออยู่ไหน ก็ไม่แน่ใจ (ว่าใครเป็นพ่อ... แสดงว่ามีคู่นอนหลายคน) ถามต่อว่า "แล้วเลี้ยงลูกอย่างไรล่ะ ลองเล่าให้ฟังหน่อย" ก็ได้รับคำตอบว่า "ฝากยายเลี้่ยงให้"

มีครั้งหนึ่งมาด้วยเรื่องทำแท้ง แล้วคลอดรกไม่ออก (การคลอดจะมีสองจังหวะ จังหวะแรกคลอดเด็ก ตัดสายสะดือที่เชื่อมตัวเด็กออกจากรกที่ติดอยู่ที่มดลูก เสร็จแล้วสักพัก รกก็จะเคลื่อนตัวออก เป็นการคลอดรก) น้อง นศพ.ไปดู ก็ตกใจ เห็นเด็กตัวเล็กนิดเดียว เพราะพึ่งท้องได้ไม่กี่เดือน แต่ก็โตพอเห็นเป็นรูปเป็นตัวคนแล้ว ไม่มีชีวิต เด็กอยู่ในถุงกรอบแกรบ มีสายสะดือคาอยู่ ปลายยังติดอยู่ในช่องคลอด ปรากฏว่าแม่เด็ก อายุไม่เท่าไร ไปซื้อยาเถือนมาฉีดช่องคลอด เพื่อทำแท้งเอง เพราะพ่อเด็กไม่ยอมรับ พอหมอช่วยคลอดรกออกมาได้ แม่เด็กก็ถามหมอว่า "จะขอเอาตัวเด็กกลับไปด้วยได้ไหม?" น้อง นศพ. ก็ถามว่าจะเอาไปทำศพ ทำพิธีหรือ แม่เด็กก็ตอบว่า "เปล่า... จะเอาไปให้พ่อเด็กมันดู ว่านี่แหละลูกมัน......." 

เรื่องเล่าเรื่องที่ 3

หมออยู่เวรที่ห้องฉุกเฉินตอนกลางคืน ก็มี case โน้น case นี้ มาเรื่อยๆ จนดึกพอสมควร กลัยไปนอน ประมาณตีสองก็ถูกพยาบาลตาม บอกว่ามีคนจะพาคนไข้ด่วนมา ก็พากันว่ิงไป ER (emergency room ห้องฉุกเฉิน) ก็เจอหนุ่มคนนึง แต่งตัวดูมีฐานะ อยู่ที่ห้องฉุกเฉิน ท่าทางไม่ได้ป่วยอะไร ก็ถามไปว่า "ไหนล่ะ คนไข่้อยู่ไหน?" หนุ่มก็บอกหมอที่หัวยุ่งกระเซิงเพราะพึ่งวิ่งมาจากบ้านว่า "โน่นๆ คนไข้เป็นหอบหืด อาการหนักมากมาไม่ไหว นั่งอยู่ในรถ หมอเอายา steroid ไปฉีดให้ท่านหน่อย" หมอก็งงๆ ถ้าอาการหนักจะนั่งอยู่ในรถทำไม เอาใส่เตียงมาที่ห้องฉุกเฉินไม่ดีกว่าหรือ ก็ตามไปดูที่หน้า รพ. ก็เจอรถเบนซ์คันใหญ่จอดอยู่ มีคุณลุงอายุประมาณ 50 นั่งอยู่เบาะหลัง ประตูเปิดคอยอยู่ ก้มไปดูปรากฏว่า คุณลุงกำลังนั่งเอกเขนก สูบบุหรี่อยู่ ไอแค้กๆ แต่ก็ไม่ได้มีอาการอะไรมากไปกว่านั้น เจอหมอก็บอกว่า

"เอ้า.. ขอยาฉีดหอบหืดหน่อย หมอ"

พี่หมอและน้องๆก็ออกอาการงงๆ เอ... อาการก็ไม่มีอะไรนี่หว่า แถมยังนั่งสูบบุหรี่ควันโขมง ก็เรียน "ท่าน" ไปว่า "หมอว่า อาการท่านไม่ได้มีอะไรมากนะครับ อยากจะลงไปตรวจก่อนไหม หมอจะได้ให้ยากลับไปทาน หรืออย่างไร"

คุณลุง (คนไข้) ที่นั่งในรถก็มองหน้าหมอ "โอ๊ย ไม่มีเวลาหรอก เดี๋ยวต้องไปต่อ ไปเอายามาฉีดเลย แค้กๆ (พร้อมปัดควันบุหรี่)"

หมอก็บอกว่า "ยาฉีดมันต้้องสำหรับคนอาการหนักน่ะครับ เพราะมันมีความเสี่ยงอยู่ ถ้าอาการยังดีๆ หมอยังไม่ให้ฉีดยาหรอกครับ"

คนไข้ไม่พอใจ "เอ... หมอนี่เรื่องมากจังเลย เคยไปที่ไหนๆ ขอซื้อยา หมอก็ขายยามา ก็หมดเรื่อง"

"ถ้าอย่างนั้น ก็เชิญท่านไปซื้อยาจากที่ที่อยากจะขายยาก็แล้วกันครับ"

case นี่กลับมานั่งที่ห้อง น้องๆก็คุยกันใหญ่ว่าใครคิดว่ายังไง บางคนก็ถามว่า เอ... เราทำแรงเกินไปไหม เดี๋ยวคนไข่้จะโกรธ จะฟ้องร้องไหมเนี่ย บางคนก็บอกว่า ก็มันไม่มีข้อบ่งชี้นี่หว่า ไม่งั้นคนไข้ขออะไร เราต้องให้หมดเลยเหรอ ฯลฯ

เรื่องเล่าเรื่องที่ 4

น้อง นศพ.ไปเยี่ยมคุณลุงที่ป่วยเป็นโรคปอดเรื้อรัง มาโรงพยาบาลหลายครั้งมาก กลับไปไม่นาน ก็จะกลับมา รพ.ใหม่อีกไม่นานทุกที ก็เลยไปดูกันที่บ้านว่ามีอะไรที่เป็นปัจจัยเสี่ยงไหม พอไปถึง ก็พบว่าบ้านคุณลุงแวดล้อมไปด้วยฝุ่นรอบบ้าน และในตัวหมู่บ้าน  เต็มไปด้วยฝุ่น ฝุ่น และฝุ่น

พอเข้าไปในบ้าน ก็ไปดูห้องนอน คุณลุงนอนมุ่้ง ปรากฏว่าบนหลังคามุ้งก้เต็มไปด้วยฝุุ่น ขี้แมลงสาบ ขึ้จิ้งจก ฯลฯ สารพัด ในบ้านก็ฝุ่นเต็มไปหมด

น้องๆก็มาจับกลุ่มคุยกัน ทำไงดีหว่า สุดท้ายก็เลยไปแนะนำคุณลุงให้จัดการกับมุ้งเสียนะ มันไม่ดีต่อสุขภาพ คุณลุงก็ยิ้มอย่างเอ็นดูหมอๆสาวๆทั้งหลาย (เดี๋ยวนี้หมอหนุ่มๆหายากขึ้นเรื่อยๆครับ หนุ่มที่มีอยู่น้อยๆ ก็กลายไปเป็นหนุ่มนะยะไปอีกส่วนหนึ่งซะอีก) รับปากรับคอว่าจะจัดการกับมุ้งให้ แล้วถามน้องว่่า "แล้วลุงจะดีขึ้น ใช่ไหมหมอ????"

"................ เออ อือ ค่ะ!........" 

ฯลฯ ฯลฯ ฯลฯ

ผมฟังน้องๆจากสี่โรงพยาบาลเล่าเรื่องให้ฟังอย่างเพลิดเพลิน หมดไปสามชั่วโมงอยางรวดเร็วเหมือนโกหก ที่จริงน้องเล่าให้ฟังอีกเยอะ ข้อดีของการส่ง นศพ.ปี 2 ออกไปก็คือ น้องๆยังไม่เหมือนหมอๆเท่าไร ความรู้ยังไม่ค่อยมี ก็เลยสนใจในตัวคนไข้ และครอบครัว เยอะมาก จะเน้นถาม ซึ่งการณ์จะปรากฏว่ายิ่งนศพ.โตขึ้นๆ จะถามน้อยลงๆ และจะสอนมากขึ้นๆ คนไข้จะเป็นฝ่ายพูดลดลงไปเรือยๆ และหมอจะเป็นฝ่ายพูดมากขึ้นเรื่อยๆ ดังนั้นการที่หมอยังไม่รู้อะไรมาก กลายเป็นทำให้เปิดโอกาสเรียนรู้ชีวิตคนไข้มากขึ้นอีกเยอะ

ผมบอกน้องๆว่า น้องเล่าอย่างไรก็ไม่มีทางที่ใครคนอื่น จะได้ประสบการณ์ทั้งหมดอย่างที่เราได้เจอะเจอจริงๆ และยิ่งถ้าเราใช้เวลามาใคร่ครวญ ชีวิตที่ผ่านไปของเรา จะยิ่งรุ่มรวย ซึมซับ เอาประสบการณ์เหล่านี้่มาเติมเต็มให้ตัวเรามากขึ้นเท่านั้น

นี่แหละทำให้ผมชอบวิชานี้มาก Clinical Immersion น้องๆได้ "จุ่ม" ตัวเองลงไปในทะเล มหาสมุทรแห่งชีวิตที่แท้จริง เอามาสลัด ตกตะกอน เป็นอาภรณ์อันสวยงามของวิชาชีพแพทย์ในอนาคตอันใกล้นี้