ระหว่างวันที่ ๖ - ๗ ตุลาคม ๒๕๔๙ มีกิจกรรม Peer Assist เรื่องการดูแลเท้าระหว่างทีมของ รพ.แพร่ และ รพ.นนทเวช กับทีมของ รพ.เทพธารินทร์ ทีมของ รพ.แพร่ มีจำนวน ๑๒ คน นำโดย นพ.วิชิน โชติปฏิเวชกุล ศัลยแพทย์ มีนักกายภาพบำบัด ๑ คน ที่เหลือเป็นพยาบาลวิชาชีพจากหลากหลายหน่วยงาน ทั้งอุบัติเหตุและฉุกเฉิน หน่วยผู้ป่วยนอก หอผู้ป่วยศัลยกรรม หอผู้ป่วยอายุรกรรม ทีมจาก รพ.นนทเวช มี ๓ คน นำโดยคุณรัชนี โศจิศุภร ผู้จัดการแผนกอายุรกรรมผู้ป่วยนอก ๓ มาพร้อมกับนักกายภาพบำบัด ๑ คนและพยาบาลวิชาชีพอีก ๑ คน

นพ.วิชิน โชติปฏิเวชกุล      คุณรัชนี โศจิศุภร

คุณหมอวิชินได้ติดต่อกับดิฉันขอมาดูงานหลายเดือนมากแล้ว กว่าจะมากำหนดวันได้ลงตัวก็ติดต่อกันหลายครั้งทั้งทางโทรศัพท์และทาง e-mail ส่วนทีม รพ.นนทเวชเพิ่งติดต่อมาไม่นานได้จังหวะมาร่วมกิจกรรมครั้งนี้พอดี

เช้าวันศุกร์ที่ ๖ ตุลาคม ดิฉันพบว่าทีม รพ.แพร่มากันตั้งแต่ก่อน ๘.๐๐ น. ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำมากล่าวต้อนรับและเล่าสั้นๆ ถึงงานที่ทำผ่านมา ๒๑ ปี ความตั้งใจที่ต้องการสร้างมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยเบาหวานของประเทศไทย ความรู้ใหม่ๆ ที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงวิธีการทำงานด้านเบาหวาน เช่น การคัดกรองด้วยการตรวจระดับน้ำตาลหลังอาหาร ความรู้ที่ว่าเบาหวานป้องกันได้นำมาสู่เรื่องของ lifestyle modification เป็นต้น พร้อมทั้งกล่าวชื่นชมคุณหมอวิชินซึ่งเป็นศัลยแพทย์แล้วมาสนใจทางด้านนี้ว่าเป็นสิ่งที่ดีมาก แสดงว่าสนใจกว้าง

ต่อด้วยการแนะนำตนเองและการนำเสนองานของทีม รพ.แพร่และทีม รพ.นนทเวช คุณจิดาภา แก้วค้างจาก รพ.แพร่เล่าว่างานด้านชุมชนยังไม่สำเร็จเท่าไหร่ เมื่อได้ใช้ KM ก็ทำให้เห็นภาพของชุมชนชัดเจนขึ้น การเชื่อมต่อชัดเจนขึ้น และ sharing สูงขึ้น ทีมเบาหวานของ รพ.แพร่ครอบคลุมหลากหลายสาขาทั้งทีมทางสูติฯ อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน กายภาพบำบัด มีความพยายามที่จะให้การดูแลผู้ป่วยเบาหวานเป็นไปตามมาตรฐาน ร่วมมือกันประเมินสภาวะของผู้ป่วย เช่น เรื่องเท้า ศัลยแพทย์ไปทำหน้าที่ตรวจ ABI ที่คลินิกเบาหวานให้ด้วย

ส่วนทางโรงพยาบาลนนทเวช คุณรัชนีบอกว่ามีแผนจะทำศูนย์เบาหวาน งานที่ทำอยู่เดิมนั้นเน้นเรื่องการให้ความรู้ มีการจัด class เดือนละครั้ง แต่งานยังอยู่ในระยะเริ่มต้น เรื่องการดูแลแผลยังมีน้อยมาก รู้สึกชื่นชม รพ.แพร่ที่ทำอะไรไปเยอะมากแล้ว การมาเรียนรู้ครั้งนี้เพราะต้องการจะทำงานด้านการดูแลเท้า เพราะเห็นว่าเป็นปัญหาที่ป้องกันได้และผู้ป่วยมีความต้องการ

พญ.ศรีอุไร ปรมาธิกุล อายุรแพทย์ ซึ่งดูแลคลินิกสุขภาพเท้าของ รพ.เทพธารินทร์ เป็นผู้มาร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์และมาร่วมฟังการนำเสนอของทั้ง ๒ โรงพยาบาลอยู่ด้วย กล่าวว่าเราเป็นโรงพยาบาลเอกชน การผ่าตัดแต่ละครั้งมีค่าใช้จ่ายสูงมาก การทำงานจึงจะเน้นเรื่องของการป้องกันมากกว่า คุณหมอศรีอุไรเล่าเรื่องการทำงานของทีมดูแลสุขภาพเท้าโดยเริ่มจากการอธิบายความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการเกิดแผลและปัจจัยที่มีผลต่อการหายของแผล แล้วเชื่อมโยงมาสู่วิธีการทำงานด้านการดูแลรักษา การให้ความรู้เพื่อให้ผู้ป่วยรู้ว่าต้องปฏิบัติตัวอย่างไรบ้าง ผู้ป่วยต้องคอยเตือนแพทย์ให้ดูเท้าด้วย พร้อมยกตัวอย่างสาเหตุเล็กๆ น้อยๆ ที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดแผลที่ขาและเท้าซึ่งกลายเป็นเรื่องใหญ่ เช่น วางถุงโจ๊กร้อนๆ ที่ขา แล้วยังพูดถึงเรื่องของรองเท้าและ insole ที่บ้านเรายังต้องมีการพัฒนาอีกมาก ที่ใช้ๆ กันอยู่นี้ยังเป็นแบบภูมิปัญญาชาวบ้าน

ภาคบ่ายอาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร ผู้เชี่ยวชาญด้านเท้าและรองเท้าจากสถาบันราชประชาสมาสัย มาแลกเปลี่ยนพร้อมกับคุณยอดขวัญ เศวตรักต หัวหน้าหน่วยกายภาพบำบัด และคุณยุวดี มหาชัยราชัน ผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ของ รพ.เทพธารินทร์ เนื้อหาครอบคลุมตั้งแต่เรื่องของการประเมินเท้า การป้องกันการเกิดแผล การเลือกรองเท้า เทคนิคการ off loading ต่างๆ มีทั้งการนำเสนอ การแลกเปลี่ยนซักถาม การสาธิตวิธี trim callus, felted foam dressing โดยคุณยอดขวัญและคุณยุวดี มีลูกทีมของ รพ.แพร่ อาสาสมัครเป็นผู้ป่วย คุณหมอวิชินได้ลอง trim callus ด้วย คุณยุวดียังได้แสดงให้เห็นว่าขณะที่ตัดเล็บหรือ trim callus ให้ผู้ป่วยจะใช้โอกาสนี้ให้ความรู้เรื่องต่างๆ ไม่เฉพาะเรื่องเท้าได้อย่างไรบ้าง ตลอดจนการทำงานประสานกันในทีม ปิดท้ายด้วยการพาชมสถานที่

คุณยอดขวัญสาธิตการ trim callus

วันเสาร์ที่ ๗ ตุลาคมเริ่มกิจกรรม ๐๙.๐๐ น. คุณหมอวิชินเล่าว่าการดูแลแผลที่ รพ.แพร่ เป็นอย่างไร ขณะนี้กำลังทำโครงการอะไรอยู่บ้าง พยาบาลของทีมได้ไปประชุมวิชาการและนำเทคนิคการ dressing ใหม่ๆ เข้ามา เช่น vacuum dressing, felted foam dressing, ใช้หนอน, ทำ skin barrier บางอย่างก็ทดลองใช้ตัวอย่างที่ได้รับแจกมาจากบริษัทยา เช่น nanosilver crystalloid ที่ทำอยู่ก็พอไปได้แต่ยังติดที่เทคนิคบางอย่าง คุณจิดาภาเล่าว่ามา load ภาพเกี่ยวกับ vacuum dressing จากบล็อกของเราไปให้แพทย์ดูด้วย

นพ.ทวีศักดิ์ ศรีคำมุล ศัลยแพทย์ของ รพ.เทพธารินทร์ ได้มาเล่าประสบการณ์ของตนด้วยภาพของจริงที่มีการเตรียมล่วงหน้ามาเป็นสัปดาห์ คุณหมอทวีศักดิ์บอกว่าสมัยเรียนไม่มีการพูดถึงเรื่องเหล่านี้ การทำงานบางอย่างก็ประยุกต์จากประสบการณ์ด้านศัลยกรรม บางอย่างก็ค้นพบโดยบังเอิญ เช่น การใช้ ophalmic blade ในการตัด tendon มีการเรียนรู้จากประสบการณ์ว่าบางเรื่องที่ผลสำเร็จยังไม่ดีนักก็เพราะตัดสินใจเร็วไป คุณหมอทวีศักดิ์เล่าอย่างตรงไปตรงมาไม่มีปิดบังว่าวิธีไหนที่ทำแล้วได้ผลดี วิธีไหนที่ทำแล้วอาจจะมีปัญหา พวกเราได้มองเห็นว่างานศัลยกรรมที่เกี่ยวกับเท้าของผู้ป่วยเบาหวานของบ้านเรายังมีส่วนที่เป็นช่องว่างไม่มีผู้รับผิดชอบเฉพาะ คุณหมอทวีศักดิ์ต้องศึกษาเพิ่มเติมด้วยตนเอง แน่นอนว่าที่เคยเรียนมาไม่เพียงพอ เช่นเรื่อง mechanic ของเท้าที่ไม่เคยเรียนมาก่อน คุณหมอวิชินฟังแล้วเห็นด้วยและมีความมั่นใจที่จะทำงานของตนมากขึ้น

ผศ.ดร.นิโรบล กนกสุนทรรัตน์ จากภาควิชาพยาบาลศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลแผล นำพยาบาลในทีมมาเรียนรู้กระบวนการ Peer Assist ด้วย ๑ คน ได้เล่าบอกเทคนิควิธีการดูแลแผลแบบต่างๆ โดยเฉพาะเรื่อง vacuum dressing เราได้เห็นภาพถ่ายที่ทีม รพ.แพร่นำเทคนิคนี้ไปประยุกต์โดยใช้วัสดุง่ายๆ เริ่มจากการใช้ฟองน้ำล้างจานและใช้พลาสติก wrap ของ (เสียดายไม่ได้นำภาพมาแสดง เพราะไฟล์ภาพนี้มีไวรัส) มีคำถามจำนวนมากในเรื่องของเทคนิคการดูแลแผลแบบนี้ อาจารย์นิโรบลตอบคำถามได้อย่างกระจ่างชัดเจน พร้อมสาธิตเทคนิคบางอย่าง เช่น การใส่สาย suction เข้าไปในฟองน้ำ การตัดฟองน้ำ การ seal ให้สนิท การต่อ vacuum suction ที่ควรเริ่มจากการใช้ syringe ดูดก่อนเพื่อดูว่าระบบมีรอยรั่วหรือเปล่า เทคนิคการเอาน้ำที่ออกมาจากแผลออกจากขวด drain ที่เรียนรู้มาจากผู้ป่วยอีกที ฯลฯ เห็นได้ว่าถ้าจะทำให้ได้ผลดีต้องอาศัยเทคนิคเฉพาะ ทุกคนให้ความสนใจและมีคำถามมากมาย นอกจากนี้อาจารย์นิโรบลยังแนะนำการใช้ nitroglycerin ointment ทาเพื่อลดความเจ็บปวดในผู้ป่วยที่มีแผลจาก vasculitis และการใช้ยา metrodinazole ในการลดกลิ่นของแผล ดิฉันแนะนำให้อาจารย์นิโรบลเปิดบล็อกด้านการดูแลแผล

ผศ.ดร.นิโรบล สาธิตการใช้ vacuum dressing

กว่าจะได้รับประทานอาหารกลางวันกันก็เลยเที่ยงไปแล้ว ช่วงบ่ายเป็นช่วงเวลาของ AAR ผู้ที่ร่วมกิจกรรมได้พูดกันทั่วทุกคน เราได้รู้ว่าสิ่งที่ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้กันนั้นจะถูกนำไปสู่การปฏิบัติอย่างไรบ้าง ทีม รพ.แพร่ได้ใจจากคนในทีมมากขึ้น ทีม รพ.นนทเวช มองออกว่าจะต้องขยายงานอย่างไร นักกายภาพบำบัดได้รู้บทบาทของตนเองชัดเจนขึ้น เสร็จกิจกรรมประมาณ ๑๕.๐๐ น. เราถ่ายภาพหมู่ร่วมกันเป็นที่ระลึก

วัลลา ตันตโยทัย วันที่ ๑๑ ตุลาคม ๒๕๔๙