มหกรรม KM DM-HT ภาคเหนือ : แนวทางการดำเนินงานของ สปสช.

วันที่สอง

วันที่ ๑๕ มิถุนายน ๒๕๕๔

เช้านี้เราฉาย VDO ที่บอกความเป็นมาของเครือข่ายเบาหวาน ซึ่งผลิตตั้งแต่ปี ๒๕๕๐ เพื่อรอผู้เข้าประชุมที่กำลังทยอยกันมา โดยขออนุญาต ทพ.สันติ ศิริวัฒนไพศาล รอง ผอ.สปสช.เขต ๒ พิษณุโลก ที่จะบรรยายในหัวข้อ แนวทางการดำเนินงานควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ๒๕๕๔ ก่อน

เมื่อเริ่มบรรยาย ทพ.สันติถามว่ามีผู้เข้าประชุมที่เป็นทันตแพทย์บ้างหรือไม่ บอกว่าเป็นการ check rating และเล่าเรื่องการถอนฟันของผู้ป่วยเบาหวาน ว่ากลัว infection ถ้ามี hygiene ไม่ดี ผู้ป่วยมักไม่เข้าใจที่ไม่ถอนฟันให้ ไปถอนกับหมอเถื่อน ๒ วันต่อมาเกิดอาการบวม หายใจไม่ออก ต้องส่งต่อไป รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก เกิด sepsis และเสียชีวิต บางเรื่องผู้ป่วยกับเราก็คุยกันไม่รู้เรื่อง เหตุที่ถามว่ามีผู้เข้าประชุมเป็นทันตแพทย์หรือไม่ เพราะอยากให้ช่วยกันดึงทันตแพทย์ออกจากในห้อง

เชื่อว่า KM จะเกิดขึ้นไม่ได้ ถ้าฟังแล้วไม่รู้ว่าได้อะไร ต้องเริ่มจากการฟังอย่างเข้าใจ ฟังแล้วแลกเปลี่ยนกันให้แตกฉาน เสียสตางค์มาฟังกันเอง อยากให้เกิดแบบนี้ ฟังแล้วแตกฉาน

มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อ ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๕๒ (๑) สนับสนุนและชดเชยการบริการ ค้นหาผู้ป่วย DM/HT รายใหม่ระยะเริ่มแรก รักษาผู้ป่วยตั้งแต่ต้น เพิ่มคุณภาพการรักษา (๒) สนับสนุนการบริหารและพัฒนาระบบบริการ DM/HT

ในการดำเนินงานจะมีตัวชี้วัด แต่เกรงเหมือนกันว่าการตั้งเป้าหมายตัวชี้วัด จะเหมือนกับการที่คนไข้ที่จะตอบคำถามให้หมอชอบใจ เป้าหมายอาจจะต้องเปลี่ยน เช่น screen ให้ coverage เท่าไหร่...แล้วก็มาดูว่าจะทำให้เข้าถึงบริการได้อย่างไร ...สังคมเปลี่ยนไป มีแม่บ้านอาหารถุงที่หนักเกลือ หนักผงชูรส การจัดการจะทำอย่างไร พร้อมกับเล่าปัญหาโรงงานชำแหละไก่ตายที่โคราชที่กำลังเป็นข่าวอยู่ตอนนี้

เมื่อเอาเรื่อง Chronic care บ้านเราก็เลือก DM/HT ถ้าจะจัดการเรื่อง chronic ทำอย่างไรให้บรรลุผล...แสดงภาพงบประมาณสนับสนุน primary prevention, secondary prevention, tertiary prevention & care … ที่จริงบ้านเราเคยนำ CCM มาใช้แล้วได้ผลมากคืองาน AIDs ใช้เต็มรูปแบบ มี case coordinator, case manager ที่ สอ.มีกลุ่มผู้ป่วย แกนนำที่เข้มแข็ง หากลองเปรียบเทียบดูจะเห็นภาพชัด

ทพ.สันติ ศิริวัฒนไพศาล

มีการจัดการหลายอย่าง กองทุน PP กองทุน Metabolic disease พวกที่ compliacated มีกองทุนโรคไต ตา stroke มีกองทุนโรคเรื้อรัง ทุกระยะมีงบประมาณไปรองรับแล้ว แต่เราก็ไม่อยากจ่ายเยอะ งบส่วนใหญ่จะส่งไปที่จังหวัด กระบวนการหลักจะตั้งฐานไว้ที่สาธารณสุขจังหวัด

งบประมาณปี ๒๕๕๔ แบ่งเป็น ๒ ก้อน เป็นงบค่าบริการ 2^nd prevention On-top ๙๐% พัฒนาระบบบริการ ๑๐% งบค่าบริการฯ จะจัดสรรตามจำนวนผู้ป่วยที่มีในทะเบียน ๘๐% และจัดสรรตามความครอบคลุมและคุณภาพบริการ ๒๐% (ดูจาก re-admission และ CRCN จะไปสำรวจ) แนวโน้มงบ ๘๐% จะลดลงเรื่อยๆ และ ๒๐% จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ

เรื่องคุณภาพการบริการต้องไปคุยกับผู้อำนวยการโรงพยาบาลด้วย ผู้อำนวยการฯ บางคนคิดว่าคนไข้ admitted เยอะๆ ดี เพราะจะได้งบประมาณเยอะ ... เรื่องคุณภาพ CRCN จะไปตรวจให้ สปสช.ในฐานะผู้ซื้อจะต้องคิดกลไกในการจ่ายเงินให้ได้ผลลัพธ์ที่ดี แสดงข้อมูล FPG, HbA1C, ระดับ BP, LDL จำแนกตามเขต สปสช. ปี ๒๕๕๔ จะมีการสำรวจโรงพยาบาลจำนวนเพิ่มมากขึ้น (๕๔๘ แห่ง) ไม่วัดกระบวนการ วัด output เลย

เล่าว่าเมื่อ ๒ วันก่อนได้ไปที่บ้านของคนไข้ที่รู้จักกัน เขาหิ้วถุงยามาให้ดู ๒ ถุงใหญ่ เป็นยา DM/HT แสดงว่าไม่ได้กินยาตามที่บอก (ไม่บอกให้รู้เพราะกลัวโดนว่า) ยาครึ่งหนึ่งต้องทิ้งเพราะหมดอายุ... กระบวนการดูแลผู้ป่วย ถ้าคุยกันแป๊บเดียวไม่ได้ผล

สรุปว่าในการทำงานเอา spectrum ของ disease มากาง... จะค้นหาได้อย่างไร ให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พอเป็นโรคก็มีกองทุนโรคเรื้อรัง จ่ายตามการลงทะเบียนและคุณภาพการรักษา มีงบเติมให้ เช่น เรื่อง fundus camera สุดท้ายถ้าเอาไม่อยู่ หลุดรอดไป มี DR ไตวาย เท้าเป็นแผล ต้องตัดเท้า ก็มีงบอื่นมา รองเท้าเบาหวานก็เบิกได้

ทิศทางในปีหน้าไม่เปลี่ยน เพียงแต่สัดส่วนเม็ดเงินจะเปลี่ยน ฝากว่าจะทำอย่างไรที่จะหยุดผู้ป่วยที่ pre-hypertension, pre-diabetes

ผู้เข้าประชุมมีคำถามเรื่องงบประมาณถึงปลายน้ำช้า และทำงานซ้ำซ้อน ทพ.สันติ ได้ชี้แจงเรื่องการใช้งบของ สปสช. ซึ่งเป็นงบกองทุน... สถานการณ์ดีขึ้นแต่ยังไม่หายหมด มีบางโรงพยาบาลไปเข้าใจว่าพื้นที่ใดมีกองทุนตำบลก็ไม่ต้องเอางบ PP ไป เรื่องโปรแกรมข้อมูลได้คุยกับกระทรวงสาธารณสุขแล้วต่อไปจะให้เป็นอันเดียวกัน ทุกเวทีมีการถาม สปสช. พยายาม แต่ยังไม่ได้แก้หาย ขอให้ดูพัฒนาการว่าดีขึ้นจริงหรือไม่

ซ้าย-ในห้องประชุม ขวา-ขวาสุดคุณน้องนุช บ่อคำ จนท.สปสช.

ฝากดูทิศทางของประชากรด้วยว่าอนาคตจะเป็นโอ่ง แสดงว่าวัยทำงานและผู้สูงอายุมากขึ้น พฤติกรรมการกินเปลี่ยนไปหมด ไม่ค่อยกินผัก คนที่จะเป็น DM, HT ผู้สูงอายุ มีจำนวนมากขึ้น โรคเรื้อรังจะเข้ามา กระบวนการเหล่านี้จะหยุดยั้งอย่างไร

วัลลา ตันตโยทัย