การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษา

นางสาวลิปิการ์  เสนา PTOT/B 5923013

Clinical Reasoning in Occupational Therapy

( สรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษา)

กรณีศึกษา : นายมะ (นามสมมติ)    เพศ : ชาย อายุ : 67 ปี  

ได้รับการวินิจฉัยโรคเป็น Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete

• การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ (Diagnostic  Clinical Reasoning)

      จากแฟ้มข้อมูลและการสัมภาษณ์ผู้รับบริการพบว่าผู้รับบริการ ได้รับการวินิจฉัยเป็น Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete เมื่อปี 2561 เนื่องจากขับรถมอเตอร์ไซค์ไปซื้ออาหารให้สุนัขแล้วเกิดล้มหลังจากประสบ อุบัติเหตุได้มีการส่งต่อไปรักษาที่โรงพยาบาลตำรวจ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete (G82.52 , ICD10) จากข้อมูล และการสังเกตพบว่าผู้รับบริการมีอาการสำคัญคือแขนอ่อนแรงทั้ง 2 ข้างโดยมีช่วง การเคลื่อนไหวของแขนข้างขวามากกว่าข้างซ้าย ไม่สามารถนั่งทรงตัวด้วยตนเอง ได้ นั่งอยู่บนreclining back wheelchair จากลักษณะอาการสำคัญเบื้องต้นได้นำ ไปอ้างอิงตาม ASIA พบว่าผู้รับบริการจัดอยู่ใน Group C คือ Motor Incomplete ซึ่งมีระดับความสามารถ ตรงกับผู้รับบริการคือ ผู้รับบริการสามารถควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อได้บ้างในบริเวณ ที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ และมีกำลังกล้ามเนื้อต่ำ กว่า Grade 3 

• การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

           จากกรณีศึกษาอาการของโรคได้ส่งผลกระทบให้ผู้รับบริการมีข้อจำกัด ต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตทั้งในด้าน ADLs , IADLs และ Work ซึ่งถือว่าเป็น Occupational Deprivation 

• การให้เหตุผลทางวิทยาศาตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด (Scienticfic Narrative Reasoning)  ประกอบด้วย

1. การให้เหตุผลวิธีการเพื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อกิจกรรมบำบัด (Procedural Clinical Reasoning)

           จากการพบผู้รับบริการครั้งแรกในวันที่ 21 มีนาคม 2562 ได้มีการอ่านแฟ้มข้อมูล การสังเกต และสัมภาษณ์ผู้รับบริการ มีการเลือกใช้การประเมินทางกิจกรรมบำบัดเพิ่มเติม เพื่อหาปัญหาของผู้รับบริการและดูระดับความสามารถโดยมีการประเมิน sensation , ROM , MMT , Muscle Tone , Endurance ,Postural Control & Balance ,  ADL , Psychosocial skills (values , interest) , Social skills (role performance , interpersonal skill , self expression) จากการประเมินและข้างต้นสามารถแจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัดได้ดังนี้ 

1. Postural hypotension
2. sensation : Pain and Temperature , Sharp/Dull Discrimination : Impaired
3. Muscle Tone : Flaccid
4. MMT : Weakness of both U.E
5. Postural Control & Balance : Fair Static Sitting Balance , Poor Dynamic Sitting Balance , No Standing Balance 
6. Endurance : Poor Endurance 
7. ADLs  : Dependence ( except Swallowing&Eating : Independence )
8. IADL  : Dependence

จากข้อมูลเบื้องต้นส่งผลในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการคือ 

• ADLs : ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันขั้นพื้นฐานได้ด้วยตนเอง ต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้ดูแลยกเว้นในด้าน Swallowing&Eating 
• IADL : ผู้รับบริการไม่สามารถเดินทางไปที่โบสถ์เพื่อประกอบพิธี กรรมทางศาสนาที่เคยไปทำเป็นประจำได้
• Work : ผู้รับบริการมีอาชีพทำไร่ทำสวน สภาพร่างกายในปัจจุบันส่งผลให้ไม่ สามารถกลับไปทำอาชีพเดิมในตอนนี้ได้

     2. การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เพื่อพบหน้ากรณีกรศึกษา (Interactive Reasoning)

         จากการพบเจอผู้รับบริการได้มีการใช้ Therapeutic  use of self และ Therapeutic relationships ในการเข้าไปทักทาย พูดคุย สร้างปฏิสัมพันธ์ เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความคุ้นชิน มีการใช้น้ำเสียงและระดับของภาษาที่เหมาะสม เนื่องจากผู้รับบริการมีอายุมากกว่า มีสีหน้าที่ยิ้มแย้ม รับฟังข้อมูลจากการสัมภาษณ์ พูดคุยกับผู้รับบริการและใช้ตัวเองเป็นสื่อใน การรักษา มีการพูดให้กำลังใจในขณะฝึกเมื่อผู้รับบริการเกิดความท้อหรือเหนื่อย ให้กำลังใจเพื่อให้ผู้รับบริการมีกำลังใจและรู้สึกว่าตนเองสามารถทำได้

     3. การให้เหตุผลเงื่อนไข (Conditional Reasoning) 

         จากสภาวะโรคและอาการที่ส่งผลให้ผู้รับบริการมีข้อจำกัดในการทำ กิจกรรมการดำเนินชีวิต OT มีบทบาทในการประเมิน และให้การรักษาเพื่อฟื้นฟู ความสามารถของผู้รับบริการให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปดำเนินชีวิตตาม บริบทจริงได้โดยมีการใช้กรอบอ้างอิง PEOP , MOHO และ Physical Rehabiliation เพื่อเป็นแนวทางในการ ให้การรักษาแก่ผู้รับบริการเพื่อหาความต้องการ ความสนใจ การให้คุณค่าของ ผู้รับบริการเพื่อนำมาวางเป้าประสงค์ในการให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัด และได้มีการให้กิจกรรมการรักษาเพื่อเพิ่มความสามารถในองค์ประกอบย่อย ต่างๆเพื่อนำไปสู่ความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต เช่น การให้กิจกรรมเพื่อ เพิ่มช่วงการเคลื่อนไหว การให้กิจกรรมการรักษาเพื่อเพิ่มกำลัง กล้ามเนื้อ การให้กิจกรรมการ รักษาเพื่อเพิ่มความสามารถในการทรงตัว เป็นต้น

• การให้เหตุผลเชิงบรรยาย (Narrative Clinical Resonning)

           จากการสัมภาษณ์และพูดคุยกับผู้รับบริการ ได้มีการสร้างสัมพันธภาพ แสดงความเอาใจใส่เมื่อผู้รับบริการหรือญาติเล่าเรื่องให้ฟัง มีการฟังและตีความที่ ผู้รับบริการต้องการจะสื่อ มีการใช้คำถามปลายเปิดเพื่อให้ผู้รับบริการได้เล่าเรื่อง

ได้มีการถามความต้องการของผู้รับบริการในการเข้ารับการรักษาพบว่า ผู้รับบริการ มีความต้องการที่จะช่วยเหลือตนเองให้ได้ ในทางความต้องการของครอบครัวนั้น ก็ได้มีการพูดคุยกับภรรยาพบว่า ภรรยาอยากให้ผู้รับบริการช่วยเหลือตนเองและ ลุกนั่งให้ได้ด้วยตนเอง

• การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ (Pragmatics Clinical Reasoning)

- การให้เหตุผลวิธีการเพื่อแนะนำให้นักกิจกรรมบำบัดคิดถึงความสามารถที่ เป็นปัญหาแท้จริง Procedural reasoning : ควรเน้นการประเมินผ่านการ ทำกิจกรรมมากกว่าองค์ประกอบย่อยๆเพื่อหาข้อจำกัดที่ส่งผลต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตในด้านนั้นและให้กิจกรรมการรักษาที่ตรงกับความต้องการของผู้รับบริการ

- การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เพื่อแนะนำให้นักกิจกรรมบำบัดเข้าใจความเป็น มนุษย์ของกรณีศึกษา Interactive Reasoning : ควรมีการพูดคุยเพื่อสร้าง   สัมพันธภาพให้ผู้รับบริการเปิดใจและเล่าในสิ่งที่ต้องการ เพื่อตี ความหมายที่ผู้รับบริการต้องการจะสื่อ ความต้องการที่อยู่ภายใน และนำมาเป็นแรงจูงใจในการวางเป้าประสงค์การรักษา และการให้กิจกรรมการรักษา

- การให้เหตุผลเงื่อนไขเพื่อแนะนำให้นักกิจกรรมบำบัดตั้งเป้าหมายในทักษะที่ควรจะเป็นตลอดชีวิตของกรณีศึกษา Conditional Reasoning : มองถึงข้อจำกัดของผู้รับบริการจากสภาวะโรค และดูบริบทที่เป็นจริงของ ผู้รับบริการในการดำเนินชีวิต มองถึงความสามารถที่เหลืออยู่ การรับรู้ใน ความสามารถของตนเองของผู้รับบริการและความต้องการเพื่อสร้างเงื่อนไข ร่วมกันในการตั้งเป้าประสงค์การรักษาเพื่อฟื้นฟูความสามารถ

Telling story

    ชายวัยสูงอายุ ผิวคล้ำ สีหน้าเหนื่อยล้าและอ่อนแรง นั่ง Reclining back wheelchair กำลังถูกเข็นเข้ามาภายในห้องกิจกรรมบำบัด ศูนย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู สวางคนิวาส โดยหญิงวัยกลางคนที่แสดงสีหน้าท่าทางยิ้มแย้มพร้อมให้ความร่วม มือ ในการให้กิจกรรมการรักษากับชายวัยสูงอายุคนนี้

            นายมะ (นามสมมติ) อายุ 67 ปี อาชีพเดิมคือเคยทำไร่ทำสวน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete มีอาการอ่อนแรงของแขนทั้ง 2 ข้าง และเหนื่อยง่าย เจอกันครั้งแรกเมื่อวันที่         21 มีนาคม 2562 จากการได้รับมอบหมายให้ดูแลและให้กิจกรรมการรักษาภายใต้ การดูแลและให้คำปรึกษาของพี่ CI ทำให้นักศึกษาได้เรียนรู้เทคนิคต่างๆที่นำมา ใช้ในตอนฝึก กิจกรรมที่นำมาใช้ การGraded Activity เพื่อให้เหมาะสมและเป้า หมายที่ชัดเจนต่อผู้รับบริการ การได้พูดคุยสอบถามทั้งตัวผู้รับบริการเองและญาติ การมองลึกไปถึงบทบาทหน้าที่ ปัจจัยสภาพแวดล้อมที่เอื้อและไม่เอื้อต่อการ ดำเนินชีวิตของผู้รับบริการ รวมไปถึงความต้องการของผู้รับบริการและญาติ นั่นเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด หากในการทำหน้าที่บทบาทของนักศึกษาฝึกงานกิจกรรม บำบัดนั้นละเลยหรือลืมในส่วนนี้ไปคงไม่ต่างอะไรกับการฝึกผู้รับบริการภายใต้ ความต้องการของตัวเราเอง อีกทั้งยังได้เรียนรู้การลงมือปฏิบัติจริงในการประเมิน และให้กิจกรรมการรักษา ได้พบเจอปัญหา แลกเปลี่ยนข้อมูลความรู้กับพี่CI และ เห็นความสามารถจริงของผู้รับบริการที่มากกว่าในตำรา ได้รู้ถึงข้อควรระวังที่อาจ จะเกิดขึ้น และพบความท้าทายที่มากกว่าการเจ็บป่วยทางกาย นั่นคือความล้าและ ท้อถอยทางจิตใจที่เราในฐานะนักศึกษาฝึกงานกิจกรรมบำบัดจะต้องรู้จักการเข้าหา การจัดการ การให้แรงเสริมทางบวก และทำหน้าที่เสมือนเป็นผู้นำกระตุ้นให้ผู้ รับบริการมีแรงจูงใจ มีเป้าหมาย มีกำลังใจที่ดีในการฝึกร่วมกันกับญาติของ ผู้รับบริการนั่นเอง  ในระหว่างการฝึกนั้นได้รับความสุขมากมายทั้งจากตัวผู้ รับบริการเองและญาติ การได้พูดคุยที่มากกว่าการสอบถามข้อมูลแต่เป็นการเอาใจ ใส่และได้รับความไว้วางใจจากญาติแม้จะเป็นเพียงนักศึกษาฝึกงาน การได้เห็นรอย ยิ้มของผู้รับบริการระหว่างการฝึกและตั้งใจฝึกทุกครั้งเมื่อให้กิจกรรมการรักษา ความเอาใจใส่ของญาติทำตามคำแนะนำเพื่อนำกลับไปดูแลและช่วยเหลือผู้รับบริ การเมื่อต้องกลับไปอยู่ที่บ้านของตนเอง ทำให้ผู้รับบริการอาการค่อยๆดีขึ้นเรื่อยๆ และมีความมั่นใจมากขึ้นจากการเห็นการพัฒนาความสามารถของตนเอง ในขณะที่ ตัวนักศึกษาเองนั้นก็มีทักษะในการฝึกผู้รับบริการมากขึ้น หากแต่ขาดประสบการณ์ และความรู้ที่ยังไม่แม่นมากพอทำให้ต้องกลับไปทบทวนความรู้ และนำมาแลก เปลี่ยนเรียนรู้กับพี่ CI เพื่อให้กิจกรรมการรักษาที่ดีที่สุดกับผู้รับบริการและเป็นการ พัฒนาตนเองให้ดียิ่งขึ้นไป

SOAP  NOTE

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 67 ปี Dx. Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete วันที่ 21 มีนาคม 2562

S  : ผู้รับบริการมีสีหน้าเรียบเฉย นั่ง Reclining back wheelchair มารับบริการทางกิจกรรมบำบัด ผู้รับบริการพูดว่าเหนื่อย ไม่ค่อยแรง , “เหนื่อย” , “ปวดก้น ขยับให้หน่อย”

O : ผู้รับบริการมีอาการอ่อนแรงของแขนทั้งสองข้าง นั่งอยู่บน wheelchair ตัวเองบ่อยต้องค่อยๆจัดท่าไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวได้ด้วยตนเองต้องได้รับความช่วยเหลือจากญาติหรือนักกิจกรรมบำบัด

A :      -   Hypotone : Flaccid

-          Fair Static Sitting Balance

-          Poor Dynamic Sitting Balance

-          No Static/Dynamic Standing Balance

-          ADL dependence except Eating : Dependence

-          MMT of UE : Grade 1

P : ให้กิจกรรมการรักษาเพื่อเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขนและมือของทั้งสองข้าง , ให้กิจกรรมเพื่อฝึก Sitting Balance

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 67 ปี Dx. Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete วันที่ 4 เมษายน 2562

S  : ผู้รับบริการมีสีหน้ายิ้มแย้ม นั่ง Reclining back wheelchair มารับบริการทางกิจกรรมบำบัด ตั้งใจในการฝึก

O : ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตนเองจาก wheelchair ไปเตียงได้เล็กน้อยร่วมกับการให้ความช่วยเหลือจากญาติและนักกิจกรรมบำบัด , ผู้รับบริการสามารถยกแขนข้างขวาได้ถึงระดับอก สามารถนั่งทรงตัวได้นาน 20 นาที

A : -    Good Static Sitting Balance

-          Bed mobility : Maximal assistance

-          Transfer : Maximal assistance

-          MMT of Elbow Flexion of UE : grade 3

P : ให้กิจกรรมการรักษาเพื่อเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขนและมือของทั้งสองข้าง , ให้กิจกรรมเพื่อฝึก Sitting Balance , ให้ความรู้ , Home Programและแนะนำวิธีการดูแลการช่วยเหลือ การใช้อุปกรณ์ช่วยกับญาติของผู้รับบริการ



นางสาวลิปิการ์  เสนา PTOT/B 5923013

[ชลธิชา วิลัยสิทธิ์]

ขออนุญาตรุ่นพี่ด้วยนะคะ~ /\ จากที่เรียนในรายวิชา PTOT 229 จึงมีโอกาสได้มาศึกษากรณีศึกษาจากตัวอย่างของรุ่นพี่ที่ได้เขียนลงบล็อกไว้ ทำให้ได้เรียนรู้สิ่งต่าง ๆ จากการทำทั้ง 3 แลป ดังนี้ อย่างแรกคือการ Brief case ภายใน 1 นาที ตอนที่อาจารย์ลองให้พูดภายในห้องเรียนนั้นไม่สามารถพูดได้ครบประเด็น จึงได้คำแนะนำมาว่าให้ลดรายละเอียดเกี่ยวกับคนไข้ลง ช่วงกลาง ๆ ต้องบอกว่า OT จะทำอะไร และ 10 วินาทีสุดท้าย OT จะทำอะไรต่อ หลังจากที่ได้ลองปรับแก้เนื้อความใหม่ก็ได้ออกมาดังนี้ “นายมะ อายุ 67 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Spastic quadriparesis due to SCI C4 incomplete มีอาการอ่อนแรงของแขนทั้ง 2 ข้าง ทรงตัวไม่ได้ ต้องนั่งบน wheelchair เมื่ออ้างอิงตาม ASIA พบว่าผู้รับบริการจัดอยู่ใน Group C (Motor Incomplete) คือ ผู้รับบริการสามารถควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อได้บ้างในบริเวณที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ และมีกำลังกล้ามเนื้อต่ำ กว่า Grade 3 OT ได้ทำการประเมินทางกิจกรรมบำบัดเพิ่มเติม เพื่อหาปัญหาของผู้รับบริการและดูระดับความสามารถโดยมีการประเมิน sensation , ROM , MMT , Muscle Tone , Endurance ,Postural Control & Balance , ADL , Psychosocial skills, Social skills ผลที่ได้จากการประเมินนั้นส่งผลต่อการทำกิจกรรมของผู้รับบริการทั้ง ADLs, IADL และ Work จากการสอบถามความต้องการ ผู้รับบริการต้องการที่จะช่วยเหลือตนเองให้ได้ OT จึงให้กิจกรรมการรักษาเพื่อเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อแขนและมือของทั้งสองข้าง, ให้กิจกรรมเพื่อฝึก Sitting Balance รวมถึงให้ความรู้ Home Program และแนะนำวิธีการดูแล การช่วยเหลือ การใช้อุปกรณ์ช่วยกับญาติของผู้รับบริการ” นอกจากนี้อาจารย์ยังแนะนำเพิ่มเติมอีกว่าเนื้อความในการ Brief case นั้นควรสรุปประเด็นที่สำคัญ กระชับ และเข้าใจง่าย ต่อมาจะเป็นการตั้งคำถามโดยใช้หลักการของ Three-Track Mind (Why-Because-How to) ในส่วนของ Interactive Reasoning (Why) คือการที่เราตั้งคำถามสำหรับใช้ถามผู้ป่วย ผู้ดูแล ในกรณีนี้จะเป็นการสอบถามผู้สูงอายุ จึงต้องเรียบเรียงคำถามให้สั้นและเข้าใจได้ง่ายที่สุด จากการที่สนใจในส่วนของ IADL ที่ผู้รับบริการไม่สามารถเดินทางไปที่โบสถ์เพื่อประกอบพิธีกรรมทางศาสนาที่เคยไปทำเป็นประจำได้ ทำให้ได้คำถามออกมาว่า “ก่อนหน้านี้เดินทางไปทำพิธีที่โบสถ์อย่างไร” และสุดท้ายจะเป็น Procedural Reasoning (How to) เป็นคำถามที่เราจะถามทีมสหวิชาชีพ พี่ CI หรือตัวเราเอง โดยเราต้องรู้ว่าคำถามนั้นเราถามไปเพื่ออะไร เมื่อเราได้คำตอบมาเราจะได้นำคำตอบนั้นไปวางแผนในการรักษาต่อไปได้ จากที่สนใจในส่วนของ IADL ของผู้รับบริการ จึงได้ตั้งคำถามต่อมาว่า “ทำอย่างไรให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปทำพิธีกรรมที่โบสถ์ได้” ค่ะ