กลไกการดักจับคุณภาพบริการ ของ สปสช.

สนใจและลองศึกษาทำความเข้าใจเกี่ยวกับเรื่องกลไกการควบคุมคุณภาพของหน่วยบริการของ สปสช ในฐานะที่ สปสช ทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการให้กับประชาชน แล้ว สปสช.เองจะทราบได้อย่างไรว่า หน่วยบริการนั้นมีคุณภาพหรือให้บริการที่มีคุณภาพต่อประชาชนจริง

ซึ่งก็คงเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยากพอสมควร

แต่ส่วนตัวเชื่อว่า ไม่ว่าจะเป็น สปสช.เอง หรือหน่วยบริการสุขภาพเอง ต่างก็มีเจตนาที่ดีโดยรวมต่อคนไทย 

ข้อมูลที่ได้มานี้ได้มาจากการชวนคิดชวนคุยในเครือข่ายและกัลยาณมิตรหลากหลาย และบทสรุปนี้เข้าใจง่ายที่สุดสำหรับตนเอง เลยนำมาบันทึกไว้ (อนาคตอาจมีความเปลี่ยนแปลงในความเข้าใจที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้นได้)

ในส่วนของสปสช.ที่ดำเนินการที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพของการบริการนั้น มีประมาณ 3 ส่วนหลักๆ

1.ก่อน ที่ประชาชนจะไปรับบริการที่หน่วยบริการ สปสช.มีหน้าที่ในการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการทุกประเภท โดยแต่ละประเภทของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ เช่น หน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการประจำ และหน่วยร่วมบริการประเภทอื่นๆ จะต้องผ่านการประเมินคุณภาพ และรับรองจากคณะกรรมการที่สปสช.ตั้งขึ้นก่อน

ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการระดับจังหวัดกำหนด

2. ระหว่างการให้บริการ หน่วยบริการทุกแห่งจะถูกกำกับด้วยระบบคุณภาพภายในหน่วยบริการ เช่น HA PCA. JCI ISO หรืออื่นๆ ในส่วนของสปสช.ก็จะมีกระบวนการ Audit เช่น MRA (Medical Record Audit) , Clinical Audit  เสริมด้วยกระบวนการเพิ่มคุณภาพการบริการโดยใช้กลไกทางการเงินมาเสริม เช่น งบ  QOF (Quality Outcome Flamwork)

3.หลัง ให้บริการประชาชน แล้วสปสช. กำหนดให้มีกระบวนการด้านคุณภาพการบริการด้วยกลไกการคุ้มครองสิทธิ์สำหรับประชาชน เช่น การเปิดสายด่วนรับเรื่องร้องทุกข์ ร้องเรียน ผ่านสายด่วน 1330 ตลอด 24 ชม.

มีคณะอนุกรรมการพิจารณา วินิจฉัยคำร้องกรณีผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการให้บริการ ตามมาตรา 41 แห่ง พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งขาติ ครอบคลุมทุกจังหวัด

นอกจากนี้ สปสช.ได้กำหนดให้มีการคุ้มครองสิทธิสำหรับผู้ให้บริการด้วย โดยการกำหนดให้มีคณะอนุกรรมการพิจารณา วินิจฉัยคำร้อง กรณี ผู้ให้บริการได้รับความเสียหายจากการให้บริการตามมาตรา 18(4) แห่ง พรบ.หลักประกันสุขภาพ ครอบคลุมทุกเขต

ทั้งรัฐและเอกชน เหมือนกัน

นอกจากนี้ยังมีคณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ครอบคลุมทุกเขต

กระบวนการภายนอก จะมีการเปิดเวทีรับฟังความคิดเห็นจากผู้รับบริการ และผู้ให้บริการทุกปี

เสริมด้วยการว่าจ้างมหาวิทยาลัย สำรวจความคิดเห็นของประชาชน ผู้ให้บริการ และองค์กรภาคีที่เกี่ยวข้อง ต่อการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ปี 2561 ,ม.สวนดุสิต เป็นผู้ดำเนินการโดยดำเนินการเก็บข้อมูลภาคสนามในช่วง 1 เมษายาน – 31 พฤษภาคม 2561 และมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 9/2561 วันที่ 3 กันยายน 2561 ให้ความเห็นชอบและให้กลุ่มภารกิจ/สำนักที่เกี่ยวข้องดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้อง

ภาพรวม เรื่อง คุณภาพการให้บริการ ประมาณนี้ตั้งแต่ ก่อนรับบริการ ระหว่างรับบริการ และหลังรับบริการ

ถ้าตรวจสอบพบว่ามีการดำเนินการที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด ก็มีการดำเนินการเรียกเงินคืน รวมถึงเพิกถอนหน่วยบริการได้ แต่ต้องดำเนินการตามขั้นตอน ผ่านคณะกรรมการ

ทางสปสช.มีกลไก Audit หลังบ้านอยู่ด้วยและมี Surprise Audit ด้วย

เช่น ขณะนี้กำลังตรวจจสอบการบันทึกข้อมูล PP.ที่มีรายชื่อคนนอกพื้นที่ คนเสียชีวิต รวมถึงคนที่ไม่ได้รับบริการจริง

ทีมข้อมูลก็ตรวจสอบ และรายงานผู้บริหารตลอด

“รายโครงการ จะมี Project Manager ควบคุมกำกับ โดยมีการทำสัญญา ในการดำเนินงานชัดเจน เงื่อนไขต่างๆ ก็เป็นไปตามที่กำหนดรายละเอียดในสัญญา การสนันสนุนงบประมาณก็มีคณะกรรมการตรวจรับงาน”