ถอดบทเรียน เรื่อง HOW to Improve Medication outcome in your hospital

วันที่ 5  กรกฎาคม 2560  ณ KICE ศูนย์ประชุมและแสดงสินค้านานาชาติขอนแก่น  จังหวัดขอนแก่น

บทนำ     

        การพัฒนาระบบยาในโรงพยาบาลโดยการนำหลักการ 3P/DALI และ 3C-PDSA มาใช้ เพื่อกำหนดเป้าหมายที่ต้องการพัฒนาให้ชัดเจน วัดได้ มีการกำหนดกระบวนการทำงานที่สอดคล้องกันทั้งทีม และมีการทบทวนกระบวนการทำงานอย่างต่อเนื่องเพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุหรือปัญหาที่เกิดขึ้นในกระบวนการที่ยังไม่สามารถตอบสนองเป้าหมายที่ตั้งไว้โดยใช้กระบวนการ PDSA เป็นเครื่องมือในการพัฒนา อย่างไรก็ตามการพัฒนาระบบยาในโรงพยาบาลไม่สามารถทำได้ครอบคลุมทุกเรื่องในครั้งเดียว การรู้จัก focus ปัญหาที่สำคัญจะช่วยให้การพัฒนางานสำเร็จได้มากกว่าการพัฒนางานหลายๆเรื่องในครั้งเดียวกัน 

อ.นพ.วัชระ รัตนสีหา

   

 เทคนิคการทำงานด้านการพัฒนาคุณภาพระบบยาในโรงพยาบาลให้ประสบความสำเร็จต้องใช้เทคนิคการ focus ตัวชี้วัดที่สำคัญ ต้องรู้ว่าสิ่งต้องการเปลี่ยน (focus) คืออะไร แล้ววางแผนกระบวนการทำงานที่คาดว่าสามารถตอบโจทย์ของตัวชี้วัดนั้นได้ มีการจัดเรียงลำดับความสำคัญของกระบวนการพัฒนาที่ชัดเจน เทคนิคในการพัฒนาคุณภาพระบบยาในโรงพยาบาลให้ประสบความสำเร็จจึงต้องใช้หลักการทำงานที่สำคัญ ดังนี้

1. การตั้งเป้าหมายหรือตัวชี้วัดให้ชัดเจน สามารถวัดได้  สาเหตุหลักของความล้มเหลวในการพัฒนาคุณภาพ คือ 1) การตั้งเป้าหมายที่คลุมเครือ ไร้คุณค่า  2) ไม่มีการวัดหรือวัดไม่สม่ำเสมอ 3) ตัววัดไม่ดี โดยพบว่าการลงตรวจหน้างานเพื่อทราบปัญหาที่แท้จริงจากผู้ปฏิบัติ การทบทวนรายงานความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยา และการรับฟังสียงสะท้อนจากทีมผู้ปฏิบัติเป็นข้อมูลสำคัญที่ทำให้ทราบปัญหาที่เกิดขึ้นเพื่อนำมากำหนดเป็นเป้าหมายของการพัฒนาได้

• Structural Motivation (รางวัล) เทคนิคการให้รางวัลต้องให้แบบ Surprise ไม่ควรตั้งรางวัลไว้ล่วงหน้าเหมือนการตั้งเงื่อนไข ควรให้แบบสมเหตุสมผล Structural Ability (ป้าย/ระบบ) การทำงานคุณภาพให้ประสบความสำเร็จไม่สามารถใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่งได้ อย่างน้อยต้องใช้ 4 เทคนิคมีโอกาสจะประสบความสำเร็จได้ถึง 10 เท่

2.     เน้นพฤติกรรมที่สำคัญที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง  การทบทวนตัวชี้วัดร่วมกันในทีมว่าตัวชี้วัดที่มีอยู่สอดคล้องกับเป้าหมายที่ตั้งไว้หรือไม่ แล้วนำมาเปรียบเทียบกับมาตรฐานว่าสามารถทำได้หรือไม่ และเมื่อได้ข้อสรุปตัวชี้วัดที่ต้องการแล้วต้องรู้จักเลือกช่วงเวลาที่เหมาะสมที่จะพัฒนา และหาจุดสำคัญที่จะเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติเพื่อนำไปสู่การพัฒนานั้น ยกตัวอย่างเช่นหลักการทำงานให้ประสบความสำเร็จของ Pareto กล่าวว่า การทำงานที่หลากหลายโดยไม่มีจุดเน้นของการปฏิบัติจะประสบผลสำเร็จเพียงร้อยละ 20 แต่ถ้าหากมีการเลือกจุดเน้น (focus) ที่สำคัญที่ต้องการพัฒนาผลงานที่ประสบความสำเร็จจะมีมากกว่าร้อยละ 80 เช่น จากรายงานความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยาพบสาเหตุจาก Prescribing errors มากที่สุด รองลงมาคือ Administering errors ก็ต้องพิจารณาแก้ปัญหา Prescribing errors ก่อน เป็นต้น

3.     ใช้หลัก Six Sources of Influencer

• Personal motivation (ฉันอยาก) ต้องมีวิธีการทำให้คนมีความรู้สึกอยากที่จะทำด้วยตัวของเขาเอง เช่น ถ้าคนไม่มีทางเลือกเขาจะรู้สึกอึดอัด ไม่อยากทำ เขาอาจทำตามแต่ไม่มีความสำคัญสำหรับเขา การหาแหล่งดูงานที่เห็นได้จริงให้เห็นว่าสามารถปฏิบัติได้จริง  จัดกิจกรรมการเล่าเรื่องที่น่าจดจำ เป็นต้น
• Personal Ability (ฝึกทำ)  เช่น การฝึกทำในสถานการณ์จริงทีละส่วน ถ้าทำไปแล้วไม่มีประสบความสำเร็จก็หาทางเลือกในการพัฒนาใหม่ หรือใช้การสะท้อนข้อมูลกลับจากผู้เชี่ยวชาญเพื่อเป็นแนวทางในการพัฒนา เป็นต้น
• Social Motivation (เพื่อนชวน) กับ Social Ability (เพื่อนช่วย) คือสิ่งที่คนในองค์กรมีความเชื่อเดิม หรือเป็นวัฒนธรรมขององค์กรที่ปฏิบัติกันอยู่ เมื่อมีสมาชิกใหม่เข้ามาก็จะปฏิบัติตามอย่างไม่มีข้อสงสัย สิ่งสำคัญคือ การมีทีมที่เข้มแข็งจะช่วยให้งานประสบความสำเร็จมากขึ้น
• Structural Motivation (รางวัล) เทคนิคการให้รางวัลต้องให้แบบ Surprise ไม่ควรตั้งรางวัลไว้ล่วงหน้าเหมือนการตั้งเงื่อนไข ควรให้แบบสมเหตุสมผล 
• Structural Ability (ป้าย/ระบบ) การทำงานคุณภาพให้ประสบความสำเร็จไม่สามารถใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่งได้ อย่างน้อยต้องใช้ 4 เทคนิคมีโอกาสจะประสบความสำเร็จได้ถึง 10 เท่า

    พว. กาญจนา สิมะจารึก หัวหน้างานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร์

    การพัฒนาระบบการบริหารยาในโรงพยาบาล key success คือ การทำงานร่วมกันทั้งแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล การเลือกปัญหาที่ต้องพัฒนาในระบบการบริหารยาสำหรับพยาบาลต้องพิจารณาตามหลักของการบริหารยาทั้ง 6 R ปัจจุบันโรงพยาบาลศรีนครินทร์ได้นำระบบ CPOE (Computerized Physician Order Entry) มาใช้ในโรงพยาบาล แต่ยังไม่สามารถนำมาใช้ได้ครอบคลุมทั้งระบบ เนื่องจากการพัฒนาระบบการบริหารยาแบ่งการพัฒนาเป็นระยะ เริ่มตั้งแต่การลงไปเยี่ยมที่หน้างานเพื่อดูการปฏิบัติตามความจริง การกำหนดเป้าหมายในการทำงานร่วมกันโดยการแจ้งเชิงนโยบาย และการนำระบบ CPOE ที่สามารถช่วยให้การบริหารยาทำได้ง่ายขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น สิ่งสำคัญคือต้องมีการติดตามการทำงานอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ทราบปัญหาที่เกิดขึ้นในทุกระยะของการพัฒนา มีการทบทวนการปฏิบัติ การสะท้อนปัญหาจากผู้ปฏิบัติหน้างานและการแก้ไขปัญหาร่วมกันทั้งทีมทั้งแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล 

ภก.ภาสกร  รัตนเดชสกุล

    การพัฒนาระบบยาในโรงพยาบาลโดยใช้หลัก 3C – PDSA มีดังนี้

1. Context ต้องรู้โจทย์ว่าเราอยู่ตรงจุดไหน บริบทเราเป็นอย่างไร ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในงานมีใครบ้าง และบทบาทหน้าที่ของแต่ละหน่วยงาน/ระบบงานเป็นอย่างไร

2. Criteria คือการพิจารณามาตรฐานของระบบงาน และมาตรฐานวิชาชีพ แล้วพิจารณาว่าเราอยู่ตรงจุดไหน สามารถปฏิบัติตามมาตรฐานได้ดีเพียงใด

3. Core values & Concepts คือการพิจารณาความสำเร็จที่ผ่านมาว่าเกิดจากการใช้หลักการอะไร หรือพิจารณาว่าความล้มเหลวที่ผ่านมานั้นเกิดจากการไม่ใช้หลักการอะไรที่ควรใช้

การพัฒนาระบบยาในโรงพยาบาลโดยใช้หลักการ 3C – PDSA จะเริ่มจากตัวไหนก่อนก็ได้ แต่ต้องทราบบริบทของตัวเราเองว่าอยู่ตรงจุดไหน แล้วกำหนดเป้าหมายของการพัฒนา (Propose) ที่ต้องการ  แล้วออกแบบกระบวนการพัฒนาที่คาดว่าจะตอบสนองเป้าหมายนั้น (Process) และกำหนดผลลัพธ์ที่ต้องการ (Performance) แล้วทบทวนการปฏิบัติโดยการตามรอยและพัฒนาจากการเรียนรู้จากการตามรอย หมุนเป็นวงล้อของการพัฒนาตาม PDSA  

โดยสรุปแล้ว การนำมาตรฐานไปสู่การปฏิบัติให้มีประสิทธิภาพโดยใช้หลักการ 9 ข้อ ดังนี้

1. Criteria คือการถอดรหัสมาตรฐาน

2. Core values & Concepts คือค่านิยมและแนวคิดหลักที่ควรนำมาใช้

3. Context คือ การดูโจทย์ขององค์กร

4. Propose & Drivers คือ การตั้งเป้าและวิเคราะห์ปัจจัยขับเคลื่อน

5. Process design คือ การออกแบบกระบวนการ

6. Process developments คือ การนำกระบวนการไปปฏิบัติ

7. Performance assessment and learning คือ การรับรู้และเรียนรู้ผลการดำเนินการ

8. Performance Improvement คือ การปรับปรุงเพื่อให้ผลการดำเนินการดีขึ้น

9. Spread คือ การขยายผล

ในที่นี้จะยกตัวอย่างหลักการทำ Performance Improvement ดังนี้

1.      IHI Improvement มีคำแนะนำเบื้องต้นไว้ดังนี้

• ต้องสร้างทีมงานก่อน มีการกำหนดเป้าหมายร่วมกัน  กำหนด KPI ร่วมกัน
• แนวทางทดสอบในกลุ่มเล็กๆ ก่อน ถ้าผลทดสอบออกมาดีสามารถตอบสนอง KPI ได้ ก็สามารถขยายการทดสอบออกไปเป็นวงกว้างได้ หรือถ้าไม่ประสบผลสำเร็จก็สามารถกลับมาตั้งต้นคิดวางแผนการพัฒนางานใหม่ได้
• เมื่อหน่วยงานต่างๆได้มีการพัฒนางานจนประสบผลสำเร็จเป็นที่น่าพอใจแล้วสามารถขยายการปฏิบัติไปทั่วทั้งองค์กรและสามารถปรับเปลี่ยนการปฏิบัติให้เข้ากับบริบทของแต่ละหน่วยงาน
• ระดมสมองว่าอะไรเป็นปัจจัยขับเคลื่อนหลัก (primary driver) เพื่อความสำเร็จตามเป้าหมาย
• ระดมสมองว่าในแต่ละปัจจัยขับเคลื่อนหลัก อะไรเป็นปัจจัยขับเคลื่อนที่จะนำไปสู่การปฏิบัติที่ชัดเจนยิ่งขึ้น (secondary driver)
• ระดมสมองว่าในแต่ละ secondary driver จะมี intervention หรือแนวคิดการเปลี่ยนแปลงอะไร

2.      การวิเคราะห์ปัจจัยขับเคลื่อน  โดยใช้ Driver diagram จะช่วยให้เห็นความสัมพันธ์ของปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จตามเป้าหมาย ทำให้มองเห็นภาพรวมของแนวทางการพัฒนาที่จะเกิดขึ้น ช่วยตรวจสอบความสมบูรณ์ของสิ่งที่จะทำ ช่วยกำหนดเป้าหมายและตัววัดความก้าวหน้าของการพัฒนาในแต่ละองค์ประกอบวิธีการคือ การใช้ template ในลักษณะ tree diagram ดังนี้

ตัวอย่างการวิเคราะห์ปัจจัยขับเคลื่อนการดำเนินงาน Medication Reconciliation ดังรูป

จากรูป การวิเคราะห์ปัจจัยขับเคลื่อนการทำ Medication Reconciliation จาก tree diagram ได้ดังนี้

1. กำหนดเป้าหมาย  เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ admit ได้รับยาต่อเนื่อง

2. กำหนดตัวชี้วัดเพื่อความสำเร็จตามเป้าหมาย

2.1 ร้อยละผู้ป่วยที่มีการทำ Medication Reconciliation อย่างสมบูรณ์

2.2 ข้อมูล prescribing error ที่แพทย์ไม่ได้สั่งยาที่ต้องใช้ยาต่อเนื่อง

3. primary drivers คือ การสร้างความเข้าใจกับทีมดูแลผู้ป่วยทุกวิชาชีพถึงเป้าหมายและขั้นตอนการดำเนินงาน  มีการกำหนดนโยบาย Medication Reconciliation

 4. secondary drivers เป็นสิ่งขยาย primary driver เช่น ใช้การปฐมนิเทศ/การประชุม  ใช้การ audit บันทึกข้อมูล Medication Reconciliation อย่างครบถ้วน

5. Interventions/Change Idea ต้องมีกระบวนการแก้ปัญหาหลายแบบขึ้นอยู่กับทีมว่าจะเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติเพื่อแก้ไขปัญหานั้นอย่างไร เช่น ใช้การวัดคะแนน pre-test & post-test ของการอบรม  การใช้ระบบ HOSxP เพื่อทราบข้อมูลยาในระบบ 

 6. เครื่องมือที่ใช้แสดงผลลัพธ์ของการพัฒนา  แนะนำให้ใช้ Control chart มีการบันทึกข้อมูลเป็นรายเดือนจะสามารถแสดงให้เห็นแนวโน้มการพัฒนาชัดเจนขึ้น

บทสรุป /take home massage

    การพัฒนาระบบยาในโรงพยาบาลต้องอาศัยความร่วมมือของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเพื่อขับเคลื่อนการปฏิบัติให้ได้ตามเป้าหมายที่คาดหวัง กุญแจสำคัญที่จะไขประตูสู่ความสำเร็จในการพัฒนาคุณภาพคือ 1.  เป้าหมายต้องชัด วัดได้ สามารถถ่ายทอดสู่ผู้ปฏิบัติได้ 2. กำหนดเรื่องที่จะพัฒนาให้ถูกเรื่อง ถูกเวลา และเรียงลำดับความสำคัญ  3. ใช้หลักการ Six Sources of Influencer อย่างน้อย 4 เทคนิคถึงจะประสบความสำเร็จ