เมื่อวันศุกร์ที่ 24 พ.ย. 2549 เวลา 15.00 - 16.30 น. ได้มีการทำ RCA (Root Cause Analysis) เรื่องปัญหาการดูแลผู้ป่วย ซึ่งเป็นการนัดอย่างกระทันหัน เนื่องจากผู้ที่เกี่ยวข้องแต่ละท่านล้วนมีภารกิจหลายๆ อย่าง เวลาที่จะว่างพร้อมๆ กันหายากจริงๆ ทั้งๆ ที่ผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายก็อยากทำ RCA ในเรื่องนี้อยู่ก่อนแล้ว แต่บุคคลที่เป็นองค์ประกอบสำคัญยังนัดเวลามา ลปรร. กันไม่ลงตัว โชคดีที่ได้ผู้รับผิดชอบประสานงานและติดตามงานที่ดี คือ น้องอารมณ์ ทำให้สามารถนัดทำ RCA ครั้งนี้ได้สำเร็จ

          ก่อนการทำก็หวาดหวั่นนิดๆ ว่าเหตุการณ์จะเป็นอย่างไรนะ นึกถึงบันทึกของท่าน "จันทร์เมามาย" ว่ามีเสียงดังในการประชุมก็ทำให้คิดไปว่าจะมีแบบนั้นหรือเปล่า

          แต่สิ่งที่เกิดขึ้นกลับตรงกันข้าม การเปิดใจคุยกันทำให้ทราบถึง ปัญหาที่แต่ละฝ่ายต้องเผชิญ ไม่ว่าจะเป็นปัญหาด้านการดูแลรักษาของแพทย์ ปัญหาด้านการพยาบาลและการรายงานของพยาบาลผู้ปฏิบัติงาน รวมทั้งความรู้และทักษะในการปฏิบัติงาน  โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการทำ RCA ของ พ.นุ้ย และ พ.รุจนี ที่มุ่งมั่นในการพัฒนาระบบงานเป็นหัวใจสำคัญ ไม่โทษใครผิด ไม่จับผิดใคร แต่นำปัญหาที่เกิดขึ้นมาเป็นบทเรียนในการแก้ไขป้องกัน เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงานโดยแท้จริง

          ท้ายที่สุดก็เป็นบรรยายกาศของการ ลปรร. ที่เป็นมิตรและร่วมกันแก้ไขปัญหา ขอความช่วยเหลือซึ่งกันและกัน ทำให้คิดถึงตอนไปประชุม IC เห็นบรรยากาศของแพทย์ IC และพยาบาล IC ลปรร. กัน มีการสังสรรและเป็นมิตรช่วยเหลือซึ่งกันและกัน เพื่อเติมเต็มให้แก่กันในภารกิจที่ร่วมกันรับผิดชอบ เป็นบรรยากาศที่มีความสุขอยากให้ผู้อื่นได้มีโอกาสเรียนรู้ด้วยค่ะ

          ความรู้สึกก่อนการทำ RCA และหลังทำต่างกันโดยสิ้นเชิงค่ะ