Iscore เครื่องมือบอก prognosis โรคผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ช่วงที่ข้าพเจ้าได้มีประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองฉับพลัน (Acute stroke)
ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด (rtPA) และเข้านอนในหอบริบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit)
มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่พยากรณ์โรคไม่ดี เนื่องจากสมองมีการขาดเลือดบริเวณกว้าง (Malignant infarction)
สิ่งที่จะเกิดตามมาคือ เนื้อสมองบวม จนเกิดผลอันตรายตามมาคือ
1.กดเบียดก้านสมอง แล้วกดศูนย์หายใจ ศูนย์การเต้นหัวใจ ทำให้เสียชีวิตได้
2.เพิ่มความดันในช่องกะโหลกศรีษะทั่วๆ จนมีผลให้ความรู้สึกตัวลดลงมาก
3.เกิดภาวะเลือดออกในเนื้อตายที่ขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง ที่เรียกว่า Hemorhagic infarction
ซึ่งมีผลให้การบริบาลยากขึ้น เนื่องจากต้องระงับยาป้องกันลิ่มเลือด (anticoagulant) ยาป้องกันเกร็ดเลือด (antiplatelet)
ทำให้มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะเส้นเลือดอุดตันซ้ำอีก และภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
จนเกิดภาวะที่เรียกว่า 'Hydrocephalus'
ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ จึงต้องขอพบญาติเพื่อวางแผนล่วงหน้า ต่อสถานการณ์สามอย่างขั้นต้น คือ
1. หากมีภาวะสมองบวมมาก ทางรักษาชีวิต คือการผ่ากะโหลกออกบางส่วนเพื่อลดความดันในช่องศรีษะ
ที่เรียกว่า 'craniectomy' แม้หลักการเป็นทางรักษา 'ชีวิติ' แต่ก็ต้องคำนึงถึงสภาพร่างกายผู้ป่วย เพราะเป็นการผ่าตัดใหญ่
อาจกลายเป็นเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อน บางครั้งศัลยแพทย์ประสาทจึงอาจตัดสินใจไม่ผ่าโดยคำนึงถึงจุดนี้
ปัจจุบัน ยังไม่มียาหรือวิธีการใดลดความดันสมองรุนแรงได้อย่างมีประสิทธิภาพ เป็นเพียงการประวิงเวลารอผ่าตัดเท่านั้น
2.การใส่ท่อช่วยหายใจ ในบริบทของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
มักเกิดจากความรู้สึกตัวลดลงจนขับเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจไม่ได้
อย่างไรก็ตามหากสมองมีการบวมจนกดก้านสมองคุมการเต้นหัวใจแล้ว ผู้ป่วยก็ยังเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นฉับพลันได้
ดังนั้นหากไม่มีการผ่าตัดระบายความดันแล้ว การใส่ท่อช่วยหายใจก็มิได้การันตีว่าจะยืดชีวิตได้
3. การกระบวนการฟื้นสัญญาณชีพ (CPR)
เมื่อพูดถึงเรื่องนี้ ข้าพเจ้าจะแบ่งเป็นสองกรณีคือ
1.กรณีเกิดจากหัวใจเอง เนื่องจาก สาเหตุสำคัญหนึ่งของหลอดเลือดสมองอุดตันคือ ลิ่มเลือดจากความผิดปกติ
ของหัวใจ โดยเฉพาะภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(Atrial fibrilation) ความเสี่ยงต่อหัวใจเต้นผิดจังหวะสูงขึ้นจากร่างกายมีความเครียด
หากเกิดจากกรณีนี้ การ CPR น่าจะเป็นประโยชน์ให้ผ่านช่วงวิกฤตไปก่อน
2.กรณีเกิดจากสมอง ดังกล่าวข้างต้น หากเป็นการกดเบียดศูนย์สมอง ไม่ใช่จากหัวใจเอง ซึ่งแยกได้จากการที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวลดลง
นำมาก่อนมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือมีสัญญานบอกภาวะความดันในศรีษะสูงนำมาก่อน (ความดันสูงชีพจรช้า-cushing reflex
ม่านตาขยาย) การ CPR เป็นเพียงการประวิงเวลาสั้นๆ เช่นรอการตัดสินใจ หรือรอญาติมาพร้อม เป็นต้น
###
ในการพูดคุยประเด็นเหล่านี้ ญาติมักมีคำถามเกี่ยวกับ พยากรณ์โรคที่เป็น 'ตัวเลข'
ว่า มีโอกาสเสียชีวิตหากไม่ผ่าตัดเท่าไร จะเสียชีวิตภายในช่วง 3 วัน 7 วันไหม ฯลฯ
ขณะที่ทางแพทย์เรานั้น ใช้การประเมินทางคลินิกแบบภาพรวมเป็นเชิง 'คุณภาพ'
จึงได้ลองค้นคว้าดู ว่ามี Model ใดบ้างที่พอจะให้ 'ตัวเลข'
มี Model หนึ่งที่มีอ้างอิงใน AHA/ASA guideline : Palliative and End of Life care in Stroke
คือ "ISCORE" พัฒนาโดยทีมนักวิจัยแคนาดา
http://www.sorcan.ca/iscore/
มีที่มาของ score ในงานวิจัยนี้
ที่น่าชื่นชม คือการทำเวบไซต์ให้เข้าไปลองกรอกข้อมูล แสดงผลเป็นกราฟดังภาพ
Score นี้ใช้ NIHSS ที่แพทย์ดูแล stroke fast tract ใช้ประเมินเป็นประจำอยู่แล้ว
ร่วมกับอายุ เพศ
ชนิดของ stroke (Lacunar stroke คือสมองขาดเลือดจุดเล็กกว่า 1.5 cm)
ปัจจัยเสี่ยง โรคประจำตัว สถานะสุขภาพก่อนเกิด stroke
อย่างไรก็ตามที่มา model cohort ขนาดใหญ่กว่าหมื่นรายใน Ontario
แต่ยังไม่ทราบว่า ในคนไทยเรานั้น ตัวเลขจะเป็นเช่นเดียวกันหรือไม่
คงต้องอาศัย stroke registry ที่มีประสิทธิภาพ
หรือการเริ่มต้นจากจุดเล็กๆ ในแต่ละ center
นับเป็นงานที่น่าสนใจ ไม่เพียงแต่ short term outcome
แต่ยังน่าสนใจว่าจะมี score ใดพยากรณ์โรคที่นานกว่า 1 ปี บ้างด้วยคะ
ความเห็น (4)
ชอบจัง ... คุณหมอให้ความรู้
กับ"คนที่ไม่ใช่หมอ" ได้เข้าใจไปด้วย ;)...
ขอบพระคุณค่ะอาจารย์
ยินดีคะท่านอาจารย์เงา เวลาผ่านไปไม่เปลี่ยน (รูปโปรไฟล์) เลย อิๆ
ยินดีหากเป็นประโยชน์คะคุณฝน
