จิตตปัญญาเวชศึกษา ๒๒๘: มรณกรรมเป็นเพียงบทหนึ่งของวิชาแพทยศาสตร์กระนั้นหรือ?

รายงานของประเทศสหรัฐอเมริกา ปี ๒๐๑๓ มีคนอเมริกันถึง ๕๗% เสียชีวิตที่โรงพยาบาล หรือระหว่างการเดินทางไปสถานที่บำบัด มีคนใช้ term ว่า ณ ขณะนี้กำลังเกิดแนวโน้มของ Medicalization of Mortality หรือการมอง "การตาย" เป็นกระบวนการทางการแพทย์เท่านั้น ผลสุดท้ายก็คือภาพที่คุ้นชินของผู้ที่กำลังจากไปแทนที่จะแวดล้อมด้วย ครอบครัว ญาติสนิทมิตรสหาย คนที่รักคนไข้ คนที่คนไข้รัก ก็จะถูกเปลี่ยนเป็นหมอ พยาบาล และอุปกรณ์ทางการแพทย์มากมาย เสียงพูดคุยมีแต่เพียงคำศัพท์ทางการแพทย์ ตัวเลขดิจิตัล สัมผัสมีแต่เพียงโลหะและพลาสติก ไม่มีความอบอุ่นของเลือดเนื้อ ภาพส่วนใหญ่ในลานสายตาคือเพดานสีเทา และไฟสว่างที่ทำให้ทุกสิ่งทุกอย่างเด่นชัดโพลนอยู่ตลอดเวลา

การเก็บข้อมูลของหมอก็เป็นไปเพียงเพื่อประกอบการวินิจฉัย สิ่งที่เคยสั่งสอนตอนเป็นนักศึกษาแพทย์ว่าประวัตินั้นมีส่วนที่เป็นเรื่อง ความเจ็บไข้ได้ป่วย และส่วนที่ประกอบกันเป็น life story ของผู้ป่วย แต่ส่วนหลังนี้ก็จะเป็นไปเพียงเพราะถูกสั่งให้ถาม มิฉะนั้นจะไม่ได้คะแนน จึงถามไปเพียงแกนๆ ถามไปเพื่อปกป้องตนเองมิให้ถูกครูตำหนิติเดียนเท่านั้น
ประวัติส่วนตัว : "คนไข้เคยทำงานบริษัทค่ะ สามีรับราขการ มีบุตรสองคน อายุ ๒๐ กว่าๆคนหนึ่ง อายุ ๕ ขวบอีกคนหนึ่ง"
แต่ถ้าถามลึกไปกว่านั้น ทำงานบริษัทอะไร ตำแหน่งอะไร ทำมากี่ปี ที่ว่าสามีรับราชการนั้นคืองานอะไร ลูกคนโตเรียนอะไร จบหรือยัง ลูกคนเล็กห่างจังเลย เรื่องราวเป็นอย่างไร? ฯลฯ"
สิ่งเหล่านี้ไม่ช่วยประกอบการวินิจฉัย จึงไม่ได้ถามต่อ ไม่ได้หาความหมายต่อ
ซึ่งก็ทำให้เราไม่ทราบว่า....
@ คนไข้ทำงานบริษัทมากว่า ๒๐ ปี ตอนนี้ป่วยมาก ต้องลาออกจากงาน ซึ่งเคยมีรายได้ดีพอสมควร
@ สามีรับราขการบริหารท้องถิ่น นายรัก ขอให้อยู่ช่วย ณ ที่ตำแหน่งนี้มาหลายปี
@ ลูกคนโตเรียนจบปริญญาตรี และกำลังรอส่งวิทยานิพนธ์ปริญญาโท สาขาเดียวกับที่คุณพ่อทำงาน
@ ลูกคนเล็กยังอยู่อนุบาล เป็นห่วง เพราะคุณพ่อต้องดูแลแทนแม่ที่มาป่วย ไม่รู้ว่าจะทำได้หรือไม่ ใส่เสื้อผ้าถูกวันให้ลูกไหม ใครจะทำกับข้าวให้กิน
@ สิ่งที่อยากได้ที่สุดตอนนี้คือกลับไปบ้าน ขอไปดูแลลูก แต่คุณหมอยังเสนอให้ยาเคมีบำบัดต่ออีกชุดหนึ่งหลังจากชุดแรกไม่ตอบสนอง ครั้งนี้ยังเจอมะเร็งอีกอวัยวะนหนึ่งซึ่งไม่ใช่กระจายมาจากมะเร็งชนิดแรก ด้วย
@ ไม่ค่อยปวดมาก ยังมีแรง แต่ไปไหนมาไหนไม่ได้เพราะยังมีสายจมูก และสายน้ำเกลือให้อาหารทางหลอดเลือดอยู่หลายขวด ใส่มา ๕-๖ เดือนแล้ว

การรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยมีความสำคัญ เพราะจะเป็นตัวกำหนดสิ่งที่แพทย์จะ "สั่งการรักษา" ความท้าทายในคนไข้ระยะท้ายก็คือ "คนไข้อยากจะให้หมอช่วยอะไร?" ซึ่งยากแก่การเดา ไม่เหมือนกับในระยะต้น ระยะที่รักษาหาย ใครๆก็อยากให้ทำให้หาย แต่ถ้าไม่หายล่ะ?

คนไข้และครอบครัวอยากจะให้แพทย์ทำอะไร? เราเคยตอบกันได้อย่างมั่นใจหรือไม่ว่า สิ่งที่เรากำลังทำ สิ่งที่เราสั่ง order ไป สั่งตรวจพิเศษเพิ่มเติม ฯลฯ เป็นเป้าหมายการรักษาที่คนไข้และครอบครัวต้องการจริงๆ หรือว่าเราคิดไปเอง? เดาไปเอง?

เมื่อมีความเจ็บไข้ได้ป่วยเกิดขึ้น จะทำอะไรก็ตาม ก็ต้องมี "เป้าหมายการรักษา (Goals of care)" ให้ชัดเจน ตอนนี้ไม่มีเวลาที่จะมาทำ wording swordplay เล่นกระบวนท่าอะไรมากมาย เพราะเวลาเหลือน้อย การทำ Goals of care ต้องประกอบด้วย medical story และ life story มารวมกัน

Medical Story คือ การวินิจฉัย (diagnosis) + การดำเนินโรค (Trajectory of diseases) + พยากรณ์โรค (prognosis)
แต่ใช้แค่นั้นไม่ได้ ต้องนำไปรวมกับ life story คือ meaning of life, meaning of illnesses ของผู้ป่วยและคนที่มีความสำคัญกับชีวิตของผู้ป่วย จึงจะออกมาเป็น Goals of Care

และเมื่อได้ Goal of care จึงจะแปลมาเป็น advance care plan ที่เป็นรูปธรรม

อย่าใช้แต่ medical story แต่เพียงอย่างเดียว เพราะบางครั้งเป้าหมายทางเรื่องโรคแต่เพียงอย่างเดียวอาจจะเกิดความขัดแย้ง กับเป้าหมายทางเรื่องราวชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวก็ได้

สกล สิงหะ
เขียนที่หน่วยชีวันตาภิบาล ร.พ.สงขลานครินทร์
วันพฤหับดีที่ ๔ มิถุนายน ๒๕๕๘ เวลา ๑๑ นาฬิกา ๒๘ นาที
วันแรม ๓ ค่ำ เดือน ๗ ปีมะแม

[ทิมดาบ]

เป็นเกริ่นนำที่ทรงพลังมากครับ ใคร ๆ คงไม่อยากตายบนเตียงหรือแหงนหน้าเจอหลอดไฟสว่างโพลนของโรงพยาบาล เราคงอยากตายบนเตียง และมองหยากไย่บนเพดานบ้านมากกว่า ทีมสุขภาพมองเป้าหมายอีกแบบ ผู้ป่วยและญาติมองเป้าหมายอีกแบบ น่าจะดีถ้าเป้าหมายบรรจบกันบ้าง เพราะถ้าตายอยากตาบแบบมีความสุขและไม่มีอะไรในใจซึ่งกันและกัน ขอบคุณครับ

[ยายธี]

บนเส้นทางสายกลาง มีไว้ให้หมอและคนไข้..ได้พบกันได้เสมอ...(หาก...แต่..เวลาที่จะพบกันตรงนั้น..ตายก่อน..ทุกที..) กระมัง เจ้าคะ ยายธีค่ะ

[nui]

เป็นทางแยกที่อันตราย เพราะจำกัดด้วยเวลา หากแพทย์ละไม่เต็มที่ก็เป็นปัญหา เราคงต้องหาจุดนัดพบที่ลงตัว

ดิฉันขอเล่าเรื่องที่ยังไม่ลืม คนไข้สูงอายุรายหนึ่งอาการป่วยเรียกว่าสิ้นหวังและทีมแพทย์เห็นควรย้ายออกจาก ICU จริงๆ เพื่อนำคนไข้หนักรายใหม่เข้า แต่ลูกสาวไม่ยินยอม วิ่งหาผู้ใหญ่ทุกระดับเพื่อให้แม่ได้ครองเตียง ICU ต่อ และเธอทำสำเร็จ

แทนที่ไข้จะได้จากไปอย่างสงบเงียบ เธอต้องอยู่ในห้องที่อึกทึก กับเครื่องมือมากมายที่ไม่จำเป็นแล้วสำหรับเธอ แลฃะมีรายอื่นที่จำเป็นต้องใช้มากกว่า

เรื่องแบบนี้ยากจะตัดสินเพียงลำพังทีมแพทย์

ความเข้าใจทั้งของคนไข้ ญาติ และทีมแพทย์มีความสำคัญ