ตำราชีวิต : "การรักษาทางกิจกรรมบำบัดสำหรับเด็กสมาธิสั้น"

ที่มา : http://study.com/cimages/multimages/16/hiperactivi.... jpg

ในปัจจุบันตามโรงพยาบาลเฉพาะทางเด็ก จะสามารถพบเห็นเด็กที่เป็นสมาธิสั้นเป็นจำนวนมาก เนื่องด้วยสภาพแวดล้อม การเลี้ยงดูของผู้ปกครองที่เปลี่ยนแปลงไปจากอดีต ก็ส่งผลให้มีจำนวนเด็กถูกวินิจฉัยเป็นโรคสมาธิสั้นเพิ่มมากขึ้น ตัวเลขเมื่อปลายปี 2555 พบว่าประเทศไทยมีจำนวนเด็กที่เป็นสมาธิสั้นมากถึง 300,000 กว่าราย คิดเป็น 6.5% ของจำนวนเด็กในวัยปฐมศึกษา เนื่องด้วยจำนวนที่เพิ่มขึ้น ทำให้ดิฉันพบเห็นคนใกล้ตัวที่เสี่ยงจะเป็นโรคนี้ จึงอยากที่จะศึกษาเรื่องนี้ให้ละเอียดมากขึ้น และได้รวบรวมข้อมูลงานวิจัย แล้วสรุปความรู้ที่ได้ออกมาเป็น 5 บท ดังนี้

บทที่ 1 PEOP Interaction

P : Person

- เด็กสมาธิสั้นมี 3 ลักษณะคือ

1.Inattention ไม่ใส่ใจรายละเอียด ไม่รอบคอบ ตั้งใจทำอะไรได้ไม่นาน ไม่ค่อยฟังเวลาพูดด้วย ทำงานไม่เสร็จ มีปัญหาการจัดระเบียบในการทำงาน หลีกเลี่ยง ไม่อยากทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ ทำของหายบ่อย วอกแวกตามสิ่งเร้าได้ง่าย ขี้ลืมบ่อยๆในกิจวัตรประจำวัน

2.Hyperactivity อยู่ไม่นิ่ง ขยุกขยิก มือเท้าอยู่ไม่สุข นั่งไม่ติดที่ ลุกจากที่นั่งบ่อยๆ ชอบวิ่งหรือปีนป่ายอย่างไม่ถูกกาลเทศะ เล่นเงียบๆ ไม่ค่อยได้ เหมือนมีแรงขับเคลื่อนอยู่ตลอดโดยไม่หยุด พูดมาก

3.Impulsivity พูดโพล่งตอบโดยที่ยังฟังคำถามไม่จบ รอคอยไม่เป็น พูดแทรกหรือขัดจังหวะผู้อื่น

เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM-5

- มีอาการ inattention มากกว่าหรือเท่ากับ 6 (*5) ข้อ หรือ impulsive/hyperactive มากกว่าหรือเท่ากับ 6 (*5) ข้อ

- อาการเริ่มก่อนอายุ 12 ปี

- อาการปรากฏใน มากกว่าหรือเท่ากับ 2 สถานการณ์

- มีการบกพร่องในหน้าที่/การเรียน

- อาการไม่ได้เกิดจากโรคทางจิตเวชอื่น

*ในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ (มากกว่าหรือเท่ากับ 17 ปี)

E : Environment

ครอบครัวเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลกระทบต่อเด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น ทั้งวิธีการเลี้ยงดู ความเครียดของผู้ปกครอง ผู้ปกครองที่ดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ การกระตุ้น การชมเชยจากผู้ปกครอง หรือการลงโทษทางกาย ทุบตี

สภาพแวดล้อมที่บ้าน (สิ่งแวดล้อมทางกายภาพและโอกาสในการเรียนรู้) มีอิทธิพลต่ออาการ hyperactive-impulsive แต่ไม่เกี่ยวข้องกับอาการ inattention

O : Occupation

- Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) ช่วยเพิ่มทักษะการเคลื่อนไหว (Motor Skill),พัฒนาด้านการรู้คิด (Cognitive),พัฒนาด้านพัฒนาการ (Development) สามารถนำไปประยุกต์ใช้ในกิจกรรมดำเนินชีวิต ใช้ได้ผลในเด็ก DCD,PDD,Aspergers,ADHD วัดผลโดย COPM,GAS,BOTMP,RPM,demographic questionnaire

- Cognitive-Functional intervention (Cog-Fun) เพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรมดำเนินชีวิต,เพิ่มการทำงานของสมองระดับสูง (Executive Function),เป้าหมายเพื่อทำลายข้อจำกัดด้านการรู้คิด (Cognitive)อารมณ์ (Emotional) และสิ่งแวดล้อม(Environment) ให้สามารถมีส่วนร่วมในบริบทแวดล้อม วัดผลโดย BRIEF,COPM

- Physical Exercise เพิ่มทักษะการเคลื่อนไหว (Motor skill), เพิ่มการทำงานของสมองระดับสูง (Executive Function),เพิ่มระดับสารสื่อประสาทและ Neurotrophins,ช่วยปรับพฤติกรรม ด้านสังคม ความคิด และการคงความสนใจ ใช้ได้ในเด็ก ADHD,TD วัดผลโดย TGMD-2, Stroop Color and Word Test,WCST

P : Performance

- เด็กมีทักษะด้านการเคลื่อนไหว การรู้คิดที่ส่งเสริมให้สามารถทำกิจกรรมดำเนินชีวิตได้

- เด็กมีการรู้คิด อารมณ์ และสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการทำกิจกรรมดำเนินชีวิต

- เด็กมีพฤติกรรม ความคิด การคงความสนใจที่เหมาะสม

บทที่ 2 Evidence Based Practice Levels การประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน

1.Home environment: association with hyperactivity/impulsivity in children with ADHD and their non-ADHD siblings

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C) ซึ่งเป็นหลักฐานที่ได้จากการวิจัยเดี่ยวที่เป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ

2.Executive Functions in Preschool Children with ADHD and/or DBD

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C) ซึ่งเป็นหลักฐานที่ได้จากการวิจัยเดี่ยวที่เป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ

3.Effect of Cognitive Intervention on Children with ADHD

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C) ซึ่งเป็นหลักฐานที่ได้จากการวิจัยเดี่ยวที่เป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ

4.Effectiveness of Cognitive–Functional (Cog–Fun) Occupational Therapy Intervention for Young Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Controlled Study

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C ) เป็นหลักฐานที่มีการศึกษาแบบมีกลุ่มควมคุมที่มีคุณภาพ

5.Effects of Physical Exercise Intervention on Motor Skills and Executive Functions in Children With ADHD: A Pilot Study

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C) ซึ่งเป็นหลักฐานที่ได้จากการวิจัยเดี่ยวที่เป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ

ที่มา : https://www.floatinghospital.org//media/Images/Slideshows/Floating%20Hospital/640x357/Occupational_Therapy_1_640x357. ashx

บทที่ 3 การจัดการความรู้ Knowledge Management

สื่อทางกิจกรรมบำบัด Media of Occupational Therapy

1.Therapeutic use of self

การใช้ตัวเราเป็นสื่อในการบำบัด ตั้งแต่การสร้างปฏิสัมพันธ์ การสัมภาษณ์ การสังเกตพฤติกรรม การทดสอบ การประเมินต่างๆ รวมทั้งการรักษา ต้องใช้ตัวเราเองในการคิดกิจกรรม และปรับประยุกต์กิจกรรมให้เหมาะสมกับความสามารถของผู้รับบริการ ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการรักษาทางกิจกรรมบำบัดไม่จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์อะไรมากมาย เพียงแค่ หนึ่งสมองและสองมือของเรา ก็สามารถบำบัดรักษาผู้รับบริการได้แล้ว

2.Therapeutic Relationship

สัมพันธภาพระหว่างนักกิจกรรมบำบัดและผู้รับบริการเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ยิ่งถ้าเป็นผู้รับบริการเด็กด้วยแล้ว ถ้าเขาไม่ไว้ใจเรา เขาก็จะไม่ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม ทำให้ไม่ประสบผลสำเร็จในเป้าประสงค์การรักษาที่ตั้งไว้ และหากมีสัมพันธภาพที่ดี ก็จะช่วยให้การรักษาเป็นไปได้ง่าย และบรรลุเป้าประสงค์ได้ง่ายขึ้น เพราะเราจะได้รับความร่วมมือจากผู้รับบริการและญาติเป็นอย่างดี

3.Activity analysis

การวิเคราะห์กิจกรรม เป็นสิ่งที่สำคัญมากในการรักษาทางกิจกรรมบำบัด หากกิจกรรมที่ให้ง่ายเกินไป ก็จะไม่ท้าทาย ทำให้ผู้รับบริการรู้สึกเบื่อ และไม่อยากทำ หากกิจกรรมนั้นยากเกินไป ผู้รับบริการก็จะคิดว่าตนทำไม่ได้ ไม่มีความสามารถ ทำให้รู้สึกว่าคุณค่าในตนเองลดลง ดังนั้นนักกิจกรรมบำบัดจึงต้องวิเคราะห์กิจกรรมเพื่อให้ตรงกับระดับความสามารถของผู้รับบริการ และสามารถนำผลของการทำกิจกรรมเป็นผลการประเมิน หรือผลการรักษาได้อย่างแท้จริง

4.Teaching and Learning process

หากนักกิจกรรมบำบัดต้องการสอนทักษะที่ผู้รับบริการไม่เคยทำมาก่อน เราจำเป็นต้องใช้ Teaching and Learning process ในการสอนผู้รับบริการ หากผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจกรรมนั้นๆได้ นักกิจกรรมบำบัดจะเข้าไปให้ความช่วยเหลือตามระดับต่างๆเช่น การสาธิตวิธีการ การจับมือให้ทำ การอธิบายด้วยคำพูด การอธิบายด้วยภาพขั้นตอนวิธีการทำ เป็นต้น หากผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมนั้นๆได้แล้ว นักกิจกรรมบำบัดก็จะลดวิธีการช่วยเหลือลง เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมนั้นๆได้ด้วยตนเอง

5.Environment modification

สิ่งแวดล้อมมีอิทธิพลอย่างมากในเด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น หากสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม ก็จะทำให้ผู้รับบริการแสดงความสามารถของตนได้น้อยลง ดังนั้นการปรับสิ่งแวดล้อมจึงเป็นสิ่งที่ทำให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมต่างๆได้มากขึ้น ลดข้อจำกัดที่เป็นอุปสรรคของกิจกรรมนั้นลง

บทที่ 4 Knowledge Translation

Occupational Therapy process

1.การสร้างสัมพันธภาพ

ขั้นตอนแรกก่อนเข้ารักษาทางกิจกรรมบำบัด เราต้องสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการและญาติ เพื่อให้ได้รับความร่วมมือในการบำบัดรักษา เริ่มจากการทักทาย แนะนำตัว สัมภาษณ์ผู้รับบริการและญาติถึงปัญหาของผู้รับบริการว่ามาด้วยอาการอะไร ต้องการให้นักกิจกรรมบำบัดช่วยเหลือเรื่องอะไร นักกิจกรรมบำบัดก็จะอธิบายว่าเราจะทำอย่างไรกับปัญหานั้นๆ รวมถึงจะช่วยเหลือผู้รับบริการได้อย่างไรบ้าง

2.การสัมภาษณ์

การสัมภาษณ์เป็นวิธีการรวบรวมข้อมูลทางกิจกรรมบำบัด ที่จะช่วยให้เราสามารถบำบัดรักษาได้ง่ายขึ้น สิ่งที่เราสัมภาษณ์เด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น เช่น ชื่ออะไร แพทย์วินิจฉัยว่าอย่างไร ผู้ดูแลหลักเป็นใคร มีพี่น้องหรือไม่ ใครอาศัยอยู่ร่วมกันกับเด็กบ้าง พ่อแม่ทำงานอะไร ปัญหาที่พบ การเรียนเป็นอย่างไร พฤติกรรมที่โรงเรียนเป็นอย่างไร ความสามารถในการทำกิจกรรมดำเนินชีวิต เป็นต้น

3.การสังเกต

การสังเกตสามารถทำได้ตลอดเวลา ทั้งขณะสัมภาษณ์ผู้ปกครองและการทำกิจกรรมในห้อง การสังเกตจะทำให้ทราบข้อมูลเบื้องต้นได้เช่น เด็กมีพฤติกรรมอย่างไร สามารถสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นได้หรือไม่

4.การทดสอบ

การทดสอบหรือการประเมิน เป็นการทำให้ทราบปัญหาของผู้รับบริการได้ชัดเจนขึ้น การประเมินในเด็กสมาธิสั้นเช่น การควบคุมตนเอง (Self-control) เพราะการควบคุมตนเองให้นั่งทำกิจกรรมถือเป็นปัญหาหลักของเด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น เด็กมักจะอยู่ไม่นิ่ง ซนทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมที่ต้องนั่งอยู่กับที่ได้, การวางแแผนทำกิจกรรม (Planning) เนื่องจากเด็กสมาธิสั้นมักขาดสมาธิจดจ่อทำให้ไม่สามารถวางแผนทำกิจกรรม หรือทำกิจกรรมให้เสร็จตามที่วางแผนได้, การจัดการเวลา (Time Management) เด็กสมาธิสั้นมักจะวิ่งไปมา สนใจสิ่งอื่นได้ง่าย ทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมได้สำเร็จภายในระยะเวลาที่กำหนด ดังนั้้นหากเด็กมีสมาธิเพิ่มมากขึ้น จดจ่อกับกิจกรรมได้มากขึ้น ก็จะทำให้เด็กสามารถทำกิจกรรมต่างๆในชีวิตประจำวันได้ เป็นต้น

5.การดูแฟ้มเวชระเบียน

การดูแฟ้มเวชระเบียนจะช่วยให้นักกิจกรรมบำบัดทราบการวินิจฉัยของโรค สิ่งที่ควรระมัดระวัง และเห็นเป้าประสงค์ กิจกรรมที่เคยให้ไป ทำให้สามารถให้การบำบัดรักษาได้อย่างต่อเนื่อง และแฟ้มเวชระเบียนเป็นสิ่งที่นักสหวิชาชีพจะใช้สื่อสารกัน เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการรักษาอย่างครบวงจรและได้รับประโยชน์สูงสุด

6.การวิเคราะห์ปัญหาจากผลการประเมิน

หลังจากได้รับผลการประเมิน เราก็จะสามารถเขียน Problem list ของผู้รับบริการได้ว่า มีปัญหาที่ส่วนใดใน Domain&Process และทราบว่าปัญหาใดที่คล้ายคลึงกัน ปัญหาใดที่ทำให้เกิดปัญหาอื่นๆตามมา

7.การตั้งเป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด

การตั้งเป้าประสงค์ นักกิจกรรมบำบัดไม่สามารถนำปัญหาทั้งหมดมาตั้งเป้าประสงค์การรักษาได้ เพราะถ้าหากดึงปัญหามาทั้งหมด กว่าที่ผู้รับบริการจะ discharge ได้คงต้องใช้เวลาเป็นปีๆ ดังนั้นเราจึงมีวิธีการในการตั้งเป้าประสงค์เช่นถามความต้องการของผู้รับบริการก่อนว่า อยากทำอะไรได้ อยากให้ช่วยแก้ปัญหาเรื่องใด หลังจากนั้นก็จะนำเป้าประสงค์มาเรียงเพื่อดูว่าปัญหาใดควรจะได้รับการบำบัดรักษาก่อน โดยเป้าประสงค์แรกๆมักจะเป็น : ความต้องการของผู้รับบริการ หรือปัญหาพื้นฐานที่ทำให้เกิดปัญหาอื่นตามมา หรือ ปัญหาที่อันตรายต่อชีวิต ควรได้รับการบำบัดรักษาโดยเร็ว

8.การวางแผนการรักษา

หลังจากได้เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด นักกิจกรรมบำบัดก็จะนำมาวางแผนการรักษา โดยวิธีการรักษาของนักกิจกรรมบำบัด จะเป็นการใช้กิจกรรม ซึ่งแน่นอนว่า กิจกรรม 1 กิจกรรมอาจจะสามารถทำให้บรรลุเป้าประสงค์ได้หลายข้อ ดังนั้นนักกิจกรรมบำบัดจะหากิจกรรมที่สามารถส่งเสริมเป้าประสงค์นั้นๆขึ้นมา รวมถึงปรับประยุกต์กิจกรรมให้เหมาะสมแก่ผู้รับบริการแต่ละคน

9.การบำบัดรักษา

นักกิจกรรมบำบัดในแต่ละโรงพยาบาล ก็จะมีเวลาใรการบำบัดรักษาต่างกัน แล้วแต่ข้อกำหนด ดิฉันจะขอยกตัวอย่างสถานที่ที่ฝึกงานว่ามีการบำบัดรักษาในเด็กที่มีภาวะสมาธิสั้นอย่างไรบ้าง ก่อนอื่นถ้าเป็นผู้รับบริการรายใหม่ที่ไม่เคยเข้ารับการรักษามาก่อน ก็จะเข้าไปสร้างปฏิสัมพันธ์เพื่อให้เด็กทำตามคำสั่ง หรือยอมร่วมมือในการทำกิจกรรม หลังจากนั้นจะเป็นกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆเพื่อปรับระดับ arousal หรือ ลดภาวะ Hyperactive ก่อน เพื่อให้เด็กนิ่งขึ้น หลังจากนั้นก็จะเป็นกิจกรรมตามเป้าประสงค์ของผู้รับบริการแต่ละคน เช่น ให้กิจกรรมเพื่อวางเงื่อนไขให้ทำกิจกรรม ให้กิจกรรมเพื่อส่งเสริมการวางแผนการเคลื่อนไหว (Motor planning) ให้กิจกรรมเพื่อส่งเสริมการจัดการวางแผน (Organization)เป็นต้น

10.การประเมินซ้ำ

หลังจากทำการรักษาไประยะหนึ่ง ก็จะมีการประเมินผลซ้ำ โดยใช้วิธีการหรือกิจกรรมเดิมที่เคยประเมินผลครั้งแรกเพื่อมาเปรียบเทียบ ดูความก้าวหน้าของการรักษา หากผู้รับบริการสามารถบรรลุเป้าประสงค์ที่ตั้งไว้ก็จะจำหน่ายออก(Discharge) แต่ถ้าหากยังไม่สามารถบรรลุเป้าประสงค์ที่ตั้งไว้ อาจจะเนื่องด้วยความไม่ต่อเนื่องของการบำบัดรักษา หรือข้อผิดพลาดใดๆ นักกิจกรรมบำบัดก็จะกลับไปสู่ขึ้นตอนการตั้งเป้าประสงค์ใหม่ เพื่อทำการบำบัดรักษาต่อไป

ที่มา : http://www.cbd.edu/blog/wp-content/uploads/2015/02/OTA. jpg

บทที่ 5 Implication & Application

ความรู้ใหม่ที่ได้รับจากการศึกษาคือ

- ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมส่งผลกระทบต่อการทำกิจกรรมของเด็กที่มีภาวะสมาธิสั้น ดังนั้นจึงควรปรับสิ่งแวดล้อมเพื่อให้เด็กที่มีภาวะสมาธิสั้นสามารถทำกิจกรรมดำเนินชีวิตได้

- วิธีการบำบัดรักษาผู้รับบริการในต่างประเทศว่าใช้วิธีการใดบ้าง และมีประสิทธิภาพแค่ไหน อย่างไร ซึ่งในหัวข้อนี้ ดิฉันคิดว่าน่าจะศึกษาให้ลึกลงไปว่า วิธีการดังกล่าว คืออะไร มีวิธีการอย่างไร และสามารถนำมาปรับประยุกต์เพื่อใช้ในบริบทประเทศไทยได้หรือไม่

อ้างอิง

1. Aisling Mulligan. Home environment: association with hyperactivity/impulsivity in children with ADHD and their non-ADHD siblings. Child Care Health Dev. 2013 March ; 39(2):202–212.

2. Kim Schoemaker. Executive Functions in Preschool Children with ADHD and/or DBD. Journal of Child Psychology and Psychiatry 53:2 (February 2012), pp. 111–119; doi:10.1111/j.1469-7610.2011.02468.x

3.Soraya Gharebaghy, Mehdi Rassafiani & Debra Cameron.Effect of Cognitive Intervention on Children with ADHD.Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 35(1):13–23,2015

4.Maeir, A., Fisher, O., Bar-Ilan, R. T., Boas, N., Berger, I., & Landau, Y. E. (2014). Effectiveness of Cognitive–Functional (Cog–Fun) occupational therapy intervention for young children with attention deficit hyperactivity disorder: A controlled study. American Journal of Occupational Therapy, 68, 260–267.

5.Chien-Yu Pan.Effects of Physical Exercise Intervention on Motor Skills and Executive Functions in Children With ADHD: A Pilot Study.Journal of Attention Disorders.2015:1-14.