จิตตปัญญาเวชศึกษา 201: ทำไมหมอไม่ทำอะไร?

"ทำไมหมอไม่ทำอะไร?"

อ่านดรามาเกี่ยวกับคนไข้และหมอมาสองสาม วัน มีความรู้สึกว่าบางเรื่อง (หลายๆเรื่อง) ไม่จำเป็นต้องกลายเป็นเรื่องก็ได้ถ้าหากมี "เงื่อนไข" บางอย่างในตัวคนอยู่ในเหตุการณ์ ทั้งฝั่งหมอและฝั่งคนไข้ เราอาจจะมีความสุขมากขึ้นบ้าง หรือทุกข์น้อยลงบ้าง

@ การไม่ทำอะไรก็อาจจะเป็นการกระทำอย่างหนึ่ง

ฟัง เผินๆ "หมอไม่ทำอะไร" เป็นเชิงละเลย ทอดทิ้ง ไม่ใส่ใจ ซึ่งเป็นความเป็นไปได้ประการหนึ่งที่อธิบาย แต่ในทางการแพทย์สิ่งที่ดูเหมือนไม่ทำอะไรนั้น สามารถเป็น "ความตั้งใจ" หรือ "อยู่ในกระบวนการดูแล" ด้วยก็ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเรามองว่าทำอะไรต้องเป็นหนึ่งใน #ให้ยา #ผ่าตัด #นอน รพ. เท่านั้น ขั้นตอนต่อไปนี้จะกลายเป็น "ไม่ทำอะไร" โดยปริยาย
# สังเกตอาการ
# อธิบาย
# รอผลตรวจเพิ่มเติม (X-ray, ผลเลือด)
โดย เฉพาะประการแรกคือ "สังเกตอาการ" ที่จะถูกหงุดหงิดใส่ หรือเข้าใจผิดมากที่สุด แท้ที่จริงแล้วเวลาคนไข้ไม่สบาย จะมาเพราะ "อาการ/อาการแสดง" คนไข้จะไม่ได้มาบอกหมอว่า "ผมเป็นไส้ติ่งอักเสบ" "หนูเป็นถุงน้ำในรังไข่" และคนไข้/ญาติ อาจจะเลยคิดไปว่า "รักษาอาการคือรักษาโรค"

ซึ่ง "การรักษาแต่อาการ ไม่ใช่การรักษาโรค"!!!!

อาทิ เช่น โรคจำนวนมากมาด้วยเรื่องอาการปวด (เรื่องที่เป็นข่าว ก็ดูเหมือนจะมีปวดแทบจะทุกราย เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดทางการแพทย์) วิธีรักษานั้นมีทั้งรักษาที่อาการปวด และรักษาที่สาเหตุ และเป็นการรักษาที่คนละจุด คนละตำแหน่ง คนละวิธีกัน การรักษาที่ดีที่สุด น่าจะเป็นการรักษาที่สาเหตุ คือรักษาได้หมดจดทั้งโรคและอาการไปด้วย การรักษาที่ปลายเหตุคือรักษาแต่อาการอย่างเดียว ตัวโรคอาจจะยังคงอยู่ ดำเนินต่อไป ทรุดหนักลง ก็ได้

และประเด็นสำคัญก็คือ เมื่อหมอยังไม่ได้ให้การวินิจฉัยว่าเป็นอะไร ที่เป็นเพราะอาการยังกำกวม ไม่เด่นชัด มีความเป็นไปได้หลายโรค และแต่ละโรคต้องการการรักษาที่แตกต่างกัน การให้การรักษาผิดจะเกิดอันตรายมากยิ่งขึ้นไปอีกหลายเท่า นี่จึงเป็นที่มาของขั้นตอน "การสังเกตอาการ" ที่หมออาจจะไม่ได้ให้แม้แต่ยาบรรเทาอาการ เพราะเกรงกว่าจะไป "กลบการดำเนินโรค" ทำให้วินิจฉัยไม่ได้ ยกตัวอย่างเช่น ยารักษาอาการปวดที่ทรงประสิทธิภาพมากในปัจจุบัน อาจจะกลบอาการอักเสบรุนแรงของไส้ติ่ง ของอวัยวะภายใน ฯลฯ ได้ คนไข้ก็อาการดีขึ้นทั้งๆที่โรคยังดำเนินต่อไป เพราะยาแก้ปวดไปออกฤทธิ์ "ทำให้ไม่ปวด" ไม่ได้เกี่ยวกับการลดอาการอักเสบแต่อย่างใดเลย

"การอธิบาย" โดยไม่ได้ให้ยา ไม่ได้ผ่าตัด ไม่ได้ให้นอน รพ. ก็เป็นหนึ่งในวิธีรักษาตามมาตรฐานสำหรับโรคจำนวนมาก เนื่องจากว่า "การรักษาทุกชนืดทางการแพทย์นั้น ไม่ได้มีแต่ประโยชน์เท่านั้น แต่มีผลข้างเคียง ผลไม่พึงปราถนาปนๆด้วยเสมอ แพทย์จึงต้องชั่งน้ำหนักว่าประโยชน์จะต้องเหนือกว่าโทษ หรือผลข้างเคียงเหล่านั้นจึงจะให้การรักษา"

ตัวอย่างที่ classic คือ หวัด คนไข้มีอาการไอ ไข้ เจ็บคอ โดยทั่วๆไปคนไข้ก็จะเริ่มคาดหวัง ยาแก้ไอ ยาลดไข้ และยาแก้เจ็บคอ ซึ่งเป็นยาสามชนิดแล้ว ในบางกรณีอาจจะต้องเพิ่ม "ยาแก้อักเสบหรือยาปฏิชีวนะ" ถ้าคิดว่าเป็นการติดเชื้อบัคเตรี แต่หวัดส่วนใหญ่นั้นเป็นจากเชื้อไวรัส ซึ่งไม่ต้องการยาปฏิชีวนะ และยาปฏิชีวนะทุกชนิดมีผลข้างเคียงทั้งนั้น หมอก็จะ "อธิบาย" ว่าไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ และการไม่ให้ยาปฏิชีวนะในกรณีแบบนี้ ไม่ได้เป็นการ "ไม่ทำอะไร" แต่ทำไปแล้ว โดยการอธิบาย

"การรอผลตรวจเพิ่มเติม" แสดงว่าการวินิจฉัยไม่สามารถทำได้โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกายเท่านั้น ก็คือ "หมอเองก็ยังไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร" ซึ่งเป็นคนละความหมายกับ "หมอไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร" ต้องรอข้อมูลเพิ่มเติม ในตอนนี้ถ้าจะให้ยา ให้การรักษาอะไรไป ก็อาจจะทำได้ แต่สิ่งที่ทำไปแล้วจะยิ่งทำให้วินิจฉัยยากมากขึ้น หมอก็จะไม่ทำ เช่น คนไข้ตกรถมอเตอร์ไซด์ มึนๆหัว ปวดๆหัว ยังรู้สติอยู่ อาจจะรอๆดูว่ามีอะไรรุนแรงมากกว่านั้นหรือไม่ แต่อาการไม่ชัดเจน ณ ขณะนั้น ถ้าไม่คำนึงถึงค่าใช้จ่าย ก็อาจจะส่ง CT scan คือ X-ray คอมพิวเตอร์หัวไปเลย แต่เราทำได้อีกวิธีคือดูอาการ ในระหว่างนั้น ไม่ว่าจะเป็นดูอาการ หรือส่งไป X-ray แล้วผลยังไม่ออกมา คนไข้จะขอยานอนหลับ ยาแก้ปวดแรงๆ หมออาจจะไม่ให้ เพราะยาพวกนี้ที่ทำให้คนไข้มีอาการง่วงนอน จะไปกลบอาการ อาการสำคัญของพยาธิสภาพในสมองได้ จนไม่รู้ว่าง่วงตอนนี้เกิดจากสมองช้ำ หรือว่าจากยานอนหลับ

@ ยารักษาอาการ ไม่ใช่ยารักษาโรค

เวลาแพทย์ให้การวินิจฉัยนั้น เรามักจะหมายถึงทราบแล้วว่าเกิดจาก "โรคอะไร" แต่สิ่งที่คนไข้รู้สึกนั้น ทางการแพทย์เรียกว่า "อาการ" หรือ "อาการแสดง" ได้แก่ ปวด เจ็บ ท้องเสีย เหนื่อย แน่น แสบ ไอ มีเสมหะ มึน งง ท้องบวม เท้าบวม ขาบวม คออักเสบ หอบหืด ฯลฯ ซึ่งกลุ่มอาการเหล่านี้ ไม่ได้เป็น "ตัวโรค" แต่เป็นปลายทาง หรือผลของโรคเท่านั้น ทางการแพทย์ เรามีศาสตร์และเครื่องมือที่ใช้บรรเทา รักษาทั้งสองจุด คือรักษาโรค และรักษาอาการ/อาการแสดง โดยทั่วไปถ้าเรารักษา "ตัวโรค" ได้หายสนิท อาการและอาการแสดงก็จะหายไปด้วย และในทางปฏิบัติ นั่นคือวัตถุประสงค์หลักของแพทย์ แต่สิ่งที่คนไข้ทุกข์ ทรมาน นั้นเป็นเรื่องของปลายทาง เราสามารถจะให้การรักษาอาการ /อาการแสดง ควบคู่กันไปกับการรักษาตัวโรคก็ได้ แต่แพทย์จะต้องระมัดระวังถึงที่สุด ที่จะไมให้การรักษาอาการ หรืออาการแสดงนั้น กลบเกลื่อนสัมฤทธิผลของการรักษาตัวโรคไป มิฉะนั้น คนไข้พออาการหมด อาการแสดงหมด อาจจะเข้าใจผิดว่าหายแล้ว ก็เลยเลิกกินยา เลิกสังเกตอาการ เลิกดูแลตัวเอง โรคที่ยังไม่หายก็ยังดำเนินต่อไปจนกว่าจะมีอาการอีกที ก็หนักกว่าเดิม หรือเกิดพยาธิสภาพรุนแรงมากกว่าเดิมจนพิการ หรือทุพพลภาพไปเลย

เช่น "ท้องเสีย" อาจจะเกิดจาก #อาหารเป็นพิษ #อาหารไม่ย่อยบางชนิด เช่น นม #ลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ #ลำไส้อักเสบที่ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ #รับสารเคมีบางชนิด #ติดเชื้อทางกระแสเลือดบางชนิด #เนื้องอกในลำไส้เล็ก/ใหญ่ #มะเร็งในลำไส้เล็ก/ใหญ่ ฯลฯ อื่นๆอีกมากมาย แต่ถ้าหมอสั่งยาบางตัว เช่น lomotil หรือ emodium ซึ่งเป็นยากลุ่ม opioid derivatives (กลุ่มเดียวกับมอร์ฟีน) จะมีฤทธิ์หยุดการเคลื่อนไหวของลำไส้อย่างชะงัก ไม่ว่าคนไข้จะเป็นโรคอะไรก็ตาม อาการท้องเสียก็จะ "ดูเหมือนจะดีขึ้น"

"ปวด ท้องบริเวณลิ้นปี่" อาจจะเกิดจากอวัยวะดังต่อไปนี้ กระเพาะอาหาร หลอดอาหารส่วนปลาย ตับ ถุงน้ำดี ท่อน้ำดี ตับอ่อน ลำไส้เล็ก หัวใจ กระบังลม ปอดส่วนล่าง ที่มีพยาธิสภาพอีกหลายประการ ทั้งหมดอาจจะนำให้เกิด hyperacidity ในกระเพาะ หรือการหลั่งกรดเพิ่ม มีอาการระคายเคืองเพิ่มเป็นผลปลายทาง แพทย์สั่งให้ "ยาลดกรด" ไม่ว่าจะแบบกินหรือแบบฉีด ก็จะบรรเทาอาการที่เกี่ยวกับ hyperacidity นี้ลงได้ แต่ไม่ได้เกี่ยวกับ "ตัวโรค" ต้นกำเนิดเลย ถ้าเป็นโรคหัวใจแล้วดันคิดว่าอาการดีขึ้นแล้ว ครั้งต่อๆไปที่กำเริบขึ้น อาจจะไม่โชคดีแบบตอนนี้อีก

ถ้าคนไข้หรือญาติคนไข้ กดดันหมอให้รีบรักษาแต่ "อาการ" ต้องการให้แบบ dramatic หายปุ๊บปั๊บ มิฉะนั้นจะด่า จะตำหนิ จะฟ้องร้อง ฯลฯ ก็จะมีโอกาสที่กดดันให้แพทย์หันไปรักษาตามอาการ/อาการแสดง และมีเวลารอคอยสังเกตอาการ การดำเนินโรคต่างๆเพื่อการวินิจฉัยได้น้อยลงไปเรื่อยๆ

@ การสื่อสารที่ดี ต้องการ "เวลา" และ "ความอดทน" และ "ความเข้าใจความรู้สึกกันและกัน"

เมื่อก่อนจะมีคำว่า "doctor-patient relationship" หรือ "ความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้" เป็นพื้นฐานสำตัญที่สุด ที่ทำให้กระบวนการดูแลเป็นไปด้วยดี ตั้งแต่ความสัมพันธ์นี้เปลี่ยนไปเป็นความสัมพันธ์แบบ "service-provider and customer relationship" หรือใครก็ไม่รู้ ทะลึ่งมาเรียกคนไข้เป็นลูกค้า เรียกหมอเป็นผู้ขายบริการ สิ่งเหล่านี้ถูกกัดกร่อนไปจนยับเยิน ผลแห่งการกระทำที่โง่เขลานี้ทำให้การเยียวยาและสังคมย่ำแย่ลงไปอย่างดรามา ติก เพราะศาสตร์ทางการแพทย์นั้น มิใช่เป็นวิทยาศาสตร์ แต่เป็นศิลปศาสตร์ด้วย ไม่มีอะไรที่ 100% ในวิทยาศาสตร์การแพทย์ เรายังไม่เข้าใจกลไกการทำงานทุกอย่างของร่างกาย และไม่เข้าใจผลกระทบต่ออารมณ์ ความรู้สึก ซึ่งเป็นรากฐานที่มาของอาการ อากาารแสดง และความทุกข์ของคนไข้และญาติ การสะเออะไปคิดว่าเรื่องการรักษาพยาบาลเป็นเสมือนสมการคณิตศาสตร์ มีสูตร มีการันตี 100% ไม่มีความผิดพลาด ไม่มีเรื่องของ human error มาเกี่ยวข้อง เป็นความคิดที่อหังการ arrogant และเบาปัญญาอย่างที่สุด ซึ่งสิ่งเหล่านี้ไม่ใช่คนในสังคมต้องรับผิดชอบ แต่เป็นสิ่งที่คนในวงการแพทย์เรานี่แหละที่ต้องรับผิดชอบ เพราะจะเป็นใครไปไม่ได้ที่ดันสื่อออกไปแบบนั้น

การวินิจฉัยโรคจำนวน มาก ต้องใช้เวลา ใช้ความอดทน ใช้ความรู้ความเข้าใจ เพราะยาหรือการรักษาใดๆนั้น ไม่มีอันไหนเลยที่ปลอดความเสี่ยง ถ้าคนไข้มีทัศนคติที่ถูกต้องและเข้าใจในความยาก และอันตรายที่จะเกิดการจากสุ่มสี่สุ่มห้ารักษา จะสามารถทำใจและเข้าใจกับกระบวนการบางอย่างที่อาจจะไม่ทันอกทันใจ แต่ก็เพื่่อความปลอดภัยของตัวคนไข้เองทั้งสิ้น

การสื่อสารแบบซื้อขาย สินค้า หรือการซื้อขายบริการ จึงใช้ไม่ได้ในบริบทของการดูแลเยียวยารักษามนุษย์ ทำอย่างไรเราจึงจะสามารถสื่อสารความจริงนี้ให้กับสังคมได้?

สกล สิงหะ
เขียนที่หน่วยชีวันตาภิบาล โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
วันจันทร์ที่ ๒๒ กันยายน ๒๕๕๗ เวลา ๑๒ นาฬิกา ๔๓ นาที
แรม ๑๔ ค่ำ เดือน ๑๐ ปีมะเมีย

[ยายธี]

เห็นใจทั้งผู้รักษาและผู้ถูกรักษา...

มีดอกไม้..มามอบให้เป็นขวัญ..และกำลังใจ..ระหว่างผู้ให้และผู้รับ..หมอและคนไข้....เจ้าค่ะ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

หลายครั้งที่คนไข้ถามถึงอาจารย์หมอ อยากถามอยากคุยด้วย

เพราะทุกวันจะเจอแพทย์ใช้ทุน

พยาบาลจะต้องคอยบอกแทนว่า อาจารย์แพทย์ถึงไม่มาก็ถามแทย์ที่มาได้

เพราะเขาจะต้องไปปรึกษากันอยู่แล้ว

[จันทร์ยิ้ม]

นับวันผู้ป่วยและญาติจะมีทัศนคติมาซื้อบริการเพิ่มขึ้น

ส่วนหนึ่งเกิดจากในชุมชนหนึ่งมีสองระบบ

คือภาครัฐที่เดินไปตามความเป็นจริงทางวิชาการ กับภาคเอกชนที่เดินไปตอบสนองความต้องการสูงสุด

ไม่ทราบว่าที่ใดจัดสมดุลได้ดีๆบ้างครับ