Palliative Care Abstract
Palliative Care(PC) is described by WHO as an approach improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life threatening illness, through the
prevention and relief of suffering by means of early identification, impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial, and spiritual. Regarding to the humanized health care, this holistic approach actually could be emphasized for any medically and surgically therapies in order to harmonize our recent health care models which gradually more into problematic circumstances.
The setting-based health care as PC required as many arts for decision making and approaches than in other well-defined health care; organ-based and symptom-based health care, because PC could be in turn a dynamic approach according to the others’ aggressive approaches done by the way. Since death is inevitable, physicians have experienced this condition as differently depending on their professional works or within their own lives. Therefore, this holistic concept should be kept in minds and practiced to prevent consequent facing with complex obstacles.
Unaccepted death is the most suffering theme for one’s family as well as the most desperate situation in the physician’s world. Balance of like and dislike, hope and faith, benefit and futile, or finally living with dignity and dying with love have been set along the journey of PC. Beside palliative medical or surgical intervention for symptoms control until the death comes, early and usual family conference is a crucially visualized intervention that could be lead to alleviate many conflicts and suffers by truth communicating, threat listening, trust forming, team making, and time valuing.
Balanced holistic management including objectively spiritual care, could be continued to affirm that everyone who attended one’s “Story” are staying in the good enough living as if heading to a dying well condition in the future.
Lanchasak Akkayagorn, M.D.
Palliative Care (ชีวาภิบาล) คือ การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง โดยเน้นการเอาใจใส่ทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแลแบบองค์รวม ในช่วงที่การดำเนินโรคเป็นมากขึ้น หรือเข้าสู่ภาวะวิกฤต หรือมาถึงจุดที่เป็นที่สุดของการรักษาทางการแพทย์ โดยจากความเห็นทางการแพทย์และการสาธารณสุขเชื่อว่าหมดหนทางที่จะรักษา หรือทำให้ผู้ป่วยมีอาการของโรคที่ดีขึ้น และกลับมาเป็นปกติได้ ทั้งนี้หมายรวมถึงภาวะทางการแพทย์ หรือโรคที่มีอาการเรื้อรังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสภาพทางกาย จิต สังคม จิตวิญญาณและสิ่งแวดล้อมอย่างเหมาะสม เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตไปพร้อมๆ กับการเรียนรู้ชีวิตของตนเองและผู้อื่นเป็นสำคัญ จนกว่าจะจบช่วงเวลาแห่งการจากลาของชีวิตอย่างราบรื่น งดงามและเป็นธรรม
จากคำจำกัดความ Palliative care ของ WHO (World Health Organization) 2005 คือ การดูแลเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวขณะที่ต้องเผชิญต่อปัญหา หรือวิกฤตของชีวิตที่เกิดจากโรคภัยไข้เจ็บ โดยให้หลักการส่งเสริมสุขภาพและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ซึ่งอาศัยการให้การเข้าถึงความทุกข์ทรมานนั้นอย่างรวดเร็ว การวิเคราะห์วินิจฉัยอย่างลึกซึ้งและการรักษาอาการเจ็บปวดและปัญหาด้านร่างกายอื่นๆ ตลอดจนจิตสังคมและจิตวิญญาณ (anapproach improves the quality of life of patients and their families facing the problems associated with life threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification, impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial, and spiritual.)
ชีวาภิบาลเกิดขึ้น และมีการพัฒนามากมายในหลายๆ บริบททั่วโลกเป็นเวลานาน แม้กระทั่งในประเทศไทยเอง แต่เพิ่งจะมีการพูดถึงเพิ่มมากขึ้น และพยายามสร้างมาตรฐานทางการแพทย์และสาธารณสุขเกี่ยวกับการดูแลประคับประคองนี้ราว 15-20 ปี อย่างไรก็ตามมีปัจจัยมากมายที่สามารถส่งเสริมการดูแลแบบองค์รวมนี้ให้เกิดขึ้น ดำเนินต่อและสอดคล้องในแต่ละบริบทที่แตกต่างกัน แต่ยังมีความจำเป็นที่แพทย์และบุคลากรทางด้านสาธารณสุขจะต้องพัฒนาองค์ความรู้ เพิ่มพูนทักษะและปรับทัศนคติที่เหมาะสมต่อการทำชีวาภิบาลต่อไป
ชีวาภิบาลโดยเฉพาะทางการแพทย์ในอดีตที่ผ่านมาถูกมองข้าม และหลายครั้งบริบทนี้ถูกมองอย่างอคติจากแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหลายสาขา ว่าเป็นเรื่องของความพ่ายแพ้ในวงการแพทย์และบางครั้งผู้ให้การรักษาอาจจะมีการปฏิเสธผู้ป่วยและญาติ ในฐานะตนที่เป็นผู้รักษาหลักหรือเชี่ยวชาญเฉพาะทางแต่ไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยและญาติมีความหวังในการหายป่วย หายไข้หรือไม่เสียชีวิตได้ ซึ่งปัจจุบันชีวาภิบาลถือเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญต่อความสำเร็จของการดูแลแบบองค์รวมสาขาหนึ่ง ที่แสดงถึงความลึกซึ้งของศิลปะทางการแพทย์และความเป็นมนุษย์ที่มีจิตใจสูงเนื่องจากเป้าหมาย คือ การให้ผู้ป่วยที่จะจากไปสามารถอยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตและจากไปได้อย่างสงบ มีคุณภาพ และผู้ดูแลที่จะอยู่ต่อก็มีคุณภาพชีวิตขณะที่ใช้ชีวิตอยู่ต่อไป ตลอดจนทีมผู้ให้การดูแลก็เกิดการเรียนรู้และพัฒนาจิตใจตนเอง เข้าใจในชีวิตที่ท้าทายและงดงามได้ในขณะเดียวกัน
ประชากรโลกเพิ่มจำนวนสูงขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา วิทยาการทางการแพทย์ตะวันตกได้มีการที่พัฒนาขึ้นอย่างรวดเร็วหลายสาขา ความลึกซึ้งและโอกาสในเชิงวิชาการทำให้บุคลากรทางการแพทย์จำนวนไม่น้อยแสวงหาความเหมาะสมและอัตลักษณ์ในระดับที่แยกย่อยเพิ่มขึ้น ในขณะเดียวกันการเข้าถึงการบริการทางด้านสาธารณสุขที่เพิ่มมากขึ้นทั้งเชิงระบบและข้อมูลความรู้ทางการแพทย์ กอรปกับความคาดหวังต่อการบริการและการรักษาของประชาชนก็เพิ่มมากขึ้นเป็นเงาตามตัว เป็นเหตุผลที่ทำให้บุคลากรทางการแพทย์จำเป็นต้องได้รับการส่งเสริมให้มีความสามารถในหน้าที่เฉพาะที่ตนเองศึกษามาให้ได้มาตรฐาน การสื่อสารภายใต้สภาวะกดดันและการทำงานเป็นทีมสหสาขาให้ได้ในปัจจุบัน
ทั้งนี้สังคมไทยในปัจจุบันเป็นสังคมที่มีเอกลักษณ์ดังนี้คือ เป็นประเทศกำลังพัฒนาที่จำเป็นต้องมีการปรับสมดุลระหว่างด้านทรัพยากรบุคคลและทรัพยากรธรรมชาติอย่างเหมาะสม เป็นประเทศที่เปิดรับอารยธรรมที่หลากหลาย มีพุทธศาสนาเป็นศาสนาประจำชาติ เดิมมีการเกษตรเป็นอาชีพหลักขณะที่มีเมืองเศรษฐกิจของประเทศหลายที่ ซึ่งมีอุตสาหกรรมและการใช้แรงงานจำนวนเพิ่มขึ้นเป็นเหตุทำให้เกษตรกรรมมีแนวโน้มลดลง มีการแข่งขันเพื่อความเจริญทางวัตถุและปัญญาสูงมากในเขตเมือง มีความเหลื่อมล้ำระหว่างบุคคลทั้งด้านเศรษฐานะ ระดับการศึกษา รายได้ และความผูกพันในครอบครัวที่กำลังจะเปลี่ยนจากครอบครัวขยายเป็นครอบครัวเดี่ยวเพิ่มขึ้น
การบริโภคที่เสียสมดุล ด้วยความเร่งรีบแข่งขันกับตนเองและเวลาในการใช้ชีวิต ความอ่อนล้าของร่างกายและจิตใจ การอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีมลภาวะรอบด้าน การพักผ่อนและการออกกำลังกายที่ไม่เพียงพอ การดูแลด้านต่างๆดังกล่าวไม่เหมาะสม อาจจะเป็นปัจจัยที่มองเห็นและตระหนักได้ยากเมื่อเทียบกับเหตุผล หรือประวัติโรคทางพันธุกรรมในการวิเคราะห์โรคร้ายที่จะเกิดขึ้นกับคนในสังคม ได้แก่ โรคมะเร็งระบบต่างๆในระยะท้ายๆ รวมถึงโรคทางกายและทางสมองมากมาย ซึ่งถูกจัดเป็นโรคที่ควรจะมีชีวาภิบาลร่วมด้วยตั้งแต่ระยะเริ่มต้น และทางการแพทย์ทราบดีว่าการรักษาโรคเหล่านี้มีเพื่อประคับประคองอาการให้ตัวโรคหยุด หรือชะลอการดำเนินต่อไปและเกิดคุณภาพชีวิตขึ้น ก็ถือเป็นเป้าหมายของชีวาภิบาลได้เช่นกัน
ความท้าทายของชีวาภิบาล คือ การใช้ศิลปะทางการแพทย์ที่เหมาะสมกับอาการของโรคและความต้องการของผู้ป่วยและญาติ การใช้ศิลปะการสื่อสารที่ดี คือ ถูกต้อง ครบถ้วน ทั่วถึง ทันเวลา และเป็นธรรมชาติจากใจจริง รวมถึงการฝึกสติให้รู้ทันการเปลี่ยนแปลงร่วมกับการทำงานเป็นทีมสหสาขาอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ระบบการรวบรวมและสื่อสารข้อมูลทางภายในทีมผู้ดูแลเป็นสิ่งที่สามารถอำนวยความสะดวกให้การทำชีวาภิบาลนี้ให้ราบรื่นและกลมกลืนได้
การยอมรับ (Acceptance) เป็นเป้าหมายหลักที่อยู่เบื้องหลังการดูแลอาการทางด้านร่างกายของการทำชีวาภิบาล เพราะเมื่อมีการยอมรับจากใจแล้ว ความสุขและคุณภาพชีวิตก็สามารถเกิดขึ้นหรือช่วยให้เกิดขึ้นได้โดยง่าย ความทุกข์ความผิดหวังและการเสื่อมศรัทธาก็ลดลง ความเข้าใจที่สอดคล้องกันทุกฝ่ายก็กลับมาหรือเกิดขึ้นได้ในทุกระยะของโรคร้ายที่ผู้ป่วยและญาติเผชิญอยู่
โรคในทางอายุรกรรมนอกเหนือจากโรคมะเร็ง จัดว่ามีความซับซ้อนมาก เนื่องจากการดำเนินโรคที่ไม่แน่นอน ทำให้ยากต่อการพยากรณ์และวางแผนการดูแลรักษา โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีความผิดปกติที่รุนแรง ยากต่อการรักษาอยู่ในอวัยวะหลักมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป ศิลปะการสื่อสารและการทำงานเป็นทีมจึงมีความสำคัญมากหากมีการดูแลอย่างทันท่วงที
การทำประชุมเสวนาครอบครัว (Family Conference/Meeting) จัดเป็นศิลปะการสื่อสารและการทำงานเป็นทีม ที่แพทย์เจ้าของไข้สามารถตัดสินใจทำได้ในขณะที่โรคเพิ่งดำเนินเข้าสู่สถานการณ์ที่มีความเสี่ยง หรือขณะที่กำลังใช้ความพยายามรักษาอย่างเต็มความสามารถ หรือในขณะที่การแพทย์ทางเลือกเข้ามามีบทบาทเพิ่มขึ้น เพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดี ได้แก่ การบอกความจริงและให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ในการตัดสินใจในการดูแลรักษาในปัจจุบันและภาวะวิกฤตในอนาคต ตลอดจนเพื่อการรับฟังแสดงความเสียใจกับภาวะที่เกิดขึ้นและให้ความเชื่อมั่นในการดูแลต่อเนื่องร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเป็นธรรมชาติ
ในต่างประเทศจะมีการอบรมแพทย์สาขาเฉพาะทางด้านชีวาภิบาล(Palliative Care) ที่สามารถดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมได้ตั้งแต่การสั่งยาควบคุมอาการทุกข์ทรมาน การประสานทีมเพื่อการดูแลทางสังคม อาสาสมัคร รวมถึงการทำประชุมเสวนาครอบครัว โดยอาจจะรับช่วงการดูแลทุกอย่างต่อจากแพทย์เจ้าของไข้อย่างเป็นระบบ อย่างไรก็ตามเริ่มเกิดปัญหาช่องว่างการรักษาหากทั้งผู้ป่วย ครอบครัว/ผู้ดูแล แพทย์เจ้าของไข้ แพทย์เฉพาะทาง ตลอดจนแพทย์เฉพาะทางชีวาภิบาลมีความเห็นไม่ตรงกัน หรือเกิดปัญหาภาระงานที่เพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ไม่สอดคล้องกับอัตรากำลัง ทักษะ และความสามารถของแพทย์เฉพาะทางชีวาภิบาลที่เพิ่งผลิตได้ในปัจจุบัน ดังนั้นการดูแลเพื่อให้เข้าถึง “การยอมรับ” อย่างแท้จริงได้นั้นดูเหมือนยังต้องอาศัยศิลปะการดูแลแบบองค์รวมของแพทย์เจ้าของไข้เป็นสำคัญในบริบทของประเทศไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ศิลปะในการสื่อสารความจริงทางการแพทย์ และการสื่อสารเพื่อการสนับสนุนด้านจิตสังคมและจิตปัญญาต่างๆ ร่วมกับทีมสหสาขาวิชา
ศิลปะในการสื่อสารความจริงทางการแพทย์
การสื่อสารความจริงทางการแพทย์ในระยะต่างๆของโรคหรือความเจ็บป่วย การรักษาที่จำเป็นและไม่จำเป็น รวมถึงความเสี่ยงต่อชีวิต พยากรณ์โรค แพทย์ผู้ดูแลสามารถจัดการเรียกประชุมเสวนาครอบครัว ร่วมกับทีมสหสาขวิชาที่เกี่ยวข้องตามความเหมาะสม โดยเฉพาะกับความเกี่ยวข้องในหน้าที่การดูแลร่วมกัน โดยทั่วไปหมายรวมถึง แพทย์เจ้าของไข้ แพทย์เฉพาะทาง พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ ผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัวที่ผู้ป่วยอนุญาต อาสาสมัคร(บางกรณี) กำหนดวัน เวลา สถานที่ที่เป็นส่วนตัว มีบรรยากาศผ่อนคลาย โดยสามารถแต่งตั้งผู้ประสานงานเพื่อความสะดวกรวดเร็วในการพบกัน การบอกความจริงนั้นอาจจะเลือกทำเป็นรูปแบบของ family conference กรณีที่ภาวะของโรคนั้นเข้าใจยาก หรือการรับรู้ในระยะที่ทำใจได้ยาก
การบอกความจริงโดยใช้หลักของ SPIKESmodel ของ Walter F. Baile, M.D.มีขั้นตอนดังนี้
• Setting up the interview คือ ส่วนของ Physical Context การจัดเตรียมสถานที่ให้เหมาะสมต่อการพูดคุยระหว่างทีมการรักษากับผู้ป่วยและญาติโดย จำเป็นต้องเป็นสถานที่ที่มีบรรยากาศที่ผ่อนคลาย สามารถพูดคุยแสดงความคิดเห็น อารมณ์ความรู้สึกได้อย่างเปิดเผย ไม่ต้องอาย หรือเกรงใจ
• Perception คือ การเริ่มการสนทนาเข้าสู่เนื้อหาการพูดคุยที่ต้องการสื่อสารระหว่างการดูแลร่วมกันต่างๆ โดยการเน้นไปที่ความรับรู้ ความเข้าใจสถานการณ์ความเจ็บป่วยหรือการรักษาในปัจจุบันของผู้ป่วยเองหรือของญาติ เช่น “ก่อนที่ผมจะบอกผลการตรวจวินิจฉัย…ผมอยากให้เข้าใจว่าเราทั้งหมดควรเดินไปพร้อมๆกัน กรุณาบอกให้ผมทราบว่าตอนนี้คุณลุงเข้าใจในตัวโรคและการดูแลอย่างไรบ้าง?” “คุณน้าเข้าใจถึงโรคที่คุณเป็นอยู่นี้อย่างไรบ้างครับ?” , “คุณหมอคนที่เคยดูแลคุณก่อนหน้านี้เค้าพูดถึงโรคนี้อย่างไรบ้างคะ?” , “ช่วงแรกที่คุณเพิ่งรู้จักโรคนี้ หรือเพิ่งได้รับวินิจฉัยนี้คุณคิดอย่างไรบ้างครับ?” , “คุณคิดอย่างไรบ้างที่ถูกส่งตัวมารักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลนี้ครับ ?” , “คุณเคยคิดอะไรเกี่ยวกับโรคที่คุณเป็นอยู่ อย่างไรบ้างคะ ?” หลีกเลี่ยงการพยายามให้ผู้ป่วยรับรู้ความจริงอย่างรวดเร็ว(confrontation) หากพบว่าผู้ป่วยกำลังเล่าสิ่งที่ไม่เป็นไปตามความเป็นจริงทางการแพทย์ เพราะนั่นอาจจะเกิดจากภาวะปฏิเสธ(denial) ที่อยู่ในใจของผู้ป่วย ผู้ป่วยอาจจะซักถามเพิ่มเติมเองเกี่ยวกับสิ่งนั้นว่าเป็นอย่างนั้นอย่างนี้ได้หรือไม่ ขอให้ใช้ความสงบ ไม่ด่วนตอบโต้ หรือเกิดอารมณ์ไม่พอใจในข้อมูลนั้น และถามต่อเพื่อสืบหาความเข้าใจนั้นว่ามาได้อย่างไร โดยไม่แสดงความหงุดหงิดต่อผู้ป่วยและคิดในใจว่า “นี่ไม่มีใครพูดอะไรให้เขารู้มาก่อนเลยหรือไงกันเนี่ย !?!” ขณะเดียวกันควรสังเกตถึงรูปแบบการพูดคุย การใช้ภาษาของผู้ป่วย ว่ายากง่ายเพียงไรเพื่อคิดคำพูดที่เหมาะสมต่อการเข้าใจของผู้ป่วยให้ง่ายที่สุด(observe and respect normality) นอกจากนี้ควรมีการสังเกตอารมณ์ของผู้ป่วยขณะที่เล่าให้ฟัง ทั้งวจนและอวจนภาษา เพราะบางครั้งแม้ว่าผู้ป่วยจะพูดด้วยน้ำเสียงที่ราบรื่นดี และภาษากายแสดงออกถึงความวิตกกังวลมากได้เสมอ
• Invitation คือ การเกริ่นนำการบอกความจริงอย่างมีศิลปะ โดยไม่ยืดเยื้อ และไม่แข็งกระด้าง จนทำให้ผู้ฟังตกใจ หรือ หรืออย่างน้อยก็ไม่กลัวจนเกินไป และจากการสังเกตเบื้องต้นถึงความรับรู้ของผู้ป่วยก็อาจจะสามารถคาดเดาได้ว่าผู้ป่วยต้องการรับรู้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคและการรักษามากน้อยเพียงไร เช่น “คุณคิดเห็นอย่างไรหากเราจะเริ่มพูดคุยเรื่องผลการตรวจวินิจฉัยกันเลยตอนนี้?” “ผมเกรงว่าสิ่งที่ผมกำลังจะบอกอาจจะเป็นข่าวไม่ค่อยจะดีนักสำหรับคุณ” หลายครั้งอาจจะตั้งคำถามเพื่อประเมินความต้องการรับรู้ข้อมูลหากเป็นการบอกความจริงต่อผู้ป่วยโดยตรง เช่น “คุณอยากทราบไหมครับว่า สาเหตุการเจ็บป่วยครั้งนี้ของคุณเกิดจากอะไร และจะมีวิธีการดูแลอย่างไร?” หรือ “คุณรู้สึกกลัว หรือกังวลกับการวินิจฉัยหรือไม่อย่างไร หากเป็นไปได้คุณต้องการจะพุดคุยกันตอนนี้เพื่อการวางแผนการดูแลต่อเนื่องหรือไม่?” หรือ “หากคุณไม่พร้อมพุดคุยวันนี้ หมอสามารถพุดคุยกับใครที่คุณไว้ใจได้บ้างครับ หรือเมื่อไรที่คุณพร้อมก็บอกหมอนะครับ?” “คุณต้องการให้หมออธิบายเกี่ยวกับเรื่องโรคและการรักษาทั้งหมดโดยละเอียดหรือเพียงคร่าวๆ ในวันนี้ครับ?”
• Knowledge คือ การให้ข้อมูลความจริงไม่ว่าจะเป็นเรื่องผลการตรวจวินิจฉัย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พยากรณ์โรค ซึ่งผู้ป่วยและญาติอยากรู้ อย่างชัดเจน ปริมาณพอดี จังหวะไม่เร็ว ไม่รีบร้อนและที่สำคัญใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย โดยเริ่มต้นจากการกล่าวสืบเนื่องสิ่งที่ผู้ป่วยรับรู้และเป็นข้อมูลที่ถูกต้องก่อนที่จะขยายความต่อ โดยใช้ภาษาหรือคำพูด ประโยคที่ผู้ป่วยใช้เพื่อเป็นการให้เกียรติผู้ป่วยและช่วยเพิ่มความเชื่อมั่นในตัวผู้ป่วยว่าเขาได้กล่าวข้อมูลที่ถูกต้องออกมา จากนั้นจึงทำการให้ความรู้ ความเข้าใจเพิ่มเติมในสิ่งที่เหมาะสมโดยใช้ภาษาที่ง่าย พูดช้า ชัดเจนและควรสังเกตอย่างต่อเนื่องถึงสีหน้า แววตาของผู้ป่วยและญาติว่าสามารถเข้าใจ ตามทันข้อมูลความจริงนี้หรือไม่ การให้ข้อมูลบางครั้งหากพบว่าห่างไกลความจริงที่ผู้ป่วยทราบตอนต้นอย่างมาก เราควรมีการใช้คำกล่าวนำ (warning shot) เช่น “หมอคิดว่าสิ่งที่เราเจอดูจะน่าลำบากใจมากกว่าที่เราคิดไว้...” “หมออยากทราบว่าหากเราจะคุยเรื่องน่าหนักใจในวันนี้ ครอบครัวคิดอย่างไรบ้างครับ?” จากนั้นก็ใช้ภาษาที่ง่ายตามระดับความรู้ของผู้ฟัง (ผู้ป่วย) บางครั้งผู้ป่วยที่เป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขก็ไม่จำเป็นเสมอไปที่จะเข้าใจคำศัพท์ทางการแพทย์ได้ชัดเจนเสมอไป โดยเฉพาะอยู่ในสภาวะที่ตึงเครียดอยู่ ดังนั้น ควรมีการถามถึงความเข้าใจตามเป็นระยะๆ ก็เหมาะสม เช่น “คุณน้าฟังหมอและตามทันหรือเปล่าครับ...หากไม่ค่อยเข้าใจผมจะอธิบายให้ฟังอีกครั้งนะครับ” บางครั้งหากข้อมูลมีจำนวนมาก ผู้ป่วยมีท่าทีที่จะไม่เข้าใจทั้งหมดหรือจำไม่ได้ อาจจะจดบันทึกย่อ เขียนเฉพาะข้อมูลสำคัญให้ผู้ป่วยติดตัวไว้ได้ นอกจากนี้หากเราสังเกตพบว่าสิ่งที่ผู้ป่วยใส่ใจหรือเป็นกังวลอยู่มีนอกเหนือจากเนื้อหาที่เราได้พูดไปแล้ว หรือที่จะพูดคุยต่อ และอาจจะเป็นอุปสรรคต่อความเข้าใจ ควรมีการพูดถึงและบอกถึงวาระที่จะพูดเบื้องต้นเพื่อเป็นการให้เกียรติและแสดงความเห็นใจผู้ป่วย เช่น “หมอสังเกตุว่าคุณลุงกังวลมากเกี่ยวกับความง่วงที่จะเกิดขึ้นจากการได้ยามอร์ฟีน แต่นั่นเป็นส่วนที่หมอเองก็พยายามระมัดระวังอย่างมาก เดี๋ยวหมอจะอธิบายเพิ่มเติมในการดูแลส่วนนี้อีกครั้ง หลังจากที่หมออธิบายเรื่องผลข้างเคียงอื่นๆ ที่สำคัญมากเช่นกัน เสร็จเรียบร้อยก่อนนะครับ” และสุดท้ายให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจในการซักถามข้อมูลที่ค้างคาใจ และหากเป็นเรื่องที่ใช้เวลาอาจจะทำการนัดหมายในการพูดคุยครั้งต่อไปได้หากเป็นเรื่องที่ต้องรอหลักฐานเพิ่มเติม
• Emotions คือ การแสดงความเห็นใจในฐานะเพื่อนมนุษย์ ทั้งสีหน้าท่าทาง น้ำเสียงที่บ่งบอกถึงความห่วงใยจิตใจของผู้ฟัง อาจจะมีการสะท้อนอารมณ์ เช่น“ผมทราบว่าสิ่งนี้เป็นสิ่งที่คุณไม่ได้คาดคิดมาก่อน..”หรือ “หากเป็นตัวผมเอง ก็คงคิดเหมือนกัน..ทุกอย่างดูว่าจะผ่านมาได้ด้วยดี แต่สิ่งที่เกิดขึ้นนี้ก็ไม่เป็นไปดังที่เราทุกคนหวังไว้…” หรือ “คุณน้าคิดเห็นอย่างไรบ้างครับ?” หลายครั้งการเตรียมพร้อมเกี่ยวกับการร้องไห้ ก็เป็นสิ่งที่เหมาะสม แพทย์เองก็สามารถแสดงอารมณ์ความรู้สึกเสียใจได้ แต่ควรแสดงออกอย่างมีขอบเขต โดยไม่มากเกินไปจนทำให้ผู้ป่วยหรือญาติรู้สึกขาดความมั่นใจในการดูแลต่อเนื่องกับแพทย์และทีมการดูแล ซึ่งทักษะการแสดงความรู้สึกเห็นใจนั้นมีหลากหลายรูปแบบไม่ขอกล่าวในที่นี้
• Strategy and Summary คือ การปิดการสนทนาอย่างเหมาะสม โดยเริ่มจากการกล่าวแสดงความเข้าใจถึงมุมมองการรับรู้ของผู้ป่วย ปัญหาในใจของผู้ป่วย พูดถึงสิ่งที่ทีมช่วยเหลือผู้ป่วยและญาติได้และสิ่งที่ช่วยเหลือไม่ได้ พูดถึงการวางแผนดูแลร่วมกัน พูดถึงการวางตัววางใจในการเผชิญต่ออุปสรรคต่างๆ พูดถึงทีมงานหรือบุคคล หรือองค์กรที่สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยและญาติได้เพิ่มเติม เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ทบทวน ให้ข้อสรุปเนื้อหาความจริงที่เพิ่งคุยจบไป และให้การนัดหมายการสนทนาครั้งต่อไป(ถ้ามี) โดยไม่ทำให้เกิดความหดหู่ใจ หรือหมดกำลังใจ หลีกเลี่ยงการใช้คำพูดว่า “เราไม่สามารถช่วยอะไรคุณได้อีกแล้ว”
การสื่อสารเพื่อการสนับสนุนด้านจิตสังคมและจิตปัญญาต่างๆ ร่วมกับทีมสหสาขาวิชา
หลังจากมีการสื่อสารความจริงแล้ว กระบวนการที่สำคัญมากต่อการทำชีวาภิบาลคือ การเยียวยาแบบองค์รวม ในที่นี้ผู้เขียนจะไม่ลงรายละเอียดการดูแลด้านร่างกาย แต่ขอเน้นทักษะที่สำคัญต่อการดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณเป็นสำคัญ
หลักการดูแลทางกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณโดยมุ่งเน้นเพื่อสร้างความเข้าใจและการยอมรับความจริง (จากการจัดการความรู้ของศูนย์ชีวาภิบาล รพ.จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย) ได้แก่
๑. Death Acceptance Level Assessment
๒. Patient and Family Conflicts and Wishes Clarification
๓. Crisis Intervention or Psycho-sociological Counseling and Management
๔. Advance Care Plan
๕. Continuity of Care
ซึ่งการใช้หลักการเบื้องต้นจะทำให้ทีมการดูแลได้เข้าถึงและเข้าใจบริบทของผู้ป่วยและผู้ดูแลลึกซึ้งยิ่งขึ้น นำมาซึ่งการเลือกและตัดสินใจในการดูแลต่อไป โดยไม่เกิดอคติ และไม่จำเป็นต้องใช้หลักการตามลำดับก่อนหลัง
Death Acceptance Level Assessment
การประเมินความคิดความคาดหวังของผู้ป่วยและญาติหรือผู้ดูแลเป็นสิ่งสำคัญมากสำหรับการแพทย์ในช่วงที่เริ่มทราบวินิจฉัยโรค ไม่ว่าโรคนั้นหรือสภาวะร่างกายตอนนั้นจะมีพยากรณ์โรคอย่างไรก็ตาม เนื่องจากอุปสรรคในการดูแลสามารถเกิดขึ้นได้เสมอหากความเข้าใจของแต่และฝ่ายไม่ตรงกัน
การเจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็ง หรือภาวะเสี่ยงชีวิตอื่นทางอายุรกรรม ดูเหมือนจะเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่มากที่สุด ต่อจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัว โดยความกลัวที่แท้จริงที่ซ่อนอยู่ ได้แก่ “ความกลัวต่อความตาย” ก่อให้เกิดอาการท่าร่างกายและจิตใจต่อเนื่อง ซึ่งความตายนั้นยากต่อการยอมรับและปรับตัว ตามหลักการของ Elizabeth Kubler-Ross (ค.ศ.1926-2004) อาจจะไม่สามารถนำมาประยุกต์จนเกิดความเข้าใจได้ในหลายๆกรณี เนื่องด้วยความตายนั้นเป็นสิ่งที่ไม่สามารถจินตนาการได้ที่จะวางใจยอมรับได้จริง เพราะไม่มีประสบการณ์ที่เทียบเคียงได้ในอดีต อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงของร่างกายหรือระยะของโรค ความกลัวต่อกระบวนการรักษา และความผิดหวังต่างๆในชีวิตช่วงนี้ ล้วนถูกจัดเป็นเรื่องการเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่เสมอสำหรับผู้ป่วยและญาติในหลายๆกรณี เช่น การยอมรับระยะของโรค การยอมรับการรักษา การยอมรับการขาดงาน การยอมรับการสูญเสียอวัยวะ การพลัดพรากจากคนรัก ซึ่งสิ่งดังกล่าวยังสามารถทำนายและเยียวยาได้ตามความเข้าใจของ Elizabeth Kubler-Ross ได้อยู่ทั้งนี้หากมีการประเมินความยอมรับด้านความตา
ตามรอยมาเรียนรู้ แม้บางตอนบางข้อความยังไม่เข้าใจ แต่จะพยายามทำความเข้าใจ เพื่อนำไปปรับใช้และบอกต่อ