การลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของผู้ป่วยในระยะทำการบำบัดรักษาด้วยไฟฟ้า

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยไฟฟ้าเกิดขึ้นได้เสมอ การจัดการความเสี่ยงโดยการป้องกันไว้ก่อนจะเป็นผลดี

 การรักษาโดยการทำให้ชักด้วยกระแสไฟฟ้า (Electroconvulsive therapy) ก่อให้เกิดการบาดเจ็บแก่ผู้ป่วยโดยมีอาการปวดหลัง จำนวน 10 คน

         จากการทบทวนการปฏิบัติงานการดูแลผู้ป่วยในระยะทำการบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้า ตั้งแต่เดือนกันยายน 2554 – เดือนมกราคม 2555 พบว่ามีผู้ป่วยทั้งชายและหญิงเข้ารับการบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้าจำนวน 113 คน ได้รับบาดเจ็บจากการทำหัตถการ จำนวน 11 ราย คิดเป็นร้อยละ 9.73  เป็นการบาดเจ็บจากขากรรไกรค้าง 1 รายคิดเป็นร้อยละ 0.88  มีอาการปวดหลังจำนวน 10 ราย คิดเป็นร้อยละ  8.84 

          การรักษาผู้ป่วยด้วยไฟฟ้า (Electro Convulsive Therapy) หรือเรียกสั้น ๆว่า “อีซีที” (ECT) เป็นวิธีการหนึ่งที่ยังใช้รักษาผู้ป่วยจิตเวชในปัจจุบัน โดยวิธีการดังกล่าวจะกระตุ้นให้เกิดภาวะชักด้วยกระแสไฟฟ้าจำนวนจำกัด ผ่านขมับ 2 ข้างเข้าสู่สมอง ในระยะเวลาจำกัดในระดับน้อยที่สุดเพียงพอที่จะกระตุ้นทำให้เกิดการชัก และผลของการชักทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนโครงสร้างการทำงานในสมอง ที่จะปรับอารมณ์ ความคิดของผู้ป่วย แม้กลไกจริง ๆ เราไม่รู้ว่ามันคืออะไร แต่พบว่า การรักษาผู้ป่วยได้ผลดีหลังจากเกิดการชักมีผลทำให้อาการทางจิตทุเลาและหายเร็วขึ้น  

         ในปัจจุบันมีข้อมูลชัดเจนว่า กลุ่มผู้ป่วยจิตเวชที่รักษาด้วยวิธีการนี้ได้ผลดี คือผู้ป่วยโรคซึมเศร้าแบบรุนแรง เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย อารมณ์แปรปรวน ไม่อยากกิน ไม่อยากพูด ไม่อยากเคลื่อนไหว ผู้ป่วยอาละวาดคลุ้มคลั่ง ควบคุมตัวเองไม่ได้ ผู้ป่วยโรคไบโพลาร์ในช่วงที่อาการรุนแรงมาก ผู้ป่วยโรคจิตเภทที่หวาดระแวงมากรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล แม้กระทั่งโรคประสาทย้ำคิดย้ำทำ เมื่อได้รับการรักษาด้วยไฟฟ้าอาการจะกลับมาดีได้เร็วและมีความปลอดภัย ดังนั้นในผู้ป่วยซึมเศร้ารุนแรงตอบสนองต่อยาไม่ทันการ หรือผู้ป่วยที่อาละวาดรุนแรง ต้องฉีดยาและเสี่ยงต่อการใช้ยามาก ๆ หรือผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล ก็จะรักษาด้วยไฟฟ้า

         อย่างไรก็ดีอาการข้างเคียงและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เนื่องจากการรักษาด้วยไฟฟ้าต้องทำให้ผู้ป่วยชัก พอชักก็จะมีอาการเกร็ง หลังจากเกร็งก็จะกระตุก กระตุกแล้วผู้ป่วยจะนอนหลับไปโดยไม่รู้ตัว จนกระทั่งฟื้นขึ้นมา ดังนั้นในช่วงที่ผู้ป่วยเกร็งอาจทำให้เกิดอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ในช่วงกระตุกหากดูแลไม่ดีพอหรือการจับเพื่อประคับประคองไม่ถูกวิธี ไม่ถูกตำแหน่งอาจทำให้เกิดการกระแทก การบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง และกล้ามเนื้อบริเวณหลัง จึงต้องระมัดระวังเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการบาดเจ็บเกิดขึ้น

             ดังนั้น การป้องกันความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ เช่น ปวดกล้ามเนื้อบริเวณหลัง การบาดเจ็บที่กระดูกสันสัน โดยการทบทวนถึงวิธีการบำบัดต่าง ๆ เช่น รูปแบบการบำบัดรักษาด้วยไฟฟ้า วิธีการปฏิบัติเพื่อช่วยประคับประคอง จึงมีความสำคัญเป็นอย่างมากที่จะช่วยลดอัตราการบาดเจ็บ  หรือภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาโดยการทำให้ชักด้วยกระแสไฟฟ้า

3. วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยจากการบัดรักษาโดยการทำให้ชักด้วยกระแสไฟฟ้า

2. เพื่อให้เกิดแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในระยะทำการบำบัดโดยการทำให้ชักด้วยกระแสไฟฟ้า

การวิเคราะห์ปัญหา/โอกาสพัฒนา

  จากหลักการและเหตุผลดังกล่าวข้างต้นผู้รับผิดชอบจึงได้วิเคราะห์หาต้นเหตุ ของปัญหาโดยใช้เครื่องมือ Is - Is not Matrix ดังนี้

ประเด็น	เป็นปัญหา	ไม่เป็นปัญหา	คำอธิบาย
สถานที่		-
วัน  วัน/เวลา		-
อุปกรณ์	วิธีปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในระยะบำบัดรักษาด้วยกระแสไฟฟ้า	-	-วิธีปฏิบัติงานเรื่อง การดูแลผู้ป่วยขณะทำการบำบัดรักษาด้วยไฟฟ้า(WI-ECT002) ในขั้นตอนการจับเพื่อประคับประคองผู้ป่วยป้องการการบาดเจ็บ ผู้ช่วยเหลือคนไข้จำนวน 4 คน ช่วยจับโดย - คนที่ 1 จับประคองที่หัวไหล่ด้านซ้ายและข้อมือด้านซ้าย - คนที่ 2 จับประคองที่หัวไหล่ด้านขวาและข้อมือด้านขวา - คนที่ 3จับประคองที่เหนือข้อเข่าด้านซ้ายและข้อเท้าด้านซ้าย - คนที่ 4จับประคองที่เหนือข้อเข่าด้านขวาและข้อเท้าด้านขวา การเขียนไว้เป็นแนวปฏิบัติแต่ไม่ได้ทบทวนถึงผลกระทบที่ตามมาหรือการปฏิบัติที่ถูกต้องแท้จริงเป็นอย่างไร
บุคลากร	พยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้	-	- ขาดความรู้ความเข้าใจอย่างถ่องแท้ในกระบวนการเกิดภาวะเจ็บปวดกล้ามเนื้อและกระดูก - ขาดความรู้ความเข้าใจทางสรีระวิทยา - ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้อย่างเคร่งครัดแต่ขาดการสังเกตอาการอย่างรอบคอบถึงอาการขณะชัก
เทคนิค	วิธีการปฏิบัติงาน	-	- จากการสังเกตการปฏิบัติดังกล่าวพบว่าการจับที่บริเวณข้อเข่าและข้อเท้าทั้งสองข้างนั้นมีผลทำให้ผู้ป่วยเกิดการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหลังและกระดูกได้ง่าย โดยขณะที่กระแสไฟฟ้าผ่านเข้าไปที่สมองผู้ป่วยแล้วเกิดอาการเกร็งประมาณ 1-2 วินาที จากนั้นผู้ป่วยจะมีอาการเกร็งกระตุก ซึ่งในช่วงนี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการเกร็งบริเวณหลังจะแอ่นและสะโพกจะยกขึ้น จากนั้นจะมีอาการชักกระตุกทั้งตัวซึ่งจะทำให้บริเวณหลังและสะโพกมีการเคลื่อนไหวมากขึ้น เนื่องจากไม่มีการจับเพื่อประคับประคองบริเวณนี้ จึงมีความเสี่ยงอย่างมากต่อการเจ็บปวดหรือบาดเจ็บกล้ามเนื้อ
รูปแบบการรักษา		- การรักษาแบบ Unmodified ผู้ป่วยจะมีอาการ ชักเกร็งและกระตุกอย่างมากในผู้ป่วยบางรายที่มีกล้ามเนื้อแข็งแรง หรือร่างกายสมบูรณ์มากจะมีอาการชักเกร็งกระตุกที่รุนแรงมากขึ้น การยกตัวของสะโพกสูง และมีการเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ และพบ fracture and dislocation ได้ประมาณ 20 % โดยเฉพาะบริเวณ กระดูกสันหลัง ต่างจากการรักษาแบบ modified ( Modified ECT ) คือ การดมยาสลบ ทำให้ผู้ป่วยหลับก่อน แล้วจึงปล่อยกระแสไฟฟ้าเข้าไปในสมองของผู้ป่วย เพื่อทำให้เกิดการชักโดยที่กล้ามเนื้อไม่ชักกระตุก มีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อน้อยกว่า ซึ่งจะลดปัญหาการบาดเจ็บได้มากกว่า
	การประเมินการได้รับยาทางจิตก่อนการรักษา		- ยารักษาอาการทางจิตบางตัวมีผลต่อการชักมากขึ้น เช่น Clozapine หรือกลุ่ม MAOI (monoamine oxidase inhibitors)

ทางเลือกสำหรับจัดการต้นเหตุหรือทางเลือกที่จะปรับปรุงพัฒนา

    - หลังจากที่ได้ต้นเหตุของปัญหาแล้ว  กระบวนการค้นหาและคัดเลือกทางเลือกทีมใช้เครื่องมือความเห็นร่วม (Consensus)  เพื่อหาแนวทางแก้ไขและทีมได้เห็นว่าต้นเหตุของการบาดเจ็บบริเวณกล้ามเนื้อหลังคือการจับที่ไม่ถูกวิธี/ไม่ถูกตำแหน่งที่จะช่วยประคับประคอง

ประเด็น	แนวทางการแก้ไข
ด้านอุปกรณ์	-  ทบทวนแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในระยะบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้า
ด้านบุคลากร	-  ทบทวนความรู้ทางสรีระวิทยา -  ทบทวนการดูแลผู้ป่วยในระยะบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้า การจับเพื่อประคับประคอง -  นิเทศ ติดตามประเมินผลการปฏิบัติงาน

ตัวชี้วัดผลสำเร็จของการทดลองและเป้าหมาย

ประเภทตัวชี้วัด	ชื่อตัวชี้วัด	ตัวตั้ง	ตัวหาร
ตัวชี้วัดเชิงคุณภาพ	อัตราการปวดหลังจากการบำบัดรักษาด้วยไฟฟ้าเท่ากับ 0	จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้าแล้วมีอาการปวดหลัง (ราย) x 100	จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้าทั้งหมด (ราย)

  ผลการดำเนินการปรับปรุงพัฒนา

  - การเปลี่ยนแปลงของตัวชี้วัด

               ทำการประเมินผลในช่วงเวลา 2 เดือน (15 มกราคม 2555  ถึง 15 มีนาคม 2555) ในผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษาด้วยกระแสไฟฟ้า จำนวน 47 คน ได้ผลลัพธ์ดังนี้

                        - อัตราการปวดหลังจากการบำบัดรักษาด้วยไฟฟ้าเท่ากับ 0

  ก่อนทดลอง                                                           หลังทดลอง

 ผลกระทบ

  1)  ต่อบุคลากรอื่น

 -  ต้องปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยในระยะบำบัดรักษาด้วยไฟฟ้าที่จัดทำขึ้นใหม่  

 -  ต้องสร้างความเข้าใจให้บุคลากรเห็นถึงความสำคัญของการจับเพื่อประคับประคองและถูกตามตำแหน่งที่สามารถประคับประคองข้อต่อและกระดูกได้มากกว่า

   2)  ต่อระบบอื่น

-  ระบบเอกสารคุณภาพต้องมีการเปลี่ยนแปลงวิธีการจับเพื่อประคับประคองผู้ป่วยในระยะบำบัดด้วยกระแสไฟฟ้า

  3)  ต่อทีมพัฒนา

   -  ต้องมีการควบคุมให้บุคลากรทำตามระบบ เป็นแนวทางเดียวกัน   

 สรุปการเรียนรู้

   ประสิทธิผลของทางเลือกที่ได้ดำเนินการทดลอง

จากการดำเนินการแก้ไขปัญหาตามทางเลือก มีประสิทธิผล อย่างมาก  เนื่องจากสามารถแก้ไขปัญหาได้จริง

 ปัญหาอุปสรรคของการทดลองทางเลือก

   - ไม่มี

การขยายผลหรือการทำให้เกิดความยั่งยืน

-เขียนเป็นวิธีปฏิบัติเพื่อให้ทีมและสหวิชาชีพรับทราบ

-ประเมินและติดตามการปฏิบัติงานอย่างต่อเนื่อง

[นงนาท สนธิสุวรรณ]

ครบถ้วนกระบวนการของการบำบัดเช่นนี้...ดีใจแทนผู้ป่วยด้วยค่ะ...

[ดร. อัครเดช ตู่ กลิ่นพิบูลย์]

ขอบคุณครับ

[เข้มแข็ง]

ดีค่ะ ปลอดภัย