การพัฒนากลไกสวัสดิการสำหรับผู้มีปัญหาสถานบุคคล.....

   

  ในกลุ่มคนทำงานกลุ่มหนึ่งได้จัดทำโครงการพัฒนากลไกสวัสดิการสำหรับผู้มีปัญหาสถานบุคคล ด้วยมองว่าประเด็นสำคัญคือ สวัสดิการ เป็นของทุกคน และสวัสดิการเองคำนี้ไม่ได้มีสัญชาติกำกับอยู่เลย เพราะนั่นแสดงว่าว่าทุกคนเข้าถึงได้ ตั้งแต่เกิดจนตาย ผมนึกเล่นๆว่า ผมโชคดีที่เกิดมาฝั่งไทยไม่ผลัดมาเกิดฟากพม่า เพียงอะไรครับ บางทีแค้เกิดก็คงยากถึงตายได้ เพราะกระบวนการเหล่านั้น 

     อยากชวนทุกท่าน มองดูการที่คนคนหนึ่งเกิดมาอะไรบ้างที่ต้องได้ คืออาหาร เครื่องดื่ม ยา และการศึกษาๆ หากเรามองว่าว่าจากการสำรวจ ILO พบว่ามาก 6.3 % แรงงานข้ามชาติ ผมอากใช้คำผิดผมอยาก้รียกว่าพี่น้อง และคนและก็คนเหมือนกันสร้างเศรษฐกิจจำนวนมากอยู่และยิ่งขยายมากขึ้นเรื่อยๆ ตรงกัน จากข้อมูล

(1)  แรงงานข้ามชาติที่จดทะเบียนมักเรียกว่า “กลุ่มผ่อนผัน”หมายถึงแรงงานที่จดทะเบียนเพื่อได้สิทธิอาศัยอยู่ชั่วคราว (ทร. 38/1) และได้รับหมายเลขประจำตัวประชาชน 13 หลักจากกระทรวงมหาดไทยโดยเริ่มที่หมายเลข 00 แรงงานเหล่านีจะต้องได้รับใบอนุญาตให้พำนักอาศัยชั่วคราว (ทร. 38/1) ผ่านการตรวจสุขภาพก่อน จึงจะขอใบอนุญาตทำงานจากกระทรวงแรงงานได้ แรงงานข้ามชาติกลุ่มผ่อนผันนี้ จะเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพสุขภาพรายปี เมื่อเดือนพฤษภาคม 2555 มีอยู่รวม 886,507 คน

(2)  แรงงานข้ามชาติที่ผ่านการพิสูจน์สัญชาติ (Nationality Verification)  ถูกเรียกว่าสั้นๆว่า “กลุ่มพิสูจน์สัญชาติ” ตั้งแต่ พ.ศ. 2549 รัฐบาลได้วางมาตรการที่จะปรับสถานะของแรงงานที่เข้าเมืองผิดกฎหมายที่จดทะเบียน (กลุ่มผ่อนผัน) มาเป็นแรงงานถูกกฎหมาย โดยผ่านกระบวนการพิสูจน์สัญชาติ การพิสูจน์สัญชาติแรงงานข้ามชาติจากสาธารณประชาธิปไตยประชาชนลาวและกัมพูชา เริ่มดำเนินการตั้งแต่ พ.ศ. 2547 สำหรับแรงงานจากประเทศพม่า กระบวนการพิสูจน์สัญชาติเริ่มขึ้น ใน พ.ศ. 2552 โดยระยะแรกมีขั้นตอน ค่อนข้างซับซ้อนและใช้เวลานาน เมื่อแรงงานข้ามชาติผ่านกระบวนการพิสูจน์สัญชาติ เท่ากับว่าเป็นแรงงานที่ถูกกฎหมาย สามารถเข้าสู่ระบบประกันสังคมได้ ยกเว้นประเภทของงานที่ไม่เข้าข่ายการประกันสังคม ตัวเลขเมื่อเดือนพฤษภาคม 2555 มีอยู่รวม 653,174 คน

(3)   แรงงานข้ามชาติเข้าประเทศผ่านบันทึกข้อตกลงความร่วมมือ (Memorandum of Understanding –MOU) ระหว่างรัฐบาลไทย-รัฐบาลกัมพูชา ไทย-พม่า และไทย-สาธารณประชาธิปไตยประชาชนลาวใน พ.ศ. 2545 และ 2546 ได้จัดทำกรอบการทำงานสำหรับแรงงานข้ามชาติไร้ฝีมือที่จะเข้ามาและทำงานในประเทศไทยอย่าง “ถูกกฎหมาย” ภายใต้บันทึกข้อตกลงนีแรงงานจะได้รับสวัสดิการสังคม สิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาล และสิทธิประโยชน์อื่นๆ เช่นเดียวกับแรงงานไทยในระบบประกันสังคม แรงงานกลุ่มนี้ถูกเรียกว่าสั้นๆว่า “กลุ่มนำเข้า” ตั้งแต่ พ.ศ. 2548 เป็นต้นมา เริ่มมีการนำเข้าแรงงานจากลาวและกัมพูชาตามบันทึกข้อตกลงความร่วมมือ แต่สำหรับแรงงานจากประเทศพม่า ต้องใช้เวลาถึง 7 ปีในการปฏิบัติตามบันทึกข้อตกลง และเพิ่งเริ่มมีแรงงานจากประเทศพม่าในปี 2553 ตัวเลขเมื่อเดือนพฤษภาคม 2555 มีอยู่รวม 100,507 คน

(4)  แรงงานข้ามชาติที่ไม่ได้จดทะเบียนหมายถึงแรงงานที่ทำงานโดยไม่มีใบอนุญาต ไม่ว่าจะมีเอกสารการพำนักชั่วคราว (ทร. 38/1) หรือไม่ก็ตาม จำนวนแรงงานข้ามชาตินี้ไม่ตัวเลขชัดเจน แรงงานเหล่านีมั้กอยู่ด้วยความหวาดระแวงที่จะถูกจับกุม ถูกข่มขู่และถูกส่งกลับ ซึ่งแรงงานในกลุ่มนี้อาจหมายรวมถึงผู้ติดตามและครอบครัวที่ติดตามเข้ามาอาศัยอยู่ในประเทศไทย กลุ่มผู้ติดตามนี้อาจมีงานทำงานเป็นช่วงๆ ตามแต่มีการจัดจ้างโดยไม่มีใบอนุญาตทำงาน แรงงานและผู้ติดตาม ไม่สามารถเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพได้ ในปี พ.ศ. 2552 กระทรวงสาธารณสุขจะผ่อนผันให้ลูกของแรงงานข้ามชาติที่เกิดในประเทศไทยสามารถเข้าสู่ประกันสุขภาพรายปีได้ตามความสมัครใจ แต่ก็ยังดำเนินการให้ประกันสุขภาพได้ไม่ครอบคลุม 

      โรงพยาบาลที่รับประกันสุขภาพแรงงานข้ามชาติ มีบทบาทในการจัดการตรวจสุขภาพแรงงานข้ามชาติ โดยมีค่าใช้จ่ายคนละ 600 บาท และประกันสุขภาพคนละ 1,300 บาท รวมค่าใช้จ่ายต่อปีที่แรงงานข้ามชาติจ่ายเพื่อการเข้าสู่ระบบประกันคือ 1,900 บาท สิทธิประโยชน์ในประกันสุขภาพแรงงานข้ามชาตินี้ใกล้เคียงกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ยกเว้นการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยการล้างไต และ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม รวมทั้งการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ แต่ครอบคลุมในกรณีเพื่อการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก โดยการใช้บริการแต่ละครั้งต้องเสียค่าใช้จ่าย 30 บาท

  งบประมาณที่ได้จากการรับประกันสุขภาพนี้ มีแนวทางการจัดระบบการเงิน โดยแบ่งเงินประกันต่อคนจำนวน 1,300 บาท เป็นค่าใช้จ่ายในส่วนต่างๆ ดังต่อไปนี้

1)  ค่าบริการทางการแพทย์ 964 บาท จำนวนนี้แบ่งออกเป็น ค่ารักษาพยาบาล 914 บาทให้แต่ละโรงพยาบาลบริหารจัดการ ค่ารักษาพยาบาลใช้จ่ายสูง 50 บาทให้กลุ่มประกันสุขภาพ หน่วยงานในสังกัดสำนักปลัดบริหารจัดการ ทั้งนี้พบว่า แต่ละโรงพยาบาลที่รับประกันสุขภาพมีแนวทางการบริหารจัดการแตกต่างกันไป หลายแห่งจะแยกหมวดเป็นเงินประกันสุขภาพแรงงานข้ามชาติโดยเฉพาะ ในบางโรงพยาบาลจะนำเงินประกันสุขภาพต่างด้าว หลักประกันสุขภาพ และประกันสังคม รวมกันเพื่อใช้บริการจัดการการบริการทางการแพทย์ของโรงพยาบาล สำหรับค่ารักษาพยาบาลใช้จ่ายสูง 50 บาท โรงพยาบาลจะเบิกจ่าย เมื่อมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ซึ่งเงินจำนวนนี้เป็นการบริหารจัดการปีต่อปี กล่าวคือ กลุ่มประกันสุขภาพจะจัดสรรส่วนที่เหลือในแต่ละปีงบประมาณ ส่งคืนกลับให้โรงพยาบาลที่รับประกันตามสัดส่วนทุกๆ ปี

2)  ค่าส่งเสริมป้องกันโรค 206 บาท ให้แต่ละโรงพยาบาลที่รับประกันสุขภาพบริหารจัดการเพื่อดำเนินงานส่งเสริมป้องกันโรคในพื้นที่รับผิดชอบ แต่ในบางจังหวัด งบส่งเสริมป้องกันโรคของทุกโรงพยาบาลในจังหวัด มีการรวบรวมไว้ที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเพื่อใช้ในงานส่งเสริมป้องกันโรคในแรงงานข้ามชาติทั้งจังหวัด โดยให้หน่วยงานด้านสาธารณสุขต่างๆ ในจังหวัดที่มีประชากรข้ามชาติในพื้นที่ดำเนินงาน รวมทั้งโรงพยาบาลที่รับประกันสุขภาพ จัดทำโครงการของบประมาณสนับสนุนการดำเนินงานส่งเสริมป้องกันโรคได้ การบริหารจัดการในลักษณะนี้ทำให้โรงพยาบาล และ/หรือ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด มีงบประมาณในระดับปฎิบัติการเพื่อส่งเสริมป้องกันโรคในจังหวัดของตนเองพอสมควร ตามจำนวนแรงงานที่เข้าสู่ระบบประกันสุขภาพ อย่างไรก็ตาม พบว่าการดำเนินงานในส่วนนี้ มักขาดการนิเทศติดตามจากระดับเขตและส่วนกลาง อีกทั้งประเด็นการส่งเสริมป้องกันโรคในกลุ่มประชากรข้ามชาติ มิได้เป็นตัวชี้วัดหลักของการปฏิบัติงาน (KPI: Key Performance Indicator) ในระบบสาธารณสุขอย่างเป็นทางการแต่อย่างใด

3)  ค่าบริหารจัดการ 130 บาท จำนวนนี้แบ่งจัดสรร 120 บาทให้กับหน่วยบริหารในจังหวัด คือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด หรือ กรมการแพทย์ในส่วนของกรุงเทพมหานคร เพื่อใช้ในการบริหารจัดการด้านงานสาธารณสุขในประชากรข้ามชาติ ส่วนที่เหลือ 10 บาท จัดสรรให้กับสำนักบริหารการสาธารณสุข เพื่อปฎิบัติภารกิจการบริหารงานด้านสุขภาพแรงงานข้ามชาติ

  ข้อสังเกต[1]ที่ได้จากการตรวจและประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าวตั้งแต่ปี พ.ศ. 2547-2554 พบว่า การจัดการประกันสุขภาพนั้น ต้องปรับเปลี่ยนเป็นไปเป็นปีต่อปี ตามมติคณะรัฐมนตรีด้านการจัดระบบแรงงานเป็นหลัก พบว่า ในระยะแรกๆ ของการประกันสุขภาพ คือในระหว่างปี พ.ศ. 2548-2551 กระทรวงสาธารณสุขมีความพยายามที่จะขยายขอบข่ายของการเข้าสู่ระบบประกันให้ครอบคลุมประชากรข้ามชาติให้มากที่สุดตามหลักการของสุขภาพถ้วนหน้า คือแรงงาน ผู้ติดตาม และครอบครัว โดยไม่คำนึงถึงสถานะทางกฎหมาย ต่อมาใน พ.ศ. 2552 เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการบริหารจัดการภายในของส่วนกลาง ทำให้กระทรวงสาธารณสุขมีแนวโน้มที่จะดำเนินงานด้านการประกันสุขภาพตามแนวทางของมติคณะรัฐมนตรี และคณะกรรมการบริหารแรงงานต่างด้าวหลบหนีเข้าเมือง (กบร.) เป็นหลัก กล่าวคือ รับผิดชอบประกันสุขภาพเฉพาะแรงงานข้ามชาติและบุตรที่อายุไม่เกิน 15 ปีเท่านั้น ต่อมาใน พ.ศ. 2556 ได้มีมติคณะรัฐมนตรี วันที่ 15 มกราคม พ.ศ. 2556[2] อนุมัติให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานหลักในการที่ให้การดูแลทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่คนต่างด้าวทั้งหมดที่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคม โดยควรศึกษาแนวทางการสร้างแรงจูงใจให้แก่กลุ่มที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพเข้ามาสู่ระบบประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น

  สำหรับแรงงานข้ามชาติกลุ่มพิสูจน์สัญชาติและกลุ่มนำเข้า กำหนดไว้ว่าให้แรงงานเข้าสู่ระบบประกันสังคม โดยมีการสมทบในรูปแบบเดียวกันกับการประกันสังคมของแรงงานไทย กล่าวคือ มีการจ่ายเงินสมทบจาก 3 ส่วนคือ รัฐ นายจ้าง และลูกจ้าง สำหรับแรงงานในกลุ่มนี้ที่ไม่เข้าข่ายประเภทอาชีพที่เข้าสู่ระบบประกันสังคมได้ เช่น แรงงานในภาคธุรกิจประมง แรงงานในภาคเกษตรกรรม เป็นต้น ก็ให้เข้าสู่ระบบประกันรายปีเช่นเดิม ตั้งแต่มีเริ่มมีแรงงานข้ามชาติตามมาตรานี้ใน พ.ศ. 2549 พบว่า แรงงานข้ามชาติที่เข้าสู่ระบบประกันสังคม ยังมีจำนวนค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับกลุ่มประกันสุขภาพภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุข ทำให้ยังไม่พบปัญหาที่ชัดเจนนัก

  ต่อมาเมื่อมีแรงงานเข้าสู่ระบบพิสูจน์สัญชาติมากขึ้นใน พ.ศ. 2554 พบว่า มีนายจ้างจำนวนมากไม่ยื่นเรื่องลูกจ้างข้ามชาติต่อสำนักงานประกันสังคม เพื่อหลีกเลี่ยงการจ่ายสมทบ อีกทั้ง แรงงานเองก็รู้สึกว่าต้องจ่ายเงินสมทบจำนวนมากกว่าการจ่ายรายปี เพื่อได้ประกันสุขภาพในแต่ปี จากช่องว่างดังกล่าว ทำให้ในหลายจังหวัดจึงเริ่มมีรายงานแรงงานข้ามชาติจำนวนมาก ที่ไม่มีประกันสุขภาพใดๆ นอกจากนี้ การประกันสุขภาพในสิทธิประโยชน์ของสำนักงานประกันสังคม ครอบคลุมแต่การรักษาพยาบาล แต่ไม่ครอบคลุมบริการส่งเสริมสุขภาพและควบคุมโรคด้วย ในกรณีของจังหวัดสมุทรสาคร[3] พบว่า ผู้บริหารด้านสาธารณสุขในระดับจังหวัดจึงเสนอแนะให้จัดตั้งกองทุนส่งเสริมสุขภาพแรงงานข้ามชาติ หลังจากที่แรงงานเข้าสู่ระบบประกันสังคมทั้งหมดแล้ว ในส่วนของผู้ประกอบการ ได้เสนอแนะว่าควรให้แรงงานข้ามชาติทำประกันสุขภาพรายปีมากว่าการทำประกันสังคมเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายจ่ายน้อยกว่า ซึ่งทางฝ่ายสาธารณสุขเองก็สนับสนุนแนวทางนี้

  สำหรับแรงงานข้ามชาติที่เข้าสู่ระบบประกันสุขภาพรายปีนั้น ยังคงพบปัญหาในการเข้าถึงบริการสุขภาพ กล่าวคือ แม้ว่าแรงงานกลุ่มนี้จะมีบัตรประกันสุขภาพ แต่มีนายจ้างจำนวนหนึ่งมักจะยึดบัตรประจำตัวและใบอนุญาตทำงานของแรงงาน มีหลายกรณีที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องออกบัตรประจำตัวแรงงานล่าช้า ทำให้เกิดความเสี่ยงในการถูกจับ/ รีดไถจากผู้รักษากฎหมายในระหว่างเดินทางไปรับบริการสุขภาพแม้ว่าจะมีบัตรประกันสุขภาพก็ตาม นอกจากนี้ ยังพบว่าสถานบริการที่รับประกันสุขภาพจำนวนมาก ยังไม่มีระบบสถานบริการเครือข่ายดังเช่นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้แรงงานข้ามชาติที่มีประกันสุขภาพต้องไปรับบริการ ณ สถานบริการที่ตนมีประกันเท่านั้น ซึ่งอาจห่างไกลจากสถานที่ทำงานและแหล่งที่อยู่อาศัย ทั้งๆ ที่มีสถานบริการใกล้บ้าน เช่น สถานีอนามัย ศูนย์บริการสาธารณสุข เป็นต้น ซึ่งหากประสงค์จะใช้สถานบริการใกล้บ้านที่มีความสะดวกและเข้าถึงได้ง่าย แรงงานข้ามชาติต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองแม้ว่าตนเองมีประกันสุขภาพก็ตาม การพัฒนาเครือข่ายบริการสุขภาพให้สอดคล้องกับหลักประกันสุขภาพให้มีสถานบริการใกล้บ้าน-ใกล้ใจ เพื่อลดความแออัดของโรงพยาบาลรับประกันสุขภาพที่ส่วนใหญ่เป็นสถานบริการในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ  จึงมีความจำเป็นและเป็นส่วนหนึ่งของยุทธศาสตร์ในการดำเนินงานในโครงการฯ นี้ นอกจากนี้ การพัฒนาสถานบริการที่รับประกันสุขภาพ ให้มีบริการที่เป็นมิตรต่อผู้เอาประกันตนที่เป็นประชากรข้ามชาติ ลดทัศนคติด้านลบต่อแรงงานข้ามชาติ ลดอุปสรรคด้านการสื่อสารภาษาที่แตกต่างด้วยการมีล่ามแปลภาษาในขั้นตอนต่างๆ ของการให้บริการที่มีการดำเนินงานประสบผลสำเร็จแล้วในหลายแห่ง ก็ควรได้รับการพัฒนาให้ดียิ่งขึ้นอย่างเป็นระบบ

     ดังนั้นกระบวนการหนึ่งที่ผ่านมาสวัสดิการด้านสุขภาพ โดยผ่านกระบวนการ Self help groups กลุ่มสวัสดิการที่ทำและร่วมกันจัดเองและเข้าสู่ปัญหาจึงเป็นหัวใจหนึ่งในการทำงานโครงการการ และเป็นการสรา้งแกนนำและกลุ่มชาวบ่านแท้จริง 

สวัสดีครับ....

---

[1] HCC, องค์การแพธ, มหาวิทยาลัยมหิดล และ มหาวิทยาลัยศิลปากร,2555

[2] สำนักงานเลขาธิการคณะรัฐมนตรี, 2556

[3] กิตติ เรืองวิไลพร, 2555