สรุป Post Toronto conference

สรุป จากการประชุมเอดส์โลก ที่ โตรอนโต แคนาดา เดือน สิงหาคมในด้าน ป้องกันการติดเชื้อแม่สู่ลูก และเอดส์ในเด็ก ค่ะ

ข้อมูลโดยสรุปมีดังนี้

 

1.การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Prevention of Mother-to-Child Transmission = PMTCT)

สถานการณ์ทั่วโลก ยังมี ปัญหา การนำเอา ทฤษฎีการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก (PMTCT)มาสู่การปฏิบัติจริง(Translating Evidence into Action) และการเพิ่ม access to care สำหรับสตรีตั้งครรภ์  มีการ ปรับและขยาย(Scaling up)โปรแกรมให้หญิงตั้งครรภ์ในประเทศต่างๆ ให้เหมาะสมกับบริบททางสังคม และสาธารณสุขที่ ต่างกันออกไป และมีหลายประเทศเช่น ประเทศแซมเบีย และอินเดียรายงานในที่ประชุมที่ Torontoว่าการนำPMTCTไปสู่การปฏิบัติในระดับชาติได้ผลดีมาก   

 มีข้อมูลว่า 90 % ของหญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้บริการ PMTCT Program ไม่ได้รับบริการ สาเหตุส่วนใหญ่ที่ไม่ได้ เนื่องจาก ปัญหาการขาดทรัพยากร ( resource-limited settings  )

การวางเป้าหมายระดับโลกในการ กำจัด HIV infection ในเด็ก ไม่ให้เกิดขึ้นในโลกเลย มีความเป็นไปได้   แต่ สิ่งที่ต้องเร่งรัด  นอกจาก การ เพิ่ม ความครอบคลุมของโปรแกรม PMTCT แล้ว ยังต้อง ปรับปรุง การมาFollow up ตามนัดของแม่และเด็ก เพื่อให้ทราบผลลัพธ์ ของโปรแกรม PMTCTในการนำมาใช้ในชีวิตจริงด้วย

การให้ single dose NVPในหญิงตั้งครรภ์ ทำให้สามารถลดการระบาดของเชื้อในเด็กได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่สิ่งเราพบตามมาคืออัตราการเกิดเชื้อดื้อยาที่สูงมาก  ในแม่ที่ได้รับ single dose NVP และทำให้เกิดความกังวลว่า จะเกิดดื้อยาและไม่ได้ผลหรือไม่ เมื่อหญิงที่เคยได้รับยา single dose NVPนั้นต้องรับการรักษาเองด้วยยาต้านไวรัส(HAART) 

มีรายงาน ที่สำคัญและน่าสนใจ 2 เรื่องในการประชุมครั้งนี้ที่อาจช่วยทำให้เราสบายใจขึ้นบ้างด้านสถานการณ์การดื้อยาจากโครงการ PMTCT  ที่ประเทศต่างๆ มีนโยบายให้ ยา single dose NVP 

รายงานแรก เป็นการศึกษาในประเทศไทย(โครงการ PHPT)เป็นการติดตามผลการให้ยาต้านไวรัสสูตรยา 3 ตัวที่มี NNRTIในผู้หญิง ที่เคยได้ยา NVPในโปรแกรม PMTCT มาแล้ว 300 ราย  เป็นเวลา 2 ปี     ผู้วิจัย ดู Virologic response โดยเปรียบเทียบว่าได้ผลลัพธ์ดีกว่าdual therapy ในอดีต คือกดไวรัสได้ถึง   56% ของผู้ป่วยทั้งหมดหลังจากติดตามที่  24 m  ระยะเวลาที่exposeต่อ NVP ก่อนรักษาเฉลี่ย 7 ½  เดือน

รายงานที่ 2 เป็นการศึกษาในแซมเบีย ซึ่งเป็นประเทศที่มีการให้ PMTCT program อย่างกว้างขวางมาหลายปีแล้ว  มีประมาณ 10% ของหญิง 45,000 คนทีรับยา ARV เคยได้ ยา NVP  single dose มาแล้ว ผู้วิจัยนำเอา 2 กลุ่มที่เคยได้ และไม่เคยได้ยา NVP มาเปรียบเทียบกันโดยดูจาก อาการทางคลินิกและ CD4 (ไม่ได้ดูผล VL) พบว่าทั้งสองกลุ่ม มีผลการรักษาไม่แตกต่างกัน  ระยะเวลาที่expose ต่อ NVP ก่อนรักษาเฉลี่ย  500 วัน

Dr Judith S Currier จาก U of California  สรุปจาก 2 รายงานนี้ว่า ในทางคลินิกที่เรามีข้อมูลในขณะนี้ เรายังไม่พบ ความแตกต่างของผลการรักษาในหญิงที่เคยและไม่เคย ได้ยา single dose NVPมาก่อน ในแง่ Clinical failure   CD4 response หรือ viral load response  อย่างไรก็ตาม เราคงต้องทำการวิจัยต่อเพื่อความเข้าใจให้ละเอียดมากขึ้นในเรื่องนี้ ในขณะเดียวกันก็ยังต้องดำเนินการโครงการ PMTCT ต่อไป       

 2.Treatment and care in childrenผู้แทน UNICEF ให้ข้อมูล ว่า จำนวนเด็ก ที่ติดเชื้อ HIV ตายจากการไม่สามารถเข้าถึงการรักษา ถึง380,000 คน ในแต่ละปี ทุกรายงานจาก ประเทศต่างๆ ใน การประชุมที่ Toronto สรุปออกมาแนวทางเดียวกันว่า

1. การให้ยาARV ในทุกประเทศ (บราซิล มาลาวี แซมเบีย โรมาเนีย โมแซมบิก  รวันดา ประเทศไทยฯลฯ)ทุกโครงการ ล้วนแต่เป็นประโยชน์ และเกิดผลดี กับเด็กทั้งสิ้น ทำให้เด็กรอดชีวิตมากขึ้น ชีวิตยืนยาวขึ้น มีการเจริญเติบโตดีขึ้น ไม่ว่า การรักษาจะเริ่มในระยะใดของโรค
2. การเข้าถึงบริการในเด็กยังไม่พอเพียง โดยเฉพาะ ในที่ๆขาดทรัพยากร ( resource-limited settings  ต้องเร่งขยายการให้ยาต้านไวรัสไปสู่เด็กให้มากขึ้นโดยประสานเข้ากับ โปรแกรมที่มีอยู่เดิม ในขณะเดียวกันต้องขยายและพัฒนาการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก การเข้าถึงบริการ และ การให้ยา Cotrimoxazole แก่เด็กติดเชื้อ
3. การรักษาในเด็กต่ำกว่า 18 เดือนมีปัญหามากกว่าเด็กโต ตั้งแต่ปัญหาของการวินิจฉัย สูตรยาที่เหมาะสมในเด็กเล็กและความไม่พร้อมของ  health care workersในการรักษาเด็กเล็ก
4.   เน้นการให้การบริการเด็กว่าควรเป็นนโยบายระดับชาติ (national agenda) และรัฐบาลแต่ละประเทศควรกำหนดเป้าหมายและการติดตามผลการรักษาเด็กด้วย (Unicef)

ซึ่งแนวทางทั้งหมด สนับสนุน global pediatric HIV treatment programs และ  Guideline ที่มีและได้ปฏิบัติ อยู่แล้ว 

มีการวิจัยที่กล่าวถึงผลการนำยา adult fixed dose combination(Triomune).  มาแบ่งเพื่อรักษาเด็ก พบว่ามีโอกาสเกิด ปํญหา sub-therapeutic NVP concentrations ในเด็กที่น้ำหนักน้อย ซึ่งเจอถึง หนึ่งในสามของเด็กต่ำกว่า 3 ปี และ พบ 9%ในเด็กโต (มากกว่า 11 ปี)และ พบ sub-therapeutic NVP concentrations ในเด็กที่มีน้ำหนักน้อย มากกว่าเมื่อเทียบกับเด็กอื่นๆ(WEAB03)   

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับเด็กในประเทศไทยมีการใช้  ยาเม็ดรวมของผู้ใหญ่มาแบ่งให้ตามน้ำหนักเด็กอย่างแพร่หลาย เราคงต้องหาข้อมูล,ทำการศึกษาเพิ่มเติมและต้องติดตามรายงานที่เกี่ยวข้องต่อไป 

สรุปโดย พญ รวิวรรณ หาญสุทธิเวชกุล รพ. เชียงรายประชานุเคราะห์

29  กันยายน  2549