Module 7 Community and Family Medicine Part 4

การประยุกต์ใช้หลักการเวชศาสตร์ครอบครัวในการดำเนินงานเวชปฏิบัติปฐมภูมิ Primary Care

แนวคิดการประยุกต์ใช้หลักการเวชศาสตร์ครอบครัวในการดำเนินงานเวชปฏิบัติปฐมภูมิ

การให้บริการระดับปฐมภูมิ มีความสำคัญต่อระบบสุขภาพทั้งระบบ เนื่องจากเป็นบริการด่านแรกที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ง่าย เป็นการดูแลสุขภาพทั้งบุคคล ครอบครัวและชุมชน ที่มีความหมายกว้างกว่าการรักษาและการป้องกันโรคหรือการเจ็บป่วย แต่มีบทบาทสำคัญด้านการพัฒนาสุขภาพเชิงรุก เน้นการส่งเสริมป้องกัน และบริการสุขภาพแบบองค์รวม

ระบบบริการปฐมภูมิ คือ หัวใจของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถ้าอ่อนแอ จะทำให้ทั้งระบบไร้ประสิทธิภาพ การจัดการระบบบริการปฐมภูมิให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพ ต้องอาศัยทั้งศาสตร์ด้านการแพทย์ และศาสตร์ทางด้านสังคมจิตวิทยา ที่เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่

การพัฒนาคุณภาพบริการ ของหน่วยบริการปฐมภูมิ ในเครือข่ายหน่วยบริการประจำ ทั้งในระดับจังหวัดซึ่งมี รพ.จังหวัดเป็นแม่ข่าย และในระดับอำเภอที่มี รพ.ชุมชน เป็นแม่ข่าย มีแนวคิดการพัฒนา คือ การนำหลักการของเวชปฏิบัติปฐมภูมิ (Primary care) ร่วมกับ หลักการของวิชาเวชศาสตร์ครอบครัว (Family medicine) มาประยุกต์ ใช้ในการพัฒนาคุณภาพบริการ ของหน่วยบริการปฐมภูมิ ดังนี้

1. หลักการของเวชปฏิบัติปฐมภูมิ (Primary care)

    เวชปฏิบัติระดับปฐมภูมิ (Primary Care) มี concepts สำคัญ (4C) คือ

• First Contact Care บริการด่านแรก
• Longtitudinality / Continuity care การดูแลต่อเนื่อง
• Comprehensive care การดูแลผสมผสาน
• Coordinated care การส่งต่อและเชื่อมประสานบริการ

บทบาทของระบบบริการปฐมภูมิ ได้แก่

1. บริการรักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู 
2. เสริมการพึ่งตนเองอย่างสมดุล ประชาชนมีส่วนร่วม
3. เน้นการร่วมสร้างเสริม “สุขภาพดี”  ทั้งกาย ใจ สังคม ปัญญา
4. เชื่อมโยงทั้งระดับบุคคล ครอบครัว ชุมชน สังคม

คุณลักษณะคุณภาพของบริการปฐมภูมิ

1. เข้าถึงง่าย ผสมผสาน องค์รวม ต่อเนื่อง
2. ตอบสนองปัญหาสุขภาพพื้นที่  ผสมผสานกับชุมชน
3. ใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม
4. ปรับวิธีทำงานตามหลักการให้เหมาะสมกับบุคคล และบริบทแวดล้อม

สรุป “ดูแลแต่แรกทุกเรื่อง ต่อเนื่อง เบ็ดเสร็จ ผสมผสาน บริการเข้าถึงสะดวก บวกระบบปรึกษาและส่งต่อ”

การพัฒนาคุณภาพของบริการปฐมภูมิ

ใช้แนวคิด CQI เน้นวิธีคิดอย่างเป็นระบบ การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้ร่วมกัน ยืดหยุ่น ปรับตัวได้ตามปัจจัยและสภาพแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง

 

2. แนวคิดเวชศาสตร์ครอบครัว (Family medicine)

เวชปฏิบัติครอบครัว หมายถึง การดูแลสุขภาพประชาชนทั้งครอบครัว โดยมุ่งเน้น การดูแล อย่างต่อเนื่อง เป็นองค์รวม เป็นการผสมผสาน ระหว่างอนามัยครอบครัว และการบริการ สุขภาพดี เริ่มที่บ้าน ตลอดจนให้การดูแลความเป็นอยู่ ที่เกี่ยวกับการดำรงชีวิต ในครอบครัว เพื่อให้เกิดภาวะ สุขภาพดี และมี ความปกติสุข ภายในครอบครัว โดยมีความคาดหวัง ให้เกิด การกระตุ้น ความสามารถ ในการดูแล สุขภาพ ตนเองของประชาชน (self-care) และการพึ่งพา กันเอง ภายในครอบครัว และระหว่างครอบครัว ในชุมชน ทั้งในเขตเมืองและชนบท

ในสถานการณ์ปัจจุบัน งานเวชปฏิบัติครอบครัว มีความสำคัญเด่นชัดมากขึ้น เนื่องจากมีนโยบาย ปฏิรูประบบ สาธารณสุขไปสู่  “การสร้างสุขภาพ” มิใช่แต่เพียง “การซ่อมสุขภาพ” ดังเช่นที่เคยเป็นมาในอดีต ด้วยเหตุนี้การให้บริการ ในรูปแบบการสาธารณสุข ในเชิงรุกจึงเป็นสิ่งจำเป็น การพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจำ จะช่วยให้เกิดการสร้างสุขภาพแก่ประชาชนในพื้นที่ได้มากขึ้น เพิ่มโอกาสการเข้าถึงบริการสาธารณสุข ของประชาชนในพื้นที่ชนบทห่างไกลได้มากขึ้น

การพัฒนาระบบบริการระดับปฐมภูมิโดยพื้นที่  โดยกิจกรรมเชิงรุก เป็นการคิดงานพัฒนา ตัวอย่าง เช่น  “งานเยี่ยมบ้าน”  เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการปฐมภูมิ ต้องคิดให้ได้ว่าจะใช้กลไกการเยี่ยมบ้านไปทำอะไร คำว่า เชิงรุก  เป็นแนวคิดยุทธศาสตร์ของการทำงาน หมายความว่าเราต้องทำให้เกิดบริการที่ถึงกับประชาชน  มิใช่  ลุกจากเก้าอี้เข้าชุมชน   ยุทธศาสตร์เชิงรุก เป็นการลดช่องว่างระหว่างบริการกับประชาชน  เนื่องจากแนวโน้มของชาวบ้าน บางเรื่องจะไม่มาสถานบริการ เราจึงต้องออกไปหา แต่มิใช่ว่าการออกไปหาโดยการเดินเข้าไปหา อาจมีหลายรูปแบบ หน้าที่ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในหน่วยบริการปฐมภูมิ คือรับผิดชอบสุขภาพของประชาชนและต้องคำนึงถึงทรัพยากรที่มีด้วย

   หลักการของเวชปฏิบัติครอบครัว ประกอบด้วย

 

1.เวชปฏิบัติระดับปฐมภูมิ

บริการด่านแรก(First contact) หมายถึง เป็นบริการด่านแรกที่ผู้ป่วยเข้าถึง ทั้งใกล้บ้านและใกล้ใจ

Continuity หมายถึง การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง

Comprehensive care หมายถึง การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเบ็ดเสร็จ ผสมผสาน

Coordinated care หมายถึง การเชื่อมโยง ผสมผสานการดูแลผู้ป่วยและครอบครัว อย่างเป็นระบบ มีการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการยังหน่วยบริการระดับที่สูงกว่า

2.การดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม

Patient-centered หมายถึง การดูแลโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

Family-oriented:

 “The family as a patient” หมายถึง การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม มุ่งเน้นที่ครอบครัว

Community-oriented หมายถึง การดูแลผู้ป่วยและครอบครัว ลงไปถึงในชุมชน ตามบริบทพื้นที่

สิ่งที่ผู้ป่วยคิดและเชื่ออยู่ก่อน ฟังโดยไม่ตัดสิน ฟังที่ "เรื่องราว"โดยการให้เวลาพูดคุยซักถามใน 4 ประเด็นหลักๆ เพื่อให้เข้าใจ (Active listening)  ได้แก่

Idea  เข้าใจในความคิด ความรู้ ความเชื่อต่อโรค/ อาการเจ็บป่วยที่เป็น ผลกระทบ
ที่เกิดขึ้น เป็นต้น

Feeling   เข้าใจในความรู้สึกที่ผู้ป่วยและ ญาติมีต่อโรค/ อาการเจ็บป่วย มีความเดือดเนื้อร้อนใจ ทุกข์ใจ ความลำบากในการเดินทางมารับบริการอย่างไรหรือไม่ เป็นต้น

Function  เข้าใจในบทบาทหน้าที่ของผู้ป่วยในครอบครัว สังคม การทำงาน การประกอบอาชีพ การเจ็บป่วยกระทบต่อบทบาทเหล่านี้อย่างไรหรือไม่ เป็นต้น

Expectation เข้าใจในความคาดหวังของผู้ป่วยและญาติที่มีต่อการบำบัดรักษาโรค/อาการเจ็บ ป่วย อยากให้ระบบบริการดูแลช่วยเหลือปัญหาด้านใดบ้าง ผู้ป่วยและญาติต่างคาดหวังซึ่งกันและกันอย่างไร เป็นต้น

สรุป หลักการของเวชศาสตร์ครอบครัว(Principle of family medicine) ในการให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ ได้ดังนี้

 1. บริการสุขภาพปฐมภูมิ ต้องเอาใจใส่ดูแลคนทั้งคน ไม่ใช่เพียงแค่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายเท่านั้น

2. ผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ มีความเข้าใจบริบทของความเจ็บป่วยของแต่ละบุคคล

3.  มองเห็นโอกาสของการให้คำแนะนำด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ผู้ป่วย

4.  รู้จักและสามารถให้ความสำคัญกับประชากรเป้าหมาย 

5. บริการสุขภาพปฐมภูมิ เป็นส่วนหนึ่งของการพัฒนาชุมชนและการสนับสนุนเครือข่ายในชุมชน

6.  ผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ สามารถร่วมแลกเปลี่ยนประสบการณ์ แนวคิดการทำงานได้

7. ผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ รู้จักและเข้าใจครอบครัวของผู้ป่วย มีการติดตามเยี่ยมบ้าน

8. ผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ เข้าใจความเป็นปัจเจกบุคคลของผู้ป่วยแต่ละคน

9. ผู้ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ  เป็นผู้ให้คำแนะนำและให้คำปรึกษาได้  

 

World Organization of Family Doctor (WONCA) ให้คำจำกัดความถึง คุณลักษณะของงานเวชปฏิบัติครอบครัว ประกอบด้วยคุณลักษณะสำคัญ 6 ประการ คือ

1. การบริหารการจัดบริการปฐมภูมิ (Primary care management) 

2. การดูแลโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Person-centered care)

3. ความสามารถเฉพาะในการดูแลปัญหาซึ่งมีความหลากหลาย (Specific problem solving skills)

4. การดูแลแบบบูรณาการ (Comprehensive approach)

5. การให้ความสำคัญการดูแลชุมชน (Community Oriented) 

6. การดูแลสุขภาพองค์รวม (Holistic Medicine)

หลักการและวิธีการทางเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ชุมชน  เป็นแนวคิดของหลักการดูแลแบบองค์รวม  รวมถึงการสร้างเสริมสุขภาพทั้งระดับบุคคล  ครอบครัว และชุมชน  ระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์  หลักการวิจัย เศรษฐศาสตร์สาธารณสุขที่เกี่ยวข้องในการทำเวชปฏิบัติ  จริยธรรมทางการแพทย์  ระบบสุขภาพและ  ระบบบริการสุขภาพ  ระบบประกันสุขภาพ  ระบบบริการสุขภาพภาวะฉุกเฉิน   การบริหารจัดการด้านการแพทย์และสาธารณสุข   ฝึกทักษะทางคลินิกในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวแบบองค์รวมอย่างต่อเนื่องใน เวชปฏิบัติปฐมภูมิ  ทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว   การศึกษาบริการเวชปฏิบัติระดับปฐมภูมิ  และกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพในชุมชน

 

เอกสารอ้างอิง

1. Barbara Starfield. Pathways of influence on equity in health. Social Science & Medicine 64 (2007) 1355–1362.

2. Anthony Harding, Paula Whitehead, Parisa Aslani and Timothy Chen. Factors affecting the recruitment and retention of pharmacists to practice sites in rural and remote areas of New South Wales: A qualitative study. Australian Journal of Rural Health. Volume 14 Issue 5, Pages 214 – 218.

3. Susan J. Conte, Allen W. Imershein,  Michael K. Magill. Rural Community and Physician Perspectives on Resource Factors Affecting Physician Retention. The Journal of Rural Health. Volume 8 Issue 3, Pages 185 – 196.

4. S. Suwit Wibulpolprasert, Paichit Pengpaiboon. Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors inThailand: four decades of experience. Human Resources for Health 2003,1:12