หมออนามัย จิตอาสา (2)

3. เป้าหมาย

                     -  ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง ที่ได้รับการส่งต่อจากโรงพยาบาลทุกราย

4. กลวิธีดำเนินงาน

         1. ประชุม จิตอาสา ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อวางแผนการปฏิบัติงาน

         2. คัดเลือกกลุ่มเป้าหมาย

         3. พัฒนาศักยภาพของจิตอาสาโดยอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน อาหารที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย และการออกกำลังกาย การกายภาพบำบัด

       4. จัดทำแผนปฏิบัติการประจำเดือนทุกเดือน

       5. จัดเตรียม วัสดุ อุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องให้พร้อม

       6. ประสานการปฏิบัติงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน

       7. ออกปฏิบัติงานตามแผนแบบบูรณาการ ดูแล แนะนำ ให้คำชี้แนะและให้คำปรึกษาปัญหาสุขภาพในกลุ่มเป้าหมายหลัก 

      8. รวบรวม และสรุปผลการปฏิบัติงาน พร้อมปัญหา และอุปสรรค เพื่อการแก้ไขในเดือน ต่อไป

        9. ประเมินผลโครงการ และรายงานผลการปฏิบัติงานตามลำดับ

 5. ระยะเวลาดำเนินงาน

                 ตุลาคม 2554 - กันยายน  2555

6. งบประมาณ

จากเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน  ตามรายละเอียดดังต่อไปนี้

1. ค่าพาหนะในการเดินทางสำหรับออกเยี่ยมติดตามผู้ป่วยที่บ้านจำนวน … คน ๆละ… บาท จำนวน

    …วัน/เดือน จำนวน... เดือน                  เป็นเงิน  ....... บา ท

2. ค่าพาหนะเหมาจ่ายรายเดือนในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติดูแลจำนวน .. คน/เดือนๆ    

    ละ ..... บาท จำนวน …. เดือน             เป็นเงิน ....... บาท

3. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับนำผู้ป่วยไม่มีญาติพบแพทย์ตามนัดเดือนละ ….  ครั้งๆละ…. บาท

   จำนวน … เดือน                           เป็นเงิน  ........ บา ท

                                                เป็นเงินทั้งสิ้น....... บาท

      หมายเหตุ  ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยตามที่จ่ายจริง 

7. การประเมินผล

            1. จากแฟ้มประวัติประจำครอบครัว

            2. จากการติดตาม   กำกับ  และนิเทศงาน

8. ผู้รับผิดชอบโครงการ

             1. ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

             2. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหินซ้อน                    

9. ผลที่คาดว่าจะได้รับ

          1. จิตอาสา นำความรู้และความสามารถไปใช้ได้จนเกิดการยอมรับจากชุมชน

          2. บุคคลในครอบครัวมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง

          3. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง/บุคคลในครอบครัว มีความพึงพอใจ 

                     ลงชื่อ…………………………….ผู้เสนอโครงการ

                              (นางกุลทรีย์ เผือกพิบูลย์)

                           ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

                    ลงชื่อ…………………………….ผู้เห็นชอบโครงการ

                            (นายอานนท์ ภาคมาลี)

                        นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ

                   ลงชื่อ…………………………….ผู้ตรวจสอบโครงการ

                              (นายสุชาติวุฒิ วงษ์จิ)

            เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน

                   ลงชื่อ…………………………….ผู้อนุมัติโครงการ

                              (นายชาติ สุขนาบูรณ์)

         ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน

 ----------------------------------------------------------------------------------

 

ที่พิเศษ … / ….                            ที่ทำการประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

                                                ตำบลหินซ้อน  อำเภอแก่งคอย 

                                                จังหวัดสระบุรี 18110

                              …………………………

 เรื่อง       ขอส่งรายงานผลการดำเนินงานงบกองทุนหลักประกันสุขภาพ  ปีงบประมาณ 2555

เรียน       ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน

สิ่งที่ส่งมาด้วย  หลักฐานการเบิกจ่ายงบประมาณ

           ด้วยประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน ขอรายงานผลโครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง โดยได้รับงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน จำนวน 1 โครงการ ดังรายละเอียดต่อไปนี้

         1.โครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี ตาม รายละเอียดดังต่อไปนี้

                1. ค่าพาหนะในการเดินทางสำหรับออกเยี่ยมติดตามผู้ป่วยที่บ้านจำนวน .....คน ๆละ…… บาท  จำนวน .....วัน/เดือน  จำนวน … เดือน  เป็นเงิน............ บาท

                2. ค่าพาหนะเหมาจ่ายรายเดือนในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติดูแล จำนวน..... คน/เดือนๆละ ...... บาท จำนวน..... เดือน  เป็นเงิน ........ บาท

                3. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับนำผู้ป่วยไม่มีญาติพบแพทย์ตามนัดเดือนละ 1   ครั้งๆละ…… บาท จำนวน …. เดือน  เป็นเงิน ...... บาท เป็นเงินทั้งสิ้น ......... บาท

                ทาง ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อนได้ดำเนินการตามโครงการที่ได้รับสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน และเป็นไปตามวัตถุประสงค์เป้าหมายแผนการดำเนินการของโครงการเสร็จสิ้นแล้วตามรายละเอียดแนบท้ายนี้

                      จึงเรียนมาเพื่อทราบ

                                                           ขอแสดงความนับถือ

                                           ( ....................................................)

                                                      ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

 -------------------------------------------------------------------------

 

แบบตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

ตามที่ ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

       เลขที่ …………หมู่.................ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี

ได้ทำการจัดจ้าง นาย/นาง......................  บ้านเลขที่…… หมู่……..  ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย   จังหวัดสระบุรี  หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร./บัตรประชาชน 0-0000-00000-00-0

โดยมีรายละเอียดของรายการพัสดุสิ่งของ/งานจ้าง ได้แก่

ลำดับ	รายการ	จำนวน	ราคา/หน่วย	รวมเงิน
1	ค่าพาหนะเหมาจ่ายในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติ         เดือน..........	......เดือน	……… บาท	…………
รวมทั้งสิ้น                           (........................)				……..

      บัดนี้ ผู้รับจ้างได้ดำเนินการส่งมอบงานจ้างเป็นที่เรียบร้อยแล้ว และคณะกรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง ได้ทำการตรวจสอบแล้วเห็นว่ามีปริมาณ คุณภาพ เป็นไปตามมาตรฐานและเงื่อนไขที่กำหนด

                จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานการตรวจรับ

ลงชื่อ...............................................................

             (.........................................)

       ประธานกรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

 ลงชื่อ....................................................................

            (............................................)

             กรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

ลงชื่อ....................................................................

            (.........................................)

            กรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

        วันที่ ........เดือน....................พ.ศ.........

 -----------------------------------------------

  

ใบเสนอราคา

ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

โครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง                  

       นาย/นาง.....................  บ้านเลขที่……….. หมู่…….. ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย    จังหวัดสระบุรี  หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร./บัตรประชาชน 0-0000-00000-00-0

       ขอแสนอราคาตามรายละเอียดข้างท้ายนี้ให้แก่  ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน  อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี ดังนี้

ลำดับ	รายการ	จำนวน	ราคา/หน่วย	รวมเงิน
1	ค่าพาหนะเหมาจ่ายในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติ          เดือน................ถึงเดือน.................	……เดือน	…………บาท	…………
รวมทั้งสิ้น           (.........................................)				………….

กำหนดแล้วเสร็จหรือส่งของภายใน...........7.......วัน      นับตั้งแต่วันสั่ง ราคานี้ยืนอยู่ภายใน......7........วัน

  ลงชื่อ..........................................................ผู้เสนอราคา

             (.............................................)

 ---------------------------------------------------------------

 

ใบสำคัญรับเงิน

 

                                          วันที่        เดือน..................พ.ศ…….

              ข้าพเจ้านาย/นาง...............  บ้านเลขที่……….หมู่……… ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย    จังหวัดสระบุรี ได้รับเงินจาก ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี  ตามโครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง จากงบกองทุนหลักหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อน ปี 2555 ดังรายการต่อไปนี้

ลำดับ	รายการ	จำนวนเงิน
1.	ค่าพาหนะเหมาจ่ายในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติ       ดูแล    ประจำเดือน........................  เป็นเงิน	………	-
รวมเป็นเงิน                (............................)		………	-

                   ลงชื่อ……………………………………..ผู้รับเงิน

                       (..........................................)

                   ลงชื่อ……………………………..……..ผู้จ่ายเงิน

                       (........................................)

                       ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

 

 -----------------------------------------------

 

การจัดซื้อจัดจ้างโดยประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

..................................

1.  เหตุผลความจำเป็นที่ต้องซื้อหรือจ้าง

           ตาม ที่ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน ได้จัดทำโครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและกลุ่มเสี่ยงขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนของโรคและแนวทางปฏิบัติที่ถูกต้องในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวภายใต้บริบทของครอบครัวและชุมชนของตนเองโดยใช้กระบวนการเยี่ยมบ้านและยึดหลักการองค์รวม ผสมผสานต่อเนื่องและชุมชนมีส่วนร่วม ซึ่งสอดคล้องกับการร่วมสรรค์สร้างรูปแบบกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยงเพื่อให้ได้ผลดีและผสมผสานชีวิตความเป็นอยู่ วิถีชีวิตประจำวันการดำเนินชีวิตอย่างปกติสุขในสังคม    ดังนั้นเพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปด้วยความเรียบร้อยและบรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการดังกล่าว ทางประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน จึงมีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินการจัดซื้อจัดจ้างวัสดุอุปกรณ์ ซึ่งที่มีความจำเป็นและเกี่ยวข้องตามโครงการ ดังนี้

2.  รายละเอียดของพัสดุที่จะซื้อหรืองานที่จะจ้าง

ลำดับ	รายการ	ขนาด/ปริมาตร/ คุณลักษณะ  ฯลฯ	จำนวน	ราคา
1.	ค่าพาหนะในการเดินทางสำหรับออกเยี่ยมติดตามผู้ป่วยที่บ้าน	คน	.. คน/..วัน/…เดือน	…………
2.	ค่าพาหนะเหมาจ่ายรายเดือนในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติดูแล	คน	…คน/… เดือน	…………….
3.	ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับนำผู้ป่วยไม่มีญาติพบแพทย์ตามนัด	ครั้ง	..ครั้ง/เดือน/…เดือน	…………….

3.  ราคามาตรฐาน(ราคากลางของทางราชการ)หรือราคาที่เคยซื้อหรือเคยจ้างครั้งหลังสุด

ลำดับ	รายการ	ราคาต่อหน่วย	จำนวน	ราคา
1.	ค่าพาหนะในการเดินทางสำหรับออกเยี่ยมติดตามผู้ป่วยที่บ้าน	..........บาท	……… วัน	…………
2.	ค่าพาหนะเหมาจ่ายรายเดือนในการเดินทางสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีญาติดูแล	…….. บาท	...........เดือน	………..
ลำดับ	รายการ	ราคาต่อหน่วย	จำนวน	ราคา
3	ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับนำผู้ป่วยไม่มี ญาติพบแพทย์ตามนัด	….. บาท	……เดือน	………..
รวมทั้งสิ้น (...........................................)		.........................บาท

 

4.  วงเงินที่จะซื้อหรือจ้าง จำนวน... ………..บาท (................................................)

5.  เวลาต้องการใช้พัสดุ/หรือให้งานแล้วเสร็จ ระหว่าง 1 ตุลาคม 2554 ถึง 30 กันยายน 2555

6. สถานที่ส่งมอบพัสดุหรืองานจ้าง ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี

7.  การจัดซื้อหรือจัดจ้างในครั้งนี้ ขอแต่งตั้งคณะกรรมการเพื่อดำเนินการตรวจรับพัสดุ / ตรวจการจ้าง

     ประกอบด้วย

                1) .....................................................      ประธานกรรมการ

               2) ...................................................        กรรมการ

               3) ..................................................         กรรมการ

8.  ความเห็นของคณะเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการจัดซื้อจัดจ้าง.....................................................................เห็นควรให้มีการดำเนินการประกาศจัดซื้อ จัดจ้าง วัสดุอุปกรณ์ ที่ใช้ตามโครงการในครั้งนี้

 ลงชื่อ....................................................................

              (...........................................)

           คณะกรรมการผู้รับผิดชอบการจัดซื้อจัดจ้าง

9.  ความเห็นของประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน ตามมติที่ประชุมคณะกรรมการฯ

- อนุมัติ

-ไม่อนุมัติ

         ลงชื่อ..........................................................................

                     (..................................................)

                    ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

             วันที่ …… .เดือน....................... พ.ศ. ...........

 

 -------------------------------------

 

แบบตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

 ตามที่ ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

 เลขที่............หมู่........ตำบลหินซ้อน  อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี

                ได้ทำการจัดจ้าง   นาย/นาง..................... บ้านเลขที่……….. หมู่……..  ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย    จังหวัดสระบุรี หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร./บัตรประชาชน 0-0000-00000-00-0

โดยมีรายละเอียดของรายการพัสดุสิ่งของ/งานจ้าง ได้แก่

ลำดับ	รายการ	จำนวน	ราคา/หน่วย	รวมเงิน
1	ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับพาผู้ป่วยไม่มีญาติดูแลพบแพทย์ตามนัด	……. ครั้ง	……. บาท	……..
รวมทั้งสิ้น                           (.....................................)				……….

               บัดนี้ ผู้รับจ้างได้ดำเนินการส่งมอบงานจ้างเป็นที่เรียบร้อยแล้ว และคณะกรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง ได้ทำการตรวจสอบแล้วเห็นว่ามีปริมาณ คุณภาพ เป็นไปตามมาตรฐานและเงื่อนไขที่กำหนด

                จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานการตรวจรับ

                  ลงชื่อ....................................................................

                                 (...........................................)

                           ประธานกรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

                  ลงชื่อ....................................................................

                                 (...............................................)

                              กรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

                  ลงชื่อ....................................................................

                                 (..............................................)

                                      กรรมการตรวจรับพัสดุ/ตรวจการจ้าง

                         วันที่ ……… .เดือน.................พ.ศ........

 -------------------------------

ใบเสนอราคา

ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

โครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง                  

     นาย/นาง..................... บ้านเลขที่…………หมู่……..ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอยจังหวัดสระบุรี หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร./บัตรประชาชน 0-0000-00000-00-0

    ขอแสนอราคาตามรายละเอียดข้างท้ายนี้ให้แก่  ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน  ตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี ดังนี้

ลำดับ	รายการ	จำนวน	ราคา/หน่วย	รวมเงิน
1	ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับพาผู้ป่วยไม่มีญาติดูแลพบแพทย์ตามนัด	…….. ครั้ง	………บาท	………
รวมทั้งสิ้น           (...............................)				………

กำหนดแล้วเสร็จหรือส่งของภายใน...........7.......วัน      นับตั้งแต่วันสั่ง ราคานี้ยืนอยู่ภายใน......7........วัน

                 ลงชื่อ..........................................................ผู้เสนอราคา

                                (..........................................)

                                                                               

 ------------------------------

  

ใบสำคัญรับเงิน

                                           วันที่   ..    เดือน............  พ.ศ………………

          ข้าพเจ้า นาย/นาง.................   บ้านเลขที่……. หมู่…….. ตำบลหินซ้อน อำเภอหินซ้อน    จังหวัดสระบุรี   ได้รับเงินประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน อำเภอแก่งคอย จังหวัดสระบุรี ตามโครงการ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และกลุ่มเสี่ยง จากงบกองทุนหลักหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นตำบลหินซ้อนปี 2555  ดังรายการต่อไปนี้                                            

ลำดับ	รายการ	จำนวนเงิน
1.	ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับพาผู้ป่วยไม่มีญาติดูแลพบแพทย์ตามนัด   เดือนละ 1 ครั้ง (เดือน............ถึงเดือน..................)   จำนวน...... ครั้งๆ ละ ………. บาท	………	-
รวมเป็นเงิน            (................................)		………	-

                                 ลงชื่อ……………………………………..ผู้รับเงิน

                                         (.........................................)

                                 ลงชื่อ……………………………..……..ผู้จ่ายเงิน

                                          (.................................... )

                                       ประธานจิตอาสาตำบลหินซ้อน

 ------------------------