บันทึก
ถอดบทเรียน บันทึกทางการพยาบาลที่หนองจิก  ปี ๕๔  
ประเมินบันทึกทางการพยาบาล
๑ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล/ปัญหาความต้องการของผู้ป่วย   ปัญหาที่พบคือ
   ๑.๑   เขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลไม่ครอบคลุมทุกปัญหา
   ๑.๒ ตั้งข้อวินิจฉัยไม่สอดคล้องกับระดับอาการของผู้ป่วย
    ๑.๓  ตั้งข้อวินิจฉัยตาม Dx โดยไม่ได้เขียนปัญหาที่เกิดขึ้นจริงกับผู้ป่วยและอาการร่วมอื่น ๆ
     ๑.๔ ข้อมูลสนับสนุนไม่ครอบคลุมถึงประวัติเดิมของผู้ป่วย เช่น ประวัติการรับยาและการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
     ๑.๕ ไม่ได้นำผลการตรวจร่างกาย  ผลปฏิบัติการหรือสัญญาณชีพที่ผิดปกติ มาเป็นข้อมูลสนับสนุน
     ๑.๖ ไม่ได้ระบุแหล่งข้อมูลที่ได้รับว่ามาจากแหล่งใด เช่น จากญาติ หรือ จากผู้ป่วยเอง
๒.  วัตถุประสงค์
  ๒.๑  เขียนเกณฑ์และเกณฑ์การประเมินผลที่ไม่สามารถวัดได้ เช่น เหนื่อยหอบลดลง  ปวดลดลง 
   ๒.๒  ตั้งเกณฑ์ไม่สอดคล้องกับข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
   ๒.๓ ตั้งเกณฑ์ไม่ครบถ้วน/ครอบคลุมตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย
๓.กิจกรรมพยาบาล
 ๓.๑  ไม่ได้เรียงลำดับความสำคัญของการให้กิจกรรมการพยาบาล
 ๓.๒ ไม่ได้มีการประเมินสภาพปัญหาของผู้ป่วยก่อนการให้การพยาบาล
 ๓.๓  ไม่ได้ระบุเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง/เวลาที่รายงานแพทย์ และเวลาที่ให้การรักษาตามแผนการการรักษาของแพทย์
 ๓.๔ ไม่ได้ระบุเหตุผลของการให้กิจกรรมการพยาบาล
 ๓.๕  ไม่เขียนให้เห็นถึงการสื่อสารกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
 ๓.๖  เขียนกิจกรรมการพยาบาลไม่ครอบคลุมตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย
๔ ประเมินผล
๔.๑  ประเมินผลไม่ครอบคลุมตามเกณฑ์ที่ตั้งไว้
๔.๒ การประเมินผลไม่เห็นถึงความต่อเนื่องและการเปลี่ยนแปลงตามสภาพของผู้ป่วยว่ามีอาการดีขึ้นหรือเลวลงเพียงใด