ถอดบทเรียน บันทึก ทางการพยาบาล ปี ๕๔

ถอดบทเรียน บันทึกทางการพยาบาลที่หนองจิก  ปี ๕๔  

ประเมินบันทึกทางการพยาบาล

๑ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล/ปัญหาความต้องการของผู้ป่วย   ปัญหาที่พบคือ

   ๑.๑   เขียนข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลไม่ครอบคลุมทุกปัญหา

   ๑.๒ ตั้งข้อวินิจฉัยไม่สอดคล้องกับระดับอาการของผู้ป่วย

    ๑.๓  ตั้งข้อวินิจฉัยตาม Dx โดยไม่ได้เขียนปัญหาที่เกิดขึ้นจริงกับผู้ป่วยและอาการร่วมอื่น ๆ

     ๑.๔ ข้อมูลสนับสนุนไม่ครอบคลุมถึงประวัติเดิมของผู้ป่วย เช่น ประวัติการรับยาและการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง

     ๑.๕ ไม่ได้นำผลการตรวจร่างกาย  ผลปฏิบัติการหรือสัญญาณชีพที่ผิดปกติ มาเป็นข้อมูลสนับสนุน

     ๑.๖ ไม่ได้ระบุแหล่งข้อมูลที่ได้รับว่ามาจากแหล่งใด เช่น จากญาติ หรือ จากผู้ป่วยเอง

๒.  วัตถุประสงค์

  ๒.๑  เขียนเกณฑ์และเกณฑ์การประเมินผลที่ไม่สามารถวัดได้ เช่น เหนื่อยหอบลดลง  ปวดลดลง 

   ๒.๒  ตั้งเกณฑ์ไม่สอดคล้องกับข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

   ๒.๓ ตั้งเกณฑ์ไม่ครบถ้วน/ครอบคลุมตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย

๓.กิจกรรมพยาบาล

 ๓.๑  ไม่ได้เรียงลำดับความสำคัญของการให้กิจกรรมการพยาบาล

 ๓.๒ ไม่ได้มีการประเมินสภาพปัญหาของผู้ป่วยก่อนการให้การพยาบาล

 ๓.๓  ไม่ได้ระบุเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง/เวลาที่รายงานแพทย์ และเวลาที่ให้การรักษาตามแผนการการรักษาของแพทย์

 ๓.๔ ไม่ได้ระบุเหตุผลของการให้กิจกรรมการพยาบาล

 ๓.๕  ไม่เขียนให้เห็นถึงการสื่อสารกับทีมสหสาขาวิชาชีพ

 ๓.๖  เขียนกิจกรรมการพยาบาลไม่ครอบคลุมตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย

๔ ประเมินผล

๔.๑  ประเมินผลไม่ครอบคลุมตามเกณฑ์ที่ตั้งไว้

๔.๒ การประเมินผลไม่เห็นถึงความต่อเนื่องและการเปลี่ยนแปลงตามสภาพของผู้ป่วยว่ามีอาการดีขึ้นหรือเลวลงเพียงใด

[โสภณ เปียสนิท]

[Nurse]

สวีสด คะ อาจารย์ โสภณ

[วอญ่า-ผู้เฒ่า-natachoei--]

มาเรียนการถอดบทเรียนพยาบาล เอาไปถอดบทเรียนคนงาน

[Nurse]

สวัสดีคะ คุณลุงวอญ่า