บันทึกการตรวจเยี่ยมหอพัก/บ้านเช่า/ที่พักอาศัยเชิงพาณิชย์
ของชุดปฏิบัติการพิเศษจังหวัดอุตรดิตถ์
บันทึกที่………………………………………………….
…………………………………………………………
วันที่…….เดือน………………………………….. พ.ศ.๒๕๕๔
บันทึกฉบับนี้ทำขึ้นไว้เพื่อแสดงว่า
ในวันนี้ ( ) เวลา………………..น.คณะเจ้าหน้าที่ชุดปฏิบัติการพิเศษจังหวัดอุตรดิตถ์ ตามคำสั่งจังหวัดอุตรดิตถ์ที่ ๒๔๒๖ /๒๕๕๔ ลงวันที่ ๒๕ ตุลาคม ๒๕๕๔ ได้ออกตรวจตราจัดระเบียบสังคม หอพัก/บ้านเช่า/ที่พักอาศัยเชิงพาณิชย์ ชื่อสถานประกอบการ……………………………. ตั้งอยู่เลขที่……….ถนน………………… หมู่ที่……………ตำบล……………………………………..อำเภอเมือง จังหวัดอุตรดิตถ์ มี………………………………….เป็นเจ้าของ/ผู้ประกอบการ(ตามใบอนุญาต) และในขณะเข้าตรวจมี………………………………………………….อายุ…….ปี อยู่บ้านเลขที่……..หมู่ที่…………..ตำบล…………………อำเภอ…………………จังหวัด……………………(ที่อยู่ตามบัตรประจำตัวประชาชน) ในฐานะ……………...……เป็นผู้นำตรวจ
ผลการตรวจปรากฎว่า…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
อนึ่งในการเข้าตรวจตราในครั้งนี้ เจ้าหน้าที่ชุดปฏิบัติการมิได้ทำให้ทรัพย์สินเสียหายสูญหาย บุบสลายหรือเสื่อมค่าแต่อย่างใดและมิได้บังคับขู่เข็ญหรือทำร้ายร่างกาย อันตรายต่อจิตใจและมิได้เรียนร้อง หรือให้สัญญาด้วยประการใดๆและเจ้าหน้าที่ทุกนายกระทำไปตามอำเภอหน้าที่ของกฎหมายและมิได้ละเมิดกฎหมายแต่อย่างใด
อ่านให้ฟังแล้ว ขอรับรองว่าถูกต้อง จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
