แบบตรวจติดตาม (๑)

แบบตรวจติดตามผู้เข้ารับการฟื้นฟูแบบไม่ควบคุม

ในโปรแกรมสำนักงานคุมประพฤติจังหวัดอุตรดิตถ์

.......................

1. ว/ด/ป ที่ออกตรวจติดตาม……………………………………………….

2. ชื่อ-นามสกุล ผู้รับการตรวจติดตาม…………………………………………………………………-

3. ที่อยู่ปัจจุบัน…………………………………………………………………………………………

4. มีพฤติกรรม………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

5. ผลการตรวจสอบเข้าร่วมโครงการของวิทยาลัยลูกผู้ชายจังหวัดอุตรดิตถ์ ประจำปี 2554

             เข้าร่วมโครงการฯ  รุ่นที่  ………………………………………………….

             ไม่สมัครใจเข้าร่วมโครงการฯ

 

                                            ลงชื่อ ………………………………….….ผู้รับการตรวจติดตาม

(………………………………….)

 

                                           ลงชื่อ………………………………………ผู้ตรวจติดตาม

(………………………………….)

ตำแหน่ง……………………………………..

 

                                           ลงชื่อ………………………………………ผู้ตรวจติดตาม

(………………………………….)

ตำแหน่ง……………………………………..

 

                                          ลงชื่อ………………………………………ผู้ตรวจติดตาม

(………………………………….)

ตำแหน่ง……………………………………..