แบบบันทึกประวัติ
สถานที่บันทึก........................................
วันที่..............เดือน..................................พ.ศ....................
ในวันนี้(เวลา...................) ชุดปฏิบัติการพิเศษ จังหวัดอุตรดิตถ์ ตามคำสั่งจังหวัดอุตรดิตถ์ ที่ ๒๔๒๖ ลงวันที่ ๒๕ ตุลาคม ๒๕๕๔ ได้ออกตรวจตราจัดระเบียบสังคม ตามแนวทางการจัดระเบียบสังคมแบบบูรณาการ ได้ พบ ..................................................................................................อายุ ..................ปีหมายเลขประจำตัว ๑๓ หลัก……………………………………… นักเรียน/นักศึกษา ชื่อสถานศึกษา……………………ระดับชั้น…………หนีเรียนหรือออกนอกสถานศึกษาโดยไม่ได้รับอนุญาตในช่วงเวลาเรียน หรือประพฤติตัวไม่เหมาะสม(ระบุ)…………………. สถานที่พบตัวนักเรียน/นักศึกษา. …………..ตั้งอยู่บ้านเลขที่…….หมู่ที่ …..ตำบล…………… อำเภอเมือง จังหวัดอุตรดิตถ์
ทางชุดปฏิบัติการพิเศษฯได้อบรม/ตักเตือนให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและเป็นคนดีของสังคม
ข้าพเจ้า .....................................รับทราบและเข้าใจข้อตักเตือนและขอสัญญาว่า จะปฏิบัติตามคำแนะนำทุกประการ ถ้าหากข้าพเจ้ากระทำการผิดไปจากข้อตกลงตามบันทึกนี้ ข้าพเจ้ายินดีให้
ทางชุดปฏิบัติการฯ เชิญหรือแจ้งให้ผู้ปกครองของข้าพเจ้าทราบทันที จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน
