การดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้องรังระยะสุดท้ายด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง/วรัชยา อาจองธรรม

 

การดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้องรังระยะสุดท้ายด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง(Contineuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

โรคไตวายเรื้องรัง (Chronic kidney disease:CKD)หมายถึง การที่ไตมีความเสียหายมานาน3เดือน หรือมากกว่าทำให้เกิดความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของไต

การรักษา มีแนวทางการรักษา 2 ประการ คือ

1.เพื่อชะลอความเสื่อมของไต มีหลักอยู่สองประการ คือ การควบคุมการบริโภคอาหารและน้ำ และการบำบัดด้วยยา

2.การบำบัดทดแทนภาวะไตวาย (Renal Replacement Therapy)มี 3 วิธี ได้แก่ การล้างไตทางหน้าท้อง (Peritoneal Dialysis) การล้างไตทางเลือด (Hemodialysis) และการปลูกถ่ายไต (Renal Transplantation)

การล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง  (Contineuous ambulatory peritoneal dialysis:CAPD) หมายถึง การใส่สายล้างช่องท้องเข้าไปฝังไว้ในโพรงช่องท้องเพื่อใส่น้ำยาล้างไตเข้าไปค้างไว้ในโพรงช่องท้อง ใช้เยื่อบุช่องท้องเป็นพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนและกำจัดของเสียออกจากร่างกาย

ข้อบ่งชี้ในการทำการล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง

1. ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการรักษาด้วยการฟอกเลือด
2. ผู้ป่วยต้องการทำการล้างไตที่บ้าน

ข้อห้ามในการทำการล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง

1.มีภาวะที่ขัดขวางการไหลของน้ำยาล้างไต เช่น เคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องและเกิดผังผืดภายในช่องท้อง

2.ผู้ป่วยที่มีIleostomy,Nephrostomy,Ileal conduit ภาวะเหล่านี้อาจมีความเสี่ยงของการเกิดการติดเชื้อในช่องท้อง

3. ผู้ป่วยที่มีภาวะปวดเรื้อรัง Degenerative disc disease อาจมีอาการแย่ลงเมื่อเริ่มใส่น้ำยาล้างไตเข้าช่องท้อง

4.มีการติดเชื้อที่ผิวหนังทางหน้าท้อง

5.น้ำหนักตัวในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัม มักไม่สามารถล้างไตทางหน้าท้องได้เพียงพอ โดยเฉพาะเมื่อไม่มีการทำงานของไตเหลือ(Residual renal function)

6. ผู้ป่วยมีความผิดปกติของลำไส้

7. ในผู้ป่วยที่มี abdominal prosthesis ควรรออย่างน้อง 6 สัปดาห์ ก่อนการเริ่มล้างไตทางช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนในการทำการล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง

1.การติดเชื้อที่ช่องสายออก

2.ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่มีการติดเชื้อ

        2.1 น้ำยาไม่ไหลเข้าออก(Catheter malfunction)

        2.2 ปลายสายอยู่ผิดตำแหน่ง (Malposition)

        2.3 ปวดขณะปล่อยน้ำยาเข้า(Inflow pain)

        2.4 ปวดหลัง(Back pain)

        2.5 ปวดไหล่ (Shoulder pain)

        2.6 ความรู้สึกอิ่ม ทำให้กินอาหารได้น้อยลง

2.7 ไส้เลื่อน (Hernia)

2.8 บวมบริเวณผนังหน้าท้องและอวัยวะเพศ (Abdominal wall and genital edema)

2.9 น้ำในช่องปอด (Hydrothorax)

2.10 Metabolic complications ได้แก่ Hypoalbuminemia,Hyperglycemia,Hyperlipidemia, น้ำหนักตัวเพิ่ม

2.11 Ultrafiltration failure เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของ aquaporin-1 Mediated water transport เพิ่ม Peritoneal absorbtion ของสาร Adhesion และ fibrin ในช่องท้อง ทำให้พื้นที่แลกเปลี่ยนน้ำในช่องท้องลดลง และ Lymphatic absorbtion มากขึ้น

 

ผลกระทบของการรักษาด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้องชนิดต่อภาวะสุขภาพของผู้ป่วย

        1.ผู้ป่วยต้องเผชิญกับความสูญเสียต่างๆ

                1.1การสูญเสียภาพลักษณ์ เนื่องจากภาวะยูรีเมีย ทำให้ผิวแห้ง คล้ำ หยาบ ผมร่วงเปราะ ร่างกายอ่อนเพลีย ซูบซีด

                1.2การสูญเสียหน้าที่การงาน มีผลกระทบต่อความมั่นคงของครอบครัว

                1.3การสูญเสียฐานะทางเศรษฐกิจ ปัญหาเรื่องเงินค่ารักษา

                1.4สูญเสียการเป็นสมาชิกกลุ่ม ต้องละทิ้งกิจกรรมที่เคยทำ ทำให้ผู้ป่วยค่อยๆแยกตัวออกมาจากกลุ่ม

        2.ความสับสนในชีวิตที่ต้องพึ่งพา หรือพึ่งบุคคลอื่น

        3.ภาวะคุกคามด้วยกลัวอันตรายและกลัวความตาย

        4.ปัญหาด้านอาหารและน้ำ การจำกัดน้ำและอาหาร ความต้องการในรสชาติอาหาร

        5.ปัญหาทางเพศ ผู้ป่วยมีความรู้สึกทางเพศและความต้องการทางเพศลดลง เนื่องจากภาวะจิตใจและสรีระ

 

แนวทางการดูแล/การพยาบาล

        1.บทบาทในการประเมินและการคัดกรองผู้ป่วยให้เหมาะสมกับการรักษาด้วยCAPD เนื่องจากวิธีการรักษานี้ต้องให้ผู้ป่วยดูแลตัวเอง ช่วยเหลือตนเอง ฉะนั้นการเลือกผู้ป่วยเป็นเรื่องที่สำคัญ โดญเฉพาะปัจจัยทางด้านจิตใจ พยาบาลต้องคำนึงถึงความพร้อมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยและผู้ป่วยต้องยิยยอมให้ความร่วมมือในการช่วยเหลือและการดูแลตนเองเป็นอย่างดีและสม่ำเสมอ เพื่อที่จะให้การรักษาด้วยวิธีนี้ให้เป็นไปตามจุดมุ่งหมาย

        2.ในการวางแผนการฝึกอบรมและเตรียมตัวเพื่อให้ผู้ป่วยที่รักาด้วยCAPD คือพยาบาลควรวางแผนการฝึกอบรมให้ผู้ป่วยเพื่อที่จะเข้าใจถึงหลักการรักษาด้วนวิธีนี้  ภาวะไตล้มเหลวเรื้อรัง เทคนิคปลอดเชื้อ ตลอดจนขั้นตอนและวิธีการของการรักษาพร้อมทั้งสามารถดำเนินการได้ด้วยตนเอง

        3.บทบาทในการฝึกปฏิบัติจริงให้กับผู้ป่วยในการปล่อยน้ำยาเข้าและออก โดยฝึกการผสมยาลงในน้ำยาไดอะลัยส์ พร้อมทั้งฝึกหัดการสังเกตและบันทึกน้ำเข้าออก และสังเกตอาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนแปลงขณะและหลังทำแต่ละครั้ง

        4.บทบาทในการติดตามผลหรือการติดตามผู้ป่วยที่บ้าน โดยมีการกำหนดระยะเวลาติดตามผู้ป่วย คือ 1 เดือน 6 เดือน หรือแล้วแต่จะเหมาะสม สิ่งที่ควรติดตามคือ ดูระดับฮีโมโกลบิน BUN Cr. ตรวจร่างกาย โดยทั่วไปว่าบวมหรือไม่ นอกจากนี้ควรติดตามภาวะโภชนาการ ปัญหาทางด้านจิตใจ ครอบครัว ตลอดจนการเข้าไปสังเกตภายในบ้าน พร้อมทั้งให้คำแนะนำในการปฏิบัติงาน เพื่อให้ผู้ป่วยปรับตัวได้ถูกต้องเหมาะสม และพยาบาลควรสอนให้ผู้ป่วยสังเกตและการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นและทำที่บ้าน เช่น การติดเชื้อในเยื่อบุช่องท้องและผิวหนังรอบๆท่อ การอุดตันของท่อ การเกิดไส้เลื่อน ริดสีดวงทวารหนัก ปวดหลัง มีอาการทางสมอง คือ ความเสื่อม ซึม

       

        ผู้ป่วยไตวายเรื้องรังระยะสุดท้าย แม้ว่าการรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้องชนิดต่อเนื่อง(CAPD)จะสามารถทำให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังดีขึ้น แต่ก็ไม่ได้ทำให้หน้าที่ของไตดีขึ้นทั้งหมด ผู้ป่วยยังคงต้องเผชิญกับภาวะเจ็บป่วยเรื้องรัง และความยุงยากในวิธีการรักษา ซึ่งเน้นการควบคุมดูแลตนเองสูงกว่าปกติ ทั้งเรื่องการปฏิบัติตนตามแนวทางการรักษา การเปลี่ยนน้ำเข้าออก การควบคุมอาหาร การดูแลตนเองเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น การที่จะประสบความสำเร็จในการรักษาได้นั้น จึงขึ้นอยู่กับความรู้และความเข้าใจ  ความร่วมมือในการรักษาและทักษะในการดูแลตนเองเป็นสำคัญ  พยาบาลจึงมีบทบาท/ภารกิจ/ความรับผิดชอบ ที่สำคัญในการให้ข้อมูลและคำแนะนำ และให้การปรึกษาในด้านเตรียมความพร้อมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย ตั้งแต่ก่อนการใส่สายล้างไตทางหน้าท้อง การดูแลผู้ป่วยหลังใส่สายยางทางหน้าท้อง การส่งเสริมสนับสนุนให้ผู้ป่วยดูแลตนเองเพื่อให้ได้ผลดีในการรักษา สอนผู้ป่วยในเรื่องการทำความสะอาดบาดแผล การเปลี่ยนถ่ายน้ำยา และการดูแลตนเองทั่วๆไป การสังเกตุสิ่งผิดปกติและการแก้ไขเบื้องต้น การดูแลเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งการติดตามผลการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง