..ในการทำวิจัยเกี่ยวกับโรคเรื้อรังและ Palliative medicine เรามักพบว่า ปัจจัยรบกวน (confounders) ที่สร้างความลำบากใจในการเลือก และแปรผลก็คือเหล่า Co-morbidity ทั้งหลาย เช่น ถ้าจะทำวิจัยในผู้ป่วยมะเร็งปอด ก็มักมี COPD แถมมาด้วย, ทำวิจัยผู้ป่วยเบาหวาน ก็มักมี MI, CRF พ่วงมา
  ทำให้การเปรียบเทียบผลลัพท์จากแต่ละงานวิจัย มีความลำบาก เพราะนิยาม "comorbidity" แต่ละชิ้นแตกต่างกัน..
  บังเอิญได้พบสิ่งที่น่าสนใจ จากเอกสารแนะนำการทำวิจัยอาการเหนื่อยใน Palliative care [1] คือ การเก็บข้อมูล comorbidity ให้เป็นในรูปแบบเดียวกัน โดยใช้ Charlson co-morbidity index (CCI)  จึงอยากเล่าสู่กันฟังและแลกเปลี่ยนทัศนะคะ 

  CCI ต้นฉบับนั้นพัฒนาขึ้นในปี 1987 มีการปรับปรุงต่อเนื่อง [2,3] โดยผู้วิจัยคิด score จาก Relative risk ที่จะเสียชีวิตภายใน 1 ปีของผู้ป่วยในอายุรกรรม  ต่อมามีการ validate ในผู้ป่วยหลายกลุ่ม เช่น มะเร็ง ไตวายเรื้อรัง  และยังนิยมใช้ใน Health service research จากฐานข้อมูลโรงพยาบาลที่ลงด้วย ICD-10 [4]

  CCI คิดคะแนนโดยใช้โรคเป็นน้ำหนักของ score 0-37  ดังนี้..

ภาพที่ 1: weighted diagnosis 

หมายเหตุ: รายละเอียดอ่านได้ในส่วน Appendix ของ ref[2]คะ
Myocardial infarction  : วินิจฉัยจาก EKG และ/หรือ cardiac enzyme
CHF : ผู้ที่ใช้ยาลดอาการ diuretic, digoxine, Afterload reduction
PVS : arterial disease รวมทั้ง AAA ที่ > 6 cm
CVA : รวมทั้งผู้มีประวัติ แต่ไม่เหลือร่องรอยอาการแล้ว
Paralysis : Hemiplegia หรือ Paraplegia จาก CVA หรือสาเหตุใดๆ ก็ตาม
Liver disease mod-severe : มี portal hypertension 
Renal disease mod-severe : ระดับ Cr >3 , on dialysis

 

ภาพที่ 2: Age

 ภาพจาก : http://www.scielo.br

วิธีการใช้

1. กรณีต้องการหา short-term mortality ใน 1 ปี 
- เลือกระดับความรุนแรงของ Primary diagnosis
- วินิจฉัยอื่นๆ คิดคะแนนตามตารางที่ 1
- นำมาเทียบกับตาราง % mortality
  ตัวอย่างงานวิจัยภาษาไทย ที่รายงาน co-morbidity วิธีนี้

Percentage I-yr mortality among patients who were hospitalized
according to illness severity and weighted index of comorbidity
(adapted from ref. 2)
                                     Weighted index of comorbidity
Group                                  “0”  “1-2” “3-4” “ > 5”
Average                               12     26     52       85
Advanced illness/palliative      38     58     94       100



 2. กรณีต้องการหา long-term mortality ใน 10 ปี 
- เลือก primary diagnosis เช่นนั้นกัน 
- การคิดคะแนน นำอายุมาคิดร่วมด้วย เรียกว่า Combined score

score O 8%, 1- 25% ,2 - 48% และถ้า > 3 - 59%

 

บทวิพากษ์

อย่างไรก็ตาม ในทัศนะของข้าพเจ้า ต่อการนำมาใช้ในงานวิจัย chronic/palliative care นั้น

1.  ไม่ค่อยเหมาะในการเป็นเครื่องมือพยากรณ์ (Prognosis) เนื่องจาก การใช้ "วินิจฉัยโรค" ตัวมันเองมีพยากรณ์โรคขึ้นกับเทคโนโลยีการรักษา..คิดง่ายๆ Peptic ulcer ในยุค 80's ที่ใช้ cimetidine กับปัจจุบันที่ใช้ PPI ก็มี relative risk ต่อการเสียชีวิตต่างกันแล้ว..แม้มีรายละเอียดการระบุโรค [2] แต่ความแม่นำในการระบุก็ยังอาจเป็นปัญหา เช่น จะใช้ค่า Cr ช่วงไหน (เจาะเลือดหลายที)
   อีกทั้งมีเครื่องมือพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วย Palliative ที่มีความจำเพาะกว่า ให้เลือกใช้ เช่น ECOG, PPS เป็นต้น

2. ที่น่าสนใจคือการใช้ประโยชน์ในการ adjusted confounders แทนที่เราจะเอา 17+ comorbidity variables ใส่เข้าไปใน model เอา score ใส่เข้าไปแทนดีไหม..แต่ก็มีผู้ทำวิจัยทดสอบเครื่องมือนี้ ให้คำแนะนำว่า "ไม่เหมาะ" [5] 

3. ดังนั้น CCI อาจมีประโยชน์ในแง่ "สร้าง checklist" ตอนเก็บข้อมูลโรคประจำตัวเพื่อให้สือสารคำว่า "comorbidity" กันง่ายขึ้นและสามารถนำข้อมูลมารวมกันหรือเปรียบเทียบกันได้

Reference: 

(1) Dorman S, Jolley C, Abernethy A, Currow D, Johnson M, Farquhar M, et al. Researching breathlessness in palliative care: consensus statement of the National Cancer Research Institute Palliative Care Breathlessness Subgroup. Palliative Medicine April 01;23(3):213-227.

(2) Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83 

(3) Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 1994 11;47(11):1245-1251

(4) Sundararajan V, Quan H, Halfon P. Cross-National Comparative Performance of Three Versions of the ICD-10 Charlson Index.Med Care 2007;45: 1210 –1215

(5) Schneeweiss S, Maclure M. Use of comorbidity scores for control of confounding in studies using administrative databases. International Journal of Epidemiology 2000 October 01;29(5):891-898