Root Cause Analysis
วันนี้ (๒๓ ก.ค.๕๔) ท่านผู้อำนวยการ"ด็อกเตอร์ แพทย์หญิงนิลเนตร วีระสามบัติ" ได้กรุณาจัดอบรมให้กับจนท.รพ.สูงเนินเรื่อง "RCA" ท่านเริ่มด้วยการให้จนท.ทั้งหมดเขียนความหมายของ RCA ในความเข้าใจของตนเอง และนำมาวางให้เห็นว่าแต่ละคนเขียนว่าอย่างไร เข้าใจอย่างไร และบอกว่านี่เป็นการ "ลปรร" ทุกคนในห้อง งงกันใหญ่ แล้วเฉลยว่า แลกเปลี่ยนเรียนรู้=KM ไง.. เราได้คำตอบความหมายของ RCA จากทุกๆคำตอบ ถ้าพูดให้สละสลวย คงต้องบอกว่า
RCA คือการค้นหาปัจจัย ที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุง อันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ



kunrapee จะเล่าถึงสิ่งที่คุณหมอสอน RCA แบ่งเป็น
1. RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์(AE) หรือเกิดเหตุเกือบพลาด (Near Missed) เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน (ข้อนี้พวกเราทำกันเป็นประจำอยู่แล้ว.. แต่ เอะ! มันได้สาเหตุที่แท้จริงหรือไม่ คงต้องมาดูกันอีกที)
2. RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด อาจเรียกว่า failure mode analysis (คุณหมอยกตัวอย่าง กรณีมีข่าวเด็กทารกถูกขโมย รพ.เราได้นำปัญหานี้มาวางระบบเพื่อไม่ให้เกิดกับรพ.ของเรา ชัดมากๆเลย)

ลักษณะที่ดีของ RCA
- มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ (ห้ามถามว่าใคร..)
- เริ่มจากสาเหตุที่เกิดไปสู่สาเหตุร่วมของระบบในองค์กร
- เจาะลึกด้วยคำถาม “ทำไม”
- ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้
- วิเคราะห์อย่างครอบคลุม ทั้งปัจจัยด้านคน ระบบ/กระบวนการ ระบุจุดเสี่ยงและผลที่มีโอกาสเกิดขึ้น รวมทั้งโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบ (มองรอบด้านเริ่มจากสาเหตุเฉพาะที่เกิดขึ้นในกระบวนการทางคลินิก จนถึงสาเหตุทั่วไปในกระบวนการขององค์กร)
- เป็นที่น่าเชื่อถือ (ต้องใช้ Evidence base มาจับ)
- ผลการวิเคราะห์ควรถูกต้อง ชัดเจน สอดคล้อง สมบูรณ์ เป็นระบบ

 

ช่วงบ่ายเราเริ่มขั้นตอนการทำ RCA แบบง่าย โดยเริ่มจาก
- จัดตั้งทีม (แบ่ง ๖ กลุ่มนำ Case High Risk ในรอบปีที่ผ่านมา มาทบทวน)
- ระบุปัญหา (หญิง Alcoholism V/S ปกติ เสียชีวิตหลัง admit 7 ชม.)
- ศึกษาปัญหา จากคำบอกเล่าและข้อสังเกตจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์, หลักฐานทางกายภาพ, หลักฐานเอกสาร
- วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้
- วิเคราะห์หา root cause


ให้แต่ละกลุ่มนำเสนอ RAC ที่วิเคราะห์ได้ และให้แพทย์ (นพ.ชาติชัย ดวงดีเด่น และนพ.ทวีพงศ์ อนุสรณ์สุวรรณ) ช่วยเพิ่มเติมในแต่ละประเด็น ทุกคนดูมีความสุขและสนุกกันถ้วนหน้า บางคนบอกว่าดีจริงๆทำให้ได้ข้อคิดหลายประเด็น (วันหน้าคงต้องจัดอบรมแบบนี้บ่อยๆ)