"หมอครับ ผมอยากตายอย่างสงบครับ"

เมื่อวานนี้ (26 พ.ค.) ผมกับพี่เต็มศักดิ์ ช่วยกันจัด workshop ให้แก่บุคลากรในการเตรียมตัวรับสถานการณ์ที่ พรบ.สุขภาพมาตรา 12 ว่าด้วยสิทธิในการปฏิเสธการรักษา (ราชบัณฑิตให้เรียก "สัญเจตนาไม่ยื้อชีวิต") รอบนี้เป็นรอบที่สอง มีคนมาร่วม 28 คน (ตอนเช้า และเหลือ 22 คนตอนบ่าย หลังบางท่านต้องไปขึ้นเวร)

งานนี้เรามีกลุ่มผู้เข้าร่วมที่เป็นทั้งพยาบาล (รุ่นพี่ รุ่นน้อง หัวหน้าหน่วย และแกนนำ) และฝ่ายสิทธิประโยชน์ ฝ่ายจัดการความเสี่ยง ซึ่งเป็น non-M.D. พยาบาลมาจาก ward สูติและกุมารเป็นส่วนใหญ่ มีแพทย์เพียงท่านเดียวคืออาจารย์ประสินจากภาควิชากุมาร

ทางวิทยากร/กระบวนกรก็มีอาจารย์เต็มศักดิ์และผมที่เป็นแพทย์ มีน้องหนุ่ม พิธีกรประจำของคณะแพทย์ฯแต่คราวนี้มาเนื่องจากเธอจบนิติมา มีความรู้เรื่องกฏหมาย ซึ่งพอดีเป็นองค์สำคัญสำหรับงาน workshop คราวนี้โดยเฉพาะ

พวกเราเปิดเผย agenda ในการจัดครั้งนี้ชัดเจน ก็คือเป็นการ "ฉวยโอกาส" ตีเหล็กกำลังร้อน เพราะ พรบ.ฉบับนี้ ประกาศใช้ และกฏกระทรวงออกลงในพระราชกิจจานุเบกษาเดือนพฤศจิกายนปีที่แล้ว ครบ 210 วันที่กฏกระทรวงเริ่มมีผลทางปฏิบัติไปเมื่อวันที่ 20 พฤษภาคมปีนี้เอง แต่ที่เรานำมาทำ workshop เราไม่ได้เน้นเฉพาะ "สัญเจตนาไม่ยื้อชีวิต" หรือ Advance Directive เท่านั้น แต่เรา focus และเน้นเรื่อง Advance Care Plan เป็นสำคัญที่สุด

ก่อนที่จะมีใครเริ่มปวดศีรษะ ไม่ต้องตกใจกับ terms เหล่านี้ หรือภาษาไทยอันต้องแปลเป็นไทยอีกรอบ ตัวเนื้อหานั้นเข้าใจไม่ยากครับ

Advance Care Plan ที่พี่เต็มศักดิ์ ผม และอีกมากมายหลายท่านที่ทำงาน palliative care เป็น "บทสนทนาและข้อตกลง" ที่เกี่ยวกับการดูแลคนป่วย ระหว่างทีมรักษาพยาบาลกับผู้ป่วยและญาติ สิ่งที่ได้จากการสนทนานี้ก็คือ "ความชัดเจน" ในหลายๆเรื่องที่สำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความปราถนาสุดท้าย อาทิ การตายอย่างมีศักดิ์ศรีและสง่างามสำคัญแต่ละคนนั้นเป็นอย่างไร ควร (หรืออยาก) เกิดขึ้นที่ไหน มีใครอยู่บ้าง มีเครื่องมือเครื่องไม้สักกี่ร้อยชิ้นที่จะหลงเหลือล่ามติดตัวผู้ป่วยจนถึงวินาทีสุดท้าย ฯลฯ สุดท้าย advance directive หรือ ตัวสัญเจตนาไม่ยื้อชีวิตก็อาจจะเป็นกระบวนการขั้นตอนสุดท้าย เหมือน icing แต่งหน้าเค้กให้สวยงามที่สุดนั่นเอง

ขั้นตอนของ workshop เราเน้นที่ "เจตนา ความต้องการ และการมีส่วนร่วม" เป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่เราต้องทำความเข้าใจร่วมกัน ก่อนที่เราจะพูดถึงแบบฟอร์มอะไรต่างๆ และรายละเอียดทางตัวบทกฏหมาย ขั้นตอนนี้ประสบการณ์ตรงจากผู้อยู่ในพื้นที่ปฏิบัติงานมีประโยชน์มาก แต่ละท่านมีเรื่องเล่า มีปัญหา และมีวิธีที่สำเร็จเฉพาะรายต่างๆมาแลกเปลี่ยนกัน ทักษะในการสื่อสารอย่างละเอียดอ่อน เพราะเรื่องนี้ไม่ควรทำอย่าง academic เกินไป หรือออกไปทางกฏหมายเกินไป แต่เป็นเรื่องชีวิตของคนๆหนึ่งจริงๆที่กำลังมีความปราถนาสดท้าย ที่เผอิญเราและทีมจะต้องมีส่วนในการดูแล the last wish ตรงนี้

เราเน้นเรื่องของ "การสร้างความสัมพันธ์ที่ดี และการเกิดความไว้วางใจ" ที่เป็นพื้นฐานสำคัญที่สุด

เรื่องตายอย่างไร จะพูดแบบง่ายๆขอไปที พูดแบบยากๆ เศร้าๆ หรืออะไรได้หลายแบบ แต่ "นัยยะสำคัญ" ของเรื่องนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเจ้าของชีวิตจริงๆ และคนที่ใกล้ชิด ไม่เคยมีความสำคัญน้อย มีแต่มากจนถึงมากที่สุด การดูแลเรื่องอารมณ์ความรู้สึก (ทั้งของตนเอง และของคนไข้และครอบครัว) เป็นทักษะที่สำคัญและอาจจะยากสำหรับใครก็ตามที่ไม่คุ้นชินกับเรื่องความตาย ดังนั้นเราจะ approach เรื่องนี้แบบนักปรัชญา เล่น verbal swordplay ไปให้สวยงามขนาดไหน มันก็ไม่สำคัญและผิดประเด็น แต่เราจะต้องทำเรื่องนี้เพราะความเข้าใจมนุษย์ เคารพมนุษย์ เคารพชีวิต และศักดิ์ศรีของชีวิตทุกชีวิตเฉกเช่นเดียวกัน

ไม่งั้นแล้วถ้าเราเล่นบทเพียงคนถือแบบฟอร์ม เข้ามาติ๊กๆๆ เช็กๆๆ แล้วจบ นั่นออกจะเป็นความเข้าใจผิดแล้ว ยังทำให้ความคิดและความพยายามทั้งหมดในเรื่องนี้ล้มเหลวลงมาอย่างสิ้นเชิงก็ยังได้

บทบาทจำลอง เพื่อทดสอบตนเองก่อนลงสนามจริง

ทั้งวจน- และอวจนภาษา ใช้หมดทุกอย่าง

แสดงโดยดารารับเชิญระดับตุ๊กตาทอง

การมีนิติกรอย่างน้องหนุ่มที่ไม่ได้เป็นนักกฏหมายแบ่งแข็งๆ ช่วยมาก เพราะไม่เพียงแต่ไขข้อสงสัยมากมาย (ที่หมอจะตอบไม่ได้ ไปไม่เป็น) แต่ยังทำหน้าที่เป็นประชาชนเต็มขั้นสะท้อนให้เราได้มากมาย เนื่องเพราะคำหลายคำที่เราใช้ๆกันระหว่างหมอพยาบาลจนคุ้นชินนั้น บางทีเราก็ลืมไปว่าชาวบ้านทั่วๆไปอาจจะไม่เข้าใจ

ที่จริงผมเชื่อโดยส่วนตัวว่าการใช้ advance care planning นั้น นอกเหนือจากเป็นส่วนสำคัญก่อนทำสัญเจตนาไม่ยื้อชีวิตนี้แล้ว เรายังควรนำเอาหลักการนี้มาใช้กับคนไข้ทุกคนที่มาโรงพยาบาล ไม่มีใครที่มาหาเราแล้วไม่อยากจะรู้ ไม่อยากจะเห็นว่าเขาเป็นอะไร อย่างไร จะทำยังไงต่อ มีทางช่วยอะไรบ้าง ความไม่รู้นำไปสู่ความหงุดหงิด โกรธ และลดความไว้วางใจ จนถึงระดับทะเลาะกัน มีเรื่องกัน และฟ้องร้องกันในที่สุด

เป็นคำถามที่น่าสนใจว่าในระบบสุขภาพตอนนี้ ถ้าถามว่ามีการทำ advance care planning กันสักกี่มากน้อย ที่คนไข้และญาติ มี active role ตั้งแต่การตัดสินใจ (decision making) การรับรู้ข้อมูลข่าวสาร และที่สำคัญที่สุดคือ "คนไข้และญาตินั้น ถูกรับฟังมากน้อยแค่ไหน"