ความเดิมตอนก่อน order ที่แปลกตา ตอนที่ 3 (ทุกข์ที่ทนได้ยาก)
วันต่อ ๆ มา ผู้ป่วยเริ่มซึมลง นอนเยอะตื่นน้อยแต่ยังปวดมาก พยาบาลบอกว่า ไม่มีเส้นจะแทงแล้วเลยไม่ได้ให้ยาแก้ปวด ผมเลยเสนอวิธีใหม่ คือ ฉีด subcutaneous injection (ฉีด morphine ใต้ผิวหนัง)
พยาบาลดูงง ๆ ว่ามัน on lock แบบนี้ยังไง?
ง่ายมากครับ ก็ใช้ set IV นี่เลย แล้วก็คาไว้ที่ SC ไม่ต้องหล่อ normal saline เพราะจะไม่เกิดคำว่าเส้นตัน ไม่ต้องกลัวเรื่องติดเชื้อรุนแรงเหมือน IV ที่ต้องทำคือ ดูว่าผิวไม่มีบวมแดงเป็นใช้ได้
การให้ morphine หรือ pethidine ทาง subcu. ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ต่างกับให้ทางเส้นเลือดไหมคะ?
คุณ blue star ครับ
onset SC ประมาณ 15 นาที ครับเทียบกับ IV ต่างกันเล็กน้อย 5-10 นาที ถือว่าใกล้เคียงกันมากในกรณีที่ใช้ในการควบคุมอาการปวด ข้อดีคือ คนไข้ palliative care หาเส้นยาก อีกอย่างหนึ่ง ในต่างประเทศ มี syringe driver ที่สามารถให้ยาแบบ ต่อเนื่องทาง SC ได้หรือ continuous subcutaneous injection ( CSCI) ทำให้ symptom control ที่บ้านเป็นไปได้อย่างดีรวมถึงสามารถผสมกับยาอื่นใน syringe เดียวกันได้เช่น hyoscine, dormicum เป็นต้น
pethidine อาจไม่แนะนำในการใช้ chronic pain เพราะมี toxic metabolite กระตุ้นชักได้
ขอบคุณคุณหมอมากค่ะ...เผื่อลองเอาไปใช้ดูบ้าง ^-^
ขอบคุณครับ
ขอบคุณค่ะพี่โรจน์ เป็นประสบการณ์ที่น่าสนใจมาก อ่านจากที่นี่
บอกว่า SC dose equivalent IV eg. 3mg/hr SC = 3 mg/hr IV
แต่ SQ tissue can absorb up to 3 cc/hr
ของมหาราช MO 10 mg/1ml ก็แปลว่าให้ได้สูงสุดไม่เกิน 30 mg/hr (>600 mg/day)
ซึ่งน่าจะพอเพียงกับผู้ป่วยส่วนมากค่ะ
แปลกใจทำไมบ้านเราไม่ค่อยนิยมให้ SC ที่บ้าน
น่าจะเป็นเพราะไม่มีอุปกรณ์ ไม่มีจนทคอยดูแล และญาติผู้ป่วยยังไม่สามารถดูแลเครื่องได้ เคยได้ใช้ syringe driver เมื่อครั้งเรียนที่ศิริราช แต่ก็แปลกที่หาซื้ออีกไม่ได้เลย
อยากปรึกษาเรื่องกรณี ที่ผู้ป่วยต้องการจากไปอย่างสงบที่บ้าน แต่ต้องใช้ยาโอปิออยด์ขนาดสูงกว่า 100 mg/day และผู้ป่วยไม่สะดวกมาตรวจที่รพ. ทางสวนดอก และที่แม่สอด จัดยาให้ผู้ป่วยอย่างไรคะ 2 สัปดาห์หรือ 4 สัปดาห์(ซึ่งจะต้องจ่ายยาโอปิออยด์เยอะมาก) ให้ญาติมารับแทนหรือว่าไปเยี่ยมบ้าน ประเมินและนำยาไปให้
ที่รพ. มีปัญหาว่าขาดทีม พยาบาลที่เต็มใจจะมาดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย และขาดทีมลงเยี่ยมบ้าน ทำให้งานค่อนข้างสะดุดไปไม่น้อยค่ะ
Jik ครับ dose morphine ที่เป็น oral ไม่น่าเป็นปัญหาครับ พี่เคยใช้มากบางคนถึง 160 mg ที่ทำอยู่คือ เยี่ยมบ้านสัปดาห์ละครั้ง ส่วนการจ่ายยาถ้าญาติเอาได้ก็ให้มาเบิกยาที่ รพ. ครับ แต่ช่วย last hour ดูอีกทีว่า pain ขนาดไหน ถา้อยากเสียชีวิตที่บ้าน อยู่ในเขตที่เยี่ยมบ้านทุกวัน จะปรับ route เป็น sc แล้วเตรียม single bolus OD dose เก็บ syringe คืน
ถ้า dose เดิม 90 mg convert เป็น 30 mg sc แต่ nature case ต้อง ลด dose 50% อาจใช้ 15-20 mg/day ก็ประมาณ 2 เอง
ส่วนขาดทีมอันนี้ลำบากหน่อยครับ ให้กำลังใจนะครับ อุปสรรคมีไว้ฝ่าฟันครับ
มีปัญหาว่าจ่ายยาแล้ว ไม่มีจนท ไปเยี่ยมค่ะ ซึ่งทำให้ลำบากใจที่จะต้องจ่ายยาปริมาณมาก ร่วมกับญาติก็ลำบากที่จะมารับยาทุกสัปดาห์ เนื่องจาก เคยเจอเคสที่แม่เป็นมะเร็ง แต่ลูก abuse ยาของแม่ทำให้มีการใช้ยาปริมาณสูงมากผิดปกติ ถ้าไม่ได้มีการเยี่ยมบ้านก้ค่อนข้างจะเป้นความเสี่ย และในเขตเมืองมักพบปัญหาการ abuse ยานอนหลับ ยาเสพติดค่อนข้างมากค่ะ
ทีมลงเยี่ยมบ้านนี่สำคัญจริงๆนะคะ แย่จังที่รพ.เขตเมืองอย่างเราไม่มีคนให้ความสำคัญตรงนี้
ในรายแบบนี้ เปลี่ยนเป็น fentayl patch ก็ได้ครับพอได้ ส่วน last hour ก็ admit ก็ได้ครับ
อ.โรจน์คะ ที่แม่สอด เมื่อไรถึงพิจารณาจัดทีมไปเยี่ยมบ้านคะ
ที่รพ. pain clinic จะวางแผนเยี่ยมบ้านเมื่อ ผป มีอาการมาก(ญาติบอก) มาไม่ได้ ญาติต้องมารับยาแทนนานกว่า 4 week โดยที่ผป และครอบครัว วางแผนที่จะ EOL ที่บ้านค่ะ
ส่วนรายที่วางแผนจะมา EOL ที่รพ. เรามี 1669 คอยรับมาส่งค่ะ ไม่ค่อยมีปัญหา
ส่วนมากพบว่า ผป มักอยากกลับไปอยู่มนสภาพที่คุ้นเคย และหลายครอบครัวญาติไม่สะดวกจะมาดูแลที่รพ. เมื่อตัดสินว่าถึงระยะที่จะเป็น end of life care แล้ว มักอยากได้ยาไว้ใกล้ๆตัวค่ะ
แต่ก็มีเหมือนกันที่ยังไม่เป็นระยะ EOL แต่เดินทางลำบาก เช่น มี spinal cord compression จาก metas ซึ่งยังจำเป็นต้องใช้ยากิน เพราะยังรู้ตัวดี .... อันนี้ การเยี่ยมบ้านจะมีบทบาทสำคัญมากนะคะ
เนื่องจากผม basic เป็น fammed ผมเลยใช้ homecare กับ palliative OPD เป็น service หลัก
ถ้าอาจารย์ jik อาจลองประสาน fammed ปรึกษาหารือเรื่องนี้เพื่อวางบทบาททีม ก็จะเบา ภาระไปได้ครับ
คงต้องลองดูอีกที ... อิจฉาทีมแม่สอดจัง อยากย้ายไปร่วมทีมด้วยแล้ว
ขอบคุรสำหรับคำแนะนำค่ะ :)
ยินดีครับ