การจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ ตามแบบฉบับของกุฉินารายณ์ :
ประสบการณ์ที่มากด้วยคุณค่าที่ควรเรียนรู้
โดย..นายทองเสริฐ ใจตรง : ครูทอง บ้านถ่ง
......................................................................................................................................................................
ผมได้มีโอกาสเข้าร่วมการถอดบทเรียนเรื่อง”การจัดการระบบบริการปฐมภูมิระดับพื้นที่ กรณีโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ จังหวัดกาฬสินธุ์ เมื่อวันที่ 25 – 26 มีนาคม 2554 ที่ผ่านมา ในฐานะ Note taker ฝึกหัดของทีมงานมูลนิธิแพทย์ชนบท...ในการร่วมงานคราวนี้ได้มีโอกาสฟังการเสวนา การแลกเปลี่ยนประสบการณ์การทำงานปฐมภูมิกับผู้เชี่ยวชาญชั้นบรมครู..คือคุณหมอนภดล คุณหมอศิริชัยและทีมงานสหวิชาชีพของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ ในฐานะผู้มีประสบการณ์ตรงซึ่งถือเป็นผู้เชี่ยวชาญในการปฏิบัติ (นักปฏิบัติการ) คุณหมอยงยุทธ ผู้เชี่ยวชาญงานบริการปฐมภูมิจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในฐานะนักวิชาการด้านระบบบริการปฐมภูมิที่ผ่านการรวบรวม ศึกษาวิจัยและศึกษาดูงานในเรื่องดังกล่าวในหลายประเทศ และที่สำคัญคืออาจารย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ บรมครูผู้ประสิทธิประสาทวิชาการด้านการแพทย์ให้แก่บรรดาบุคลากรด้านการแพทย์เกือบทุกคนทุกระดับในประเทศไทย....ถึงจะไม่โดยตรงก็โดยอ้อมอย่างแน่นอน...ซึ่งผู้เขียนในฐานะที่เป็นลูกศิษย์ลูกหา(ทางอ้อม)ได้อาศัยตำราการตรวจรักษาโรคที่อาจารย์ได้กรุณาทำขึ้น เป็นคู่มือการเรียนรู้และการประกอบอาชีพ “หมออนามัย”ตั้งแต่เมื่อครั้งเป็นหมอประจำสถานีอนามัยจวบจนถึงวันนี้ ก็พึ่งได้เจอะเจอและสัมผัสอาจารย์ตัวเป็น ๆ เป็นครั้งแรกในชีวิต..ตื่นเต้นมากเมื่อพบกัน....อาจารย์ท่านเดินมาทักทายอย่างเป็นกันเองและอาจารย์ได้เล่าถึงแรงบันดาลใจที่อาจารย์ทำเรื่องราวต่างๆตลอดชีวิตของท่าน (ซึ่งเป็นคุณูปการกับวงการการแพทย์และสาธารณสุขไทยอย่างมหาศาล) อาจารย์บอกว่าอยากเห็น...ระบบบริการสุขภาพระดับอำเภอที่เข้มแข็ง (อาจารย์ใช้คำภาษาอังกฤษว่า “ District Health System”) ซึ่งอาจารย์บอกว่ามันจะเป็นจุดสมดุล และเข้มแข็งที่สุดสำหรับการเคลื่อนไปข้างหน้าของระบบบริการสุขภาพไทยที่มีประสิทธิภาพและเกิดประโยชน์สูงสุดกับประชาชนคนไทยโดยเฉพาะคนด้อยโอกาส.... ผู้เขียนต้องขอบคุณคุณหมออนุวัตร แพทย์ประจำ รพ.สต.คำชะอี จังหวัดมุกดาหาร ผู้ซึ่งมีความแน่วแน่และใฝ่ฝันจะขยายงานสุขภาพให้เข้าถึงประชาชนอย่างแท้จริงรวมถึงคุณหมอบรรพต ผอ.รพ.มโนรมย์ จังหวัดชัยนาท ที่เห็นความสำคัญของกระผมและได้เชื้อเชิญร่วมรายการถอดบทเรียนในครั้งนี้
สิ่งที่ผมเห็นว่า “ใช่เลย” มีหลายประเด็น ประเด็นแรกที่โดนใจในฐานะ”ผู้รับบริการสุขภาพซึ่งเคยมีประสบการณ์การรับบริการจากสถานบริการของรัฐในช่วงยุคสมัยการแบ่งแยกทางความคิดระหว่างรัฐกับประชาชน สมัยที่ญาติพี่น้องผมถูกใส่ร้ายว่าเป็นคอมมิวนิสต์ เห็นตรงกันครับว่าเรื่องราวและความสำเร็จของระบบบริการสุขภาพของไทยนั้นคือ...การที่สามารถทำให้ประชาชนคนไทยเข้าถึงบริการสุขภาพของรัฐได้อย่างแท้จริง(ไม่มีอุปสรรคใดๆขวางกั้น)ทั้งมิติพื้นที่ เวลา เศรษฐฐานะ ได้รับบริการที่ครอบคลุมทุกมิติ(กาย ใจ สังคม และความเป็นมนุษย์) ได้รับบริการที่ต่อเนื่อง สอดคล้องกับบริบทหรือสาระที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะสุขภาพของคนในพื้นที่ต่าง ๆ ทั้งนี้จะต้องไม่ละเลยวิถี ภูมิปัญญา ความเป็นตัวตนของชุมชนนั้นๆ.....ประการที่สองเห็นด้วยที่กระบวนการจัดบริการด้านสุขภาพจะต้องมุ่งเน้นที่ “ คนและครอบครัว รักษาคนไม่ใช่รักษาโรค” เป็นพื้นฐาน จัดให้บริการด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์โดยทีมสหวิชาชีพ ประชาชนเข้าถึงสะดวก เท่าเทียม ต่อเนื่องเชื่อมโยงกันอย่างกลมกลืนเหมาะสมในแต่ละระดับและต้องให้ชุมชน ท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการต่างๆ ประการที่สามเห็นด้วยที่การพัฒนาระบบบริการสุขภาพของไทยที่ผ่านมามีข้อบกพร่องแม้ในมิติโครงสร้างพื้นฐาน ระบบงบประมาณจะถูกพัฒนามาได้ระดับหนึ่ง..มีตึกอาคารที่โอ่อ่า มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เก่งฉกาจเป็นที่ยอมรับในระดับนานาชาติ ...แต่ต้องยอมรับในอีกมุมหนึ่งคือคนด้อยโอกาสหลายกลุ่มเข้าไม่ถึงบริการเหล่านั้น ถูกละเลยปล่อยทิ้งในชุมชนต่าง ๆ มากมาย ที่เจ็บใจไปกว่านั้นคือ...บางคนถูกจองจำ...ใส่โซ่ตรวน ล่ามเอาไว้ไม่ผิดอะไรกับ...สัตว์เลี้ยง.....
ความสำเร็จของทีมงานสุขภาพ “กุฉินารายณ์” เกิดขึ้นได้อย่างไร....ผมพยายามฟังอย่างตั้งใจ พยายามรวบรวมวิเคราะห์ สังเคราะห์เพื่อที่จะสรุปให้ได้ว่าเขาทำอย่างนั้นได้อย่างไร ทั้งๆที่ทรัพยากรต่างๆมีจำกัดเหมือนๆกับหลายๆที่ ทีมงานเขาจัดการกันอย่างไร ปัญหาอุปสรรคมีบ้างไหม พวกเขาฝ่าฟันมันได้ด้วยกลยุทธ์ กระบวนท่า ลีลาชีวิตอย่างไร....ผมสรุปเอาองว่า...พวกเขาคิดใหม่ ทำใหม่ ...บ่ดีเฮ็ดใหม่..(ซึ่งผมคิดว่ามันสอดคล้องกับหลักการ PDCA และสอดรับกับพระบรมราโชวาทขององค์ในหลวงที่ให้ข้าราชการช่วยศึกษาค้นหาต้นตอของความทุกข์ของชาวบ้านแล้วช่วยคิด ออกแบบวิธีการทำให้ประชาชนคลายทุกข์สร้างความสุขให้พวกเขาจากนั้นให้นำรูปแบบที่คิดนั้นไปลองทำพร้อมกับประเมินผลในสิ่งที่ทำและปรับปรุงให้ดีขึ้นกว่าเดิม ทำอย่างนี้เป็นวงจรต่อเนื่องไม่หยุด : เข้าใจ เข้าถึง จึงพัฒนา)
ประเด็นที่น่าสนใจเป็นพิเศษ (อาจจะเป็นประเด็นสำหรับผู้เขียนคนเดียวก็ได้นะ) .....การทำงานด้วยหัวใจของทีมสหวิชาชีพ...การจัดการระบบสนับสนุนการจัดบริการที่ต่อเนื่องของผู้บริหาร.....เขาใช้องค์ความรู้สามเรื่อง ใช้หลักการสามด้าน และใช้การประสานงานกับสามภาคส่วน...เริ่มต้นที่ความทุกข์ของผู้ป่วย ใช้ตาและหัวใจมองปัญหา ทำงานอย่างต่อเนื่อง โดยทีมสหวิชาชีพ(ไม่จำเป็นต้องไปพร้อมกัน) มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การทำงานระหว่างกันตลอดเวลา เน้นการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีและทำทันทีโดยไม่ต้องรอใครสั่ง...(นโยบาย)...แน่วแน่ในเป้าหมาย...ความสุขของผู้รับบริการและทีมงาน....
การทำงานของสหวิชาชีพด้วยหัวใจ ...มองปัญหาความทุกข์ยากลำบากของชาวบ้านครอบคลุมทุกข์มิติไม่มองเฉพาะปัญหาโรคที่เขาเผชิญอยู่อย่างเดียว “มองด้วยตาและหัวใจความเป็นมนุษย์” ทำให้พวกเขาเห็นเรื่องราวรากเหง้าต้นตอของทุกข์ชาวบ้านทำให้รู้เรื่อง..วิถีและความเป็นตัวตนตลอดจนการดำเนินชีวิตของชาวบ้านอย่างแท้จริง “รถเข็นที่ให้มาถูกใช้ไปสำหรับวางสิ่งของเนื่องจากพื้นที่บ้านเป็นดินทรายใช้ขับเคลื่อนไม่ได้ ล้อมันจม ถ้ามองเฉพาะว่าเขาพิการเดินไม่ได้ต้องใช้กายอุปกรณ์ช่วย...หากคิดและทำเพียงให้รถวีลแชร์แก่คนเหล่านั้นไป.....จะช่วยชาวบ้านให้พ้นทุกข์ยังไม่ได้....การเรียนรู้เรื่องวิถีชีวิตของผู้ป่วยจึงจำเป็นสำหรับทีมทำงาน...ทำให้เพวกเขาแยกแยะภารกิจและบทบาทของภาคีเครือข่ายต่างๆได้ว่าใครบ้าง องค์กรหน่วยงานใดบ้างจะต้องเข้ามามีส่วนร่วมในการจัดการปัญหาให้กับชาวบ้านในแต่ละกรณีๆ(รู้แหล่งทุนที่จะมาช่วยเหลือหนุนเสริมการทำงาน)...เมื่อพวกเขาตกผลึก บูรณาการข่าวสารจากความรู้สามเรื่อง(รู้เรื่องการรักษาโรค รู้เรื่องชีวิตผู้ป่วย รู้แหล่งทุนที่จะระดมมาช่วยเหลือผู้ป่วย)....พวกเขาเริ่มต้นด้วยการวางแผนการดูแลผู้ป่วยรายกรณี......(ที่จริงตอนเรียนของพวกเราในแต่ละวิชาชีพก็ถูกสอนให้ทำแผนการดูแลผู้ป่วยโดยเริ่มต้นจากการวิเคราะห์สภาวะผู้ป่วย ปัญหาของผู้ป่วย โดยเฉพาะแพทย์ พยาบาล อาจารย์จะกำชับเสมอๆว่า ทำงานบริการรักษาคนข้อมูลต้องพร้อมความผิดพลาดจะต้องไม่มีเพราะหากผิดพลาดมันหมายถึงชีวิตของผู้ป่วย ..เพียงแต่เวลามาทำงานหลายคนละเลยเรื่องสำคัญนี้ไป) ...โดยยึดหลักการสามด้านคือหลักการบริการสุขภาพปฐมภูมิ(การเข้าถึง ดูแลองค์รวม ดูแลต่อเนื่องประสานเชื่อมโยงบริการทุกส่วน และชุมชนมีส่วนร่วมรับผิดชอบ) หลักเวชศาสตร์ครอบครัว(มุ่งเน้นการดูแลระดับบุคคล ครอบครัว แทนการดูแลรักษาโรค) และหลักการทำงานแบบสหวิชาชีพ (ทุกวิชาชีพมีความสำคัญเท่ากันขาดส่วนใดส่วนหนึ่งไปไม่ได้) .ด้วยเหตุและรากเหง้าของความเจ็บป่วยมีปัจจัยที่หลากหลายและสลับซับซ้อนมากการแก้ไขด้วยคนใดคนหนึ่งหรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านใดด้านหนึ่งทำไม่ได้แน่นอน....แพทย์พยาบาลในโรงพยาบาลไม่สามารถตามไปดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ที่ชุมชนหรือในทำนองเดียวกันคงไม่สามารถรับผู้ป่วยไว้ดูแลรักษาที่โรงพยาบาลได้ครบถ้วนทุกคน.และสำคัญกว่านั้นคือแต่ละคนมีความเชี่ยวชาญต่างกันมีข้อจำกัดที่แตกต่างกันมีภารกิจที่ต่างกัน ต้องอาศัยการทำงานเป็นทีม เพื่อร่วมกันรวบรวมเรียบเรียง ร้อยรัด รับ-ส่งต่อภารกิจต่างของแต่ละส่วนให้เกิดดุลยภาพที่พอเหมาะพอดี........การให้ความสำคัญกับสหวิชาชีพและเครือข่ายเป็นภารกิจสำคัญอันหนึ่งที่ทีมงานของกุฉินารายณ์ตระหนักและให้ความสำคัญโดยเฉพาะ ทีมงานที่ รพ.สต. และเครือข่ายในชุมชน ทำให้เกิดการสร้างสัมพันธภาพที่ดีระหว่างสามส่วนหลักคือ โรงพยาบาล(ฐานะผู้เชี่ยวชาญหรือนักวิชาชีพด้านการแพทย์) สถานีอนามัยหรือชื่อการค้าใหม่คือ..รพ.สต. ในฐานะผู้เชี่ยวชาญด้านชุมชนหรือนักปฏิบัติการอนามัยชุมชนและ อสม. ผู้นำชุมชนองค์ปกครองท้องถิ่นในฐานะเจ้าของพื้นที่และเจ้ามือหลัก...ด้วยการประสานความร่วมมือการสื่อสารเรื่องราวความทุกข์ร้อนของชาวบ้านและแนวทางมาตรการตลอดจนบทบาทที่ฝ่ายต่างๆจะเข้ามาร่วมกันทำ เพื่อความผาสุกของชาวบ้าน ...รวมถึงการชี้ให้เห็นผลที่จะเกิดขึ้นตามมาที่ทุกฝ่ายมีแต่ได้กับได้.....และเรื่องราวสาระที่เป็นแบบอย่างการทำงานของทีมงานบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ดีอย่างนี้คงเกิดขึ้นไม่ได้หากกลไกการสนับสนุนการทำงานโดยเฉพาะผู้บริหารหรือผู้นำองค์กรไม่มีวิสัยทัศน์ ไม่มีน้ำใจอันดีงาม...ที่นี่ผู้นำเห็นปัญหาเห็นความเชื่อมโยงและข้อจำกัดในการทำงานของวิชาชีพต่างๆ ท่านสร้างและพัฒนาทีมงานด้วยการเปิดเวทีให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้ทุกคนทุกวิชาชีพได้เรียนรู้ซึ่งกันและกันทำให้ทีมงานรู้จักตัวตนของตนเอง เข้าใจคนอื่น เห็นคุณค่าของกันและกัน เห็นอกเห็นใจกันและกระหายอยากใช้ความสามารถและทักษะของวิชาชีพตนเองเข้ามามีส่วนร่วมในดูแลชาวบ้านด้วยใจจริงๆ เมื่อทีมงานเกิด ทีมงานรู้ เข้าใจเป้าหมายและบทบาทแห่งตนในแต่ละวิชาชีพ.แต่ละวิชาชีพและสมาชิกทีมแต่ละคนมีแผนการดูแลชาวบ้านแต่กรณีที่ชัดเจนแล้ว..ผู้บริหารที่นี่เริ่มปฏิบัติการด้วยการติดตามถามไถ่สารทุกข์สุขดิบในการทำงานของทีมงานอย่างต่อเนื่องมีเมตตาเป็นกัลยาณมิตร ให้แรงใจสร้างพลังด้วยการทำให้พวกเขาเหล่านั้นเห็นคุณค่าของตนเอง รวบรวมถักทอผลงานของแต่ละทีมงาน เชื่อมโยงเป็นผลงานความสำเร็จขององค์กรที่สะท้อนให้เห็นถึงคุณค่าและประสิทธิภาพของหน่วยงานที่ได้รับโอกาสให้ทำหน้าที่ปลดทุกข์สร้างสุขให้มวลประชา....กลายมาเป็นความภาคภูมิใจของคนทั้งองค์กร.....จากเวทีเล็กๆที่พวกเขาชื่นชมกันเองขยายสู่เวทีที่ยิ่งใหญ่และไกลออกไปอย่างไม่หยุดยั้ง....คิดในสิ่งที่ทำ ทำในสิ่งที่คิด โดยเริ่มจากเรื่องที่ตนเองถนัด(งานของวิชาชีพ)ไม่ยึดติดกับกรอบบางอย่างจนละเลยความจริงของชีวิต(ไม่แหกกฎกติกามารยาทที่เป็นของราชการ) จะทำให้เกิดการทำ...ความดีที่มีความงาม...ในเวลาเดียวกันได้
สิ่งเหล่านี้คือกลยุทธ์ที่เป็นหัวใจหลักในการทำงานบริการปฐมภูมิของทีมงานโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์.....เท่าที่ผมจะสะกัดและกลั่นมันออกมาได้ภายใต้ข้อจำกัดของภูมิปัญญาที่พอมีอยู่เพื่อจะได้นำเสนอต่อผู้คนและเครือข่ายต่างๆ ซึ่งผมเองยังเชื่อมั่นว่ายังมีอีกหลายๆส่วนที่ผมยังไม่สามารถนำเสนอได้ครบถ้วนสมบูรณ์...จะด้วยเหตุของข้อจำกัดการถ่ายทอดในรูปของตัวอักษร ภาษาที่ต้องใช้ รวมถึงสายตา มันสมองที่ไม่อาจมองและจดจำประเด็นต่างๆในแง่มุมต่างๆได้เต็มที่ ...เพื่อความสมบูรณ์ของเนื้อหาสาระคิดว่าหลายท่านสามารถที่จะเติมเต็มให้กับสาระเรื่องราวที่ผมได้นำเสนอตรงนี้ได้อีกมากมาย ....การอ่าน การฟังเรื่องเล่าต่าง ๆ ของการจัดบริการปฐมภูมิกรณีกุฉินารายณ์...คงมีข้อจำกัดมากมาย...คิดว่าหลายท่านยังไม่สามารถประติดประต่อภาพต่าง ๆ ได้....การไปดูและร่วมปฏิบัติกับทีมงานกุฉินารายณ์ในเหตุการณ์จริงๆ..ผมคิดว่าจะทำให้ท่านเห็นคุณค่าและเกิดพลังที่อยากทำความดีที่มีความงามเหมือนกับพวกเขาที่ดีกว่านี้อย่างแน่นอน...ผมขอเชื้อเชิญและท้าทายให้ท่านไปสัมผัสของจริงที่กุฉินารายณ์ กาฬสินธุ์ นะครับ....แล้วท่านจะได้อะไรดีๆกว่านี้แน่
ท้ายที่สุดนี้ผมขออนุญาตนำบทกวีที่บรมครูอย่างท่านอาจารย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ ที่ท่านได้สรุปการเรียนรู้การทำงานของทีมบริการสุขภาพปฐมภูมิกุฉินารายณ์ ซึ่งผมเห็นว่าเป็นการสรุปที่สั้นกะทัดรัดได้ใจความสามารถที่จะสรุปเรื่องราวต่างๆที่ผมพยายามนำเสนอได้ครอบคลุมและจับใจที่สุดครับ..ความว่า
ฟังจากเอกมาหลายครั้ง หวังว่าจะมีซักครั้งไปเยือน กุฉินารายณ์