การบริการสาธารณสุขเป็นสินค้าที่ต่างจากอื่นๆ เพราะลูกค้าไม่ได้เป็นผู้เลือกสินค้าเองได้

Health Economic 22 กุมภาพันธ์ 2554

ผศ.ดร.สุชาดา ภัยหลีกลี้

การบริการสาธารณสุขต่างจากอื่นๆ เพราะเรื่องสาธารณูปโภคต่างๆ เช่น น้ำ ไฟ  สินค้าอุปโภคบริโภค ลูกค้าเป็นผู้เลือก แต่ บริการสุขภาพเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้  เพราะเราไม่ได้กำหนดเองได้ ราคานี้พอใจซื้อก็ซื้อ แต่บริการสุขภาพกำหนดราคาไม่ได้ และไม่รู้ล่วงหน้า

Externality หมายถึง บริการสาธารณสุข มีผลต่อภายนอกด้วย ตัวอย่างเช่น การที่เราอาบน้ำ ตัวเราสะอาด แต่บริการสุขภาพมีผลกระทบภายนอก กล่าวคือการที่บุคคลคนหนึ่งได้รับรักษา คนอื่นย่อมปลอดภัยด้วยไม่เฉพาะที่ตัวบุคคล

การบริการสาธารณสุขเป็นการได้รับสินค้าคุณธรรม เพราะสินค้าอย่างอื่น หากว่าไม่มีเงิน ก็ไม่มีสิทธิ์ได้ใช้สินค้านั้น หรือสินค้าอื่นใช้เงินแลก แต่สินค้าคุณธรรมนี้ หากผู้ป่วยเจ็บป่วยหนัก ทุรนทุราย จะตายผู้ค้าก็ไม่มีสิทธิ์เลือกที่จะไม่ให้บริการในผู้ที่ไม่มีเงินไม่รักษา

ความเป็นสินค้าสาธารณะ มีสองคุณลักษณะย่อย

                Non excludability ไม่พึงจำกัดเฉพาะสมาชิก หรือผู้จ่ายเงิน เช่นการซื้อเสื้อผ้า เราจ่าย เราได้ประโยชน์ แต่เรื่องสุขภาพ เราไป exclude คนอื่น ไม่ได้ เช่นการพ่นหมอกควัน บ้านไหนจ่ายพ่นให้ ไม่จ่าย ไม่พ่นไม่ได้เพราะต้องครอบคลุม

                Non rivalness ไม่หมดเปลือง เช่นการติดไฟในซอย คนหนึ่งคน หรือร้อยคนเข้ามาในซอย ก็ไม่เปลืองขึ้น การจ้างครูเต้นแอโรบิก มีลูกค้ากี่คนก็ไม่สิ้นเปลืองขึ้น

ความแตกต่างในลักษณะย่อยของสินค้าสาธารณสุข

  • Health education สินค้าพวกนี้มีความเป็นสาธารณะ
  • House home water pipe การจัดการประปา
  • การรักษามะเร็งมีความสิ้นเปลืองมากกว่า

โดยพื้นฐาน demand ,supply

หลักการสำคัญ คือถ้าราคาแพง ย่อมซื้อน้อย ราคาถูกย่อมซื้อมาก ผู้ผลิตจะผลิตมากถ้าราคาแพง ดังนั้นกลไกการตลาดจึงมามีบทบาทในการกำหนดเพื่อหาจุดสมดุล แต่เรื่องบริการสาธารณสุข กลไกการตลาดมามีบทบาทไม่ได้ เพราะความไม่เท่าเทียมกันของข้อมูล เพราะถ้าสินค้าอื่น เราอ่านได้ว่า มีการผลิตดีไม่ดี มีส่วนผสมอะไร แต่บริการการแพทย์ผู้รับบริการไม่ได้ทราบรายละเอียดทั้งหมดของขั้นตอนบริการ รวมถึงรายละเอียดในแต่ละขั้นตอนของบริการ

Information asymmetry ข้อมูลไม่เท่ากันระหว่างผู้รับ และผู้ให้ ไม่รู้ล่วงหน้า และไม่สามารถตัดสินใจได้เอง เช่นต้องผ่าตัด ต้องเอ็กซเรย์ อำนาจการตัดสินใจ ไม่ได้อยู่ที่ตัวคนไข้ supplier induce demand เพราะคนขายบอกคนซื้อว่าต้องซ่อมอะไรบ้าง

No freedom of entry –exit ไม่มีอิสรภาพในการเข้าออกตลาด หมายความว่า การที่ผู้ป่วยจะเข้ามาใช้บริการเมื่อไรอย่างไร บางครั้งก็ไม่สามารถกำหนดได้ เพราะไม่ทราบล่วงหน้า

 เกณฑ์ในการพิจารณา สินค้าทางสุขภาพ โดย WHO,2000 มีดังนี้

บริการสุขภาพเป็น public goods หรือสินค้าสาธารณะหรือไม่ มีผลกระทบต่อผู้อื่นหรือไม่ (externality)

มีความจำเป็นหรือไม่ รัฐบาลจะได้พิจารณาสนับสนุน ถ้าไม่เป็น externality แล้วมีราคาแพงหรือไม่ เช่น วัคซีน เปรียบเทียบ การผ่าตัดแปลงเพศ

efficiency คือมีความคุ้มค่าหรือไม่  ถ้าตอบไม่ได้ ก็ปล่อยให้เป็นไปตามกลไกการตลาด คือให้ไปซื้อบริการเอาเอง

ปัญหาที่พบ ในเรื่องระบบ Health insurance system                     

ในขั้นตอนจาก ผู้ป่วย/ ผู้จ่าย เรื่องการเรียกเก็บประกันนั้นมีระบบการหักเงินเก็บไว้ล่วงหน้าแล้ว แต่พอเจ็บป่วยกลับไม่มีการจ่าย เลยต้องมีปัญหาให้ สำนักประกันภัยมาดูแล

ในขั้นตอนจาก ผู้ป่วย/ผู้ดูแล ประเด็นการเหมาจ่ายรายหัว แล้วได้เงินก้อน แต่รักษาไม่ดี เลยต้องมีกลุ่มควบคุมคุณภาพคือกลุ่มประกันคุณภาพ ได้แก่หน่วยงานภาครัฐ หรือองค์กรต่างๆเช่นองค์กรแพทย์ หรือ Hospital Accreditation มาควบคุมให้ได้มาตรฐาน

Over utilization คือการที่มีการใช้บริการทางการแพทย์เกินจำเป็น เช่นคนไข้สูงอายุ อยากมาใช้บริการโดยนอนพักรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจาก hospital addiction, การที่มีการจ่ายประกันไปแล้ว แต่ไม่เคยป่วย จึงต้องมานอนป่วยเพื่อใช้บริการบ้าง

Health care financing ระบบการคลังในภาพรวมที่ใช้ในระบบสาธารณสุข

Character of the role

Who pays the person/organization who bear the burden เงินที่จ่ายมาจากไหน ใครจ่าย รัฐจ่าย หรือประกันหรือ กองทุน

  • ผู้ป่วย
  • Employer
  • NGOs วัดน้ำพุ วัดสกล วาริชภูมิ
  • International bodys/Donors
  • Government ได้แก่ Central/local government รัฐบาลกลาง หรือรัฐท้องถิ่น, MoH จ่ายผ่านกระทรวงสาธารณสุข,Other ministry จ่ายผ่านกลาโหม รพ.ค่าย

เมื่อผู้จ่ายเป็นภาคเอกชน

  • Patient own expenditure
  • Voluntary ระบบสุขภาพสมัครใจ เช่น จ่ายเบี้ยเอกชน, Government health card บัตร 30 บาท ,กองทุนชาวบ้าน com health fund จีน สงขลา กองทุนชาวบ้าน

Compulsory health insurance

  • ในเมืองไทยมี ฌาปนกิจสงเคราะห์ กองทุนรวม
  • Provident fund เพื่ออนาคต ในเมืองไทย เช่น กบข, Medisave เช่นสิงคโปร์ หักเงินเข้ากองทุนบัญชีตัวเอง เมื่อเข้าโรงพยาบาลใด จะเรียกเก็บจากบัญชีที่สะสมไว้ มีเงินเดือนสม่ำเสมอ รายได้พอสมควร (อยู่ในระบบ formal sector)
  • Fringe benefit สวัสดิการที่มากกว่าประกันสังคม เช่น สิงห์ โคคาโคลา สวัสดิการครอบคลุมครอบครัวด้วย
  • Private enterprise health benefit

เมื่อผู้จ่ายเป็นภาครัฐ :General tax revenue finance

  • Government employees health benefit
  • Social welfare จ่ายมาเป็นสวัสดิการสังคม สวัสดิการรัฐ
  • Government subsidy to health service provider สิงคโปร์มีเงินอุดหนุนรัฐไม่ให้แพงเกิน
  • Earmark tax หมายหัว เช่นภาษี บุหรี่สุราต้อง เข้า สสส.

Who benefit จ่ายเพื่อให้ใครได้รับประโยชน์ แล้วใครได้ผลประโยชน์ ตัวอย่าง ในบางประเทศ ไม่อุดหนุนระดับประถม รัฐจะอุดหนุนเมื่อเรียนระดับมหาวิทยาลัย

Discussion ใครได้รับประโยชน์ คนมีสตางค์ จะได้รับไปตลอด ส่วนคนจน ไม่มีเงินก็ยิ่งไม่ได้เรียน

Who benefit ; occupation /age /gender/ society(com level, national level, regional level, global level)

For what? type or kind of service treatment/prevention/promotion สิ่งที่จะให้ครอบคลุมอะไร อย่างไร กรณีใดฟรี กรณีใดไม่ฟรี

Primary healthy care

  • Water supply
  • Sanitation
  • Disease prevention/control
  • Basic curative service
  • Health service in remote areas

Secondary/tertiary

  • Hospital service

How much; amount that provider are paid for that service จ่ายเป็นอะไรบ้าง เท่าไร ช่องทางแบบไหน  (ปัญหาในประเทศเจริญแล้ว ปัญหาคือจะยื้อชีวิตไปขนาดไหน  รัฐจะอุดหนุนขนาดไหน)

  • Fee for service
  • Per case or DRG
  • Capitation
  • Free แต่ระบบสวัสดิการรัฐ ไม่จำกัดบริการ

Through what mechanism? ;financial intermediaries จ่ายโดยช่องทางไหน

  • Direct payment by patient (out of pocket) จ่ายโดยตรง
  • Private health insurance ผ่านประกัน
  • Government run health insurance ผ่านประกันสังคม เป็นระบบประกันที่ดูแลโดยภาครัฐ
  • Social security fund องกรอิสระ
  • Government revenue financing ผ่านภาษี

Discussion การเก็บ 30 บาท เป็นการพยายามลด demand เรื่อง over utilize service แต่ปัญหา คือเรื่องการหาเสียง และบัตรทอง เป็นช่องทางการได้รับภาษีคืน

Equity in health care financing

Who pays---------àfinancial intermediary---------à who benefit

Source finance       government health insurance               users of fund

What are the goals of health care financing?

1. Equity in health

: does the patients have equal in access?

: Are financial burden share fairy?

การเจ็บป่วยหนักๆ มีผลต่อค่าใช้จ่ายมาก ดังนั้นระบบบริการสุขภาพที่ดีนั้นมีการกระจายอย่างทั่วถึงหรือไม่ พบว่าความเป็นธรรมเมื่อเทียบงบประมาณแล้ว ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือยังน้อยกว่าภาคอื่น (ข้อมูลจาก พฤติกรรมสุขภาพและการใช้บริการหลังวิกฤตเศรษฐกิจ, รายจ่ายเพื่อสุขภาพครัวเรือนไทย,สถานการณ์สุขภาพไทย, รายจ่ายสุขภาพภาครัฐกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพ 2535-2547)

2. Risk protection

: Are risk property polled?

3. Efficiency การใช้เงินคุ้มค่าหรือไม่

: Are resources allocated most effectively to procedure better health and risk protection?

: Are health services being produced in an efficient way?

: How much administrative paperwork?

4. Quality ประชาชนพอใจ เทคนิคมีคุณภาพหรือไม่

: How to assure patients’ satisfaction and technical quality?

5. Sustainability in financial, policy, public support

Financing

 ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ การได้รับจัดสรรเงินน้อย แต่ผลลัพธ์ทางสุขภาพดีกว่าหลายพื้นที่ที่มีงบประมาณมากกว่า โดยพิจารณาจาก

  • อัตราส่วนประชากรต่อแพทย์ ตะวันออกเฉียงเหนือต่ำสุด
  • งบประมาณที่ลง  ตะวันออกเฉียงเหนือต่ำสุด
  • อัตรารอดแรกเกิด ตะวันออกเฉียงเหนือมากกว่ากลาง
  • การใช้บริการจำแนกตามสถานบริการ ตะวันออกเฉียงเหนือต่ำสุด