การตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

Thoracic aorta CTA

การตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ 

Computed tomographic angiography of Thoracic Aorta

 

จุฑา ศรีเอี่ยม                  อนุ.รังสีเทคนิค

ตองอ่อน น้อยวัฒน์          อนุ.รังสีเทคนิค

อภิชาติ กล้ากลางชน        อนุ.รังสีเทคนิค

คง บุญคุ้ม                     อนุ.รังสีเทคนิค

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

จุฑา ศรีเอี่ยม , ตองอ่อน น้อยวัฒน์ , อภิชาติ กล้ากลางชน , คง บุญคุ้ม. การตรวจวินิจฉัยหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552; 3(1): 39-45

บทคัดย่อ

            CTA Throracic aorta เป็นการตรวจหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกที่สำคัญ และใช้ทดแทนการทำ Aortogram ได้โดยสามารถที่จะนำภาพมาสร้างเป็นภาพ 3 มิติในแบบต่างๆ ได้ จึงจำเป็นที่จะต้องรู้ protocols ในการสร้างภาพและรูปแบบภาพทั้ง MPR, MIP และ VR

 

การสร้างภาพหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกได้รับการพัฒนาด้วยเทคโนโลยี helical computed tomography ตั้งแต่ปี 1980 ซึ่งทำให้ได้ภาพที่มีรายละเอียดสูงและมีความต่อเนื่อง และเมื่อพัฒนาเป็นเทคโนโลยี multislice computed tomography ทำให้ได้ภาพที่มีความบางมากขึ้น ครอบคลุมพื้นที่สแกนมากขึ้น และใช้เวลาน้อยลง ซึ่งเมื่อนำมาสร้างภาพ post-processing ทั้งแบบ multiplanar reconstruction (MPR) และ 3 dimension reconstruction (3D) จะได้ภาพที่มีความสวยงามและแสดงรายละเอียดได้เป็นอย่างดี โดยไม่เกิดความบิดเบือนของภาพ (distortion) แม้ว่าในปัจจุบันสามารถตัดภาพได้ที่ความละเอียดน้อยกว่า 1 มม. (0.625 มม) แต่ยังไม่มีความจำเป็นนักในการนำมาใช้สร้างภาพ 3 มิติ เมื่อเทียบกับพื้นที่สำหรับไฟล์ภาพที่ต้องกันสำรองไว้

การวินิจฉัย acute aortic dissection ด้วย CTA นั้นมีค่า sensitivity และ specificity สูงเกือบ 100%.³

 

การฉีดสารทึบรังสี (IV injection) เพื่อประเมินลักษณะโครงสร้างของหลอดเลือด (vascular structure) โดยเมื่อใช้ MSCT สามารถที่จะลดปริมาณสารทึบรังสีลง นั่นคือสามารถใช้สารทึบรังสีในกลุ่มความเข้มข้น 300 mgI/ml ได้ อย่างไรก็ตามการใช้สารทึบรังสีกลุ่มความเข้มข้น 350-370 mgI/ml จะให้ภาพที่คมชัดกว่าและสร้างเป็นภาพ 3 มิติที่ดีกว่า

การคำนวณปริมาณสารทึบรังสี มีสูตรอย่างง่าย คือ

ปริมาณ = อัตราการฉีด X ระยะเวลาในการสแกน

ซึ่งในการกำหนดขอบเขตของการสแกน จะแสดงค่าระยะเวลาสแกนโดยอัตโนมัติ และอัตราการฉีดนั้นอยู่ระหว่าง 3-4 ml/sec โดยที่หากผู้ป่วยมีรูปร่างเล็กสามารถที่จะใช้อัตราการฉีดที่ 3 ml/sec แต่หากผู้ป่วยมีน้ำหนักมากกว่า 120 กก. ให้เพิ่มอัตราการฉีดเป็น 5ml/sec

การกำหนด delay time ไม่สามารถกำหนดอย่างแน่นอนได้ แต่สามารถใช้ช่วงเวลาระหว่าง 16-24 sec เพื่อสร้างภาพที่น่าพอใจระดับ 90% ได้

 

การสร้างภาพภายหลัง

(postprocessing reconstruction)

ภาพที่สร้างใหม่จะมีความละเอียดสูงขึ้นอยู่กับ voxel dimesions ที่เท่ากันในทั้ง 3 ระนาบ โดยมีค่าอุคมติ คือ 

1. transverse voxel dimensions จะต้องอยู่ระหว่าง 0.5-0.8 มม. ในแต่ละ CT sections ซึ่งจะให้ค่าที่เท่ากับความเป็นจริง แต่ทำได้ยาก
2. longitudinal voxel dimensions (ความหนาของ slice) จะต้องอยู่ระหว่าง 1.3-3 มม.

 การสร้างภาพภายหลังมีหลายเทคนิค เช่น

1. high resolution MPR สำหรับการดูตำแหน่งในแนวระนาบต่างๆ แต่ภาพเป็นภาพ 2 มิติ ที่สามารถปรับมุมและความหนาได้ตามต้องการ
2. Maximum Intensity Projection (MIP) เป็นการสร้างภาพตาม maximum value encountered ray แล้วแสดงในภาพ 2 มิติ ซึ่งจะช่วยแสดงสิ่งที่ไม่ได้อยู่ในระนาบเดียวได้ โดยทั่วไปจะสร้างภาพที่ความหนา 5-30 มม.
3. Shade Surface Display (SSD) เป็นการสร้างภาพ 3 มิติ โดยจะแสดงภาพพื้นผิวที่มีค่าสูงกว่าค่า threshold ที่เลือกไว้ และแสดงพื้นผิวอื่นในสีที่ต่างกัน
4. Volume Rendering (VR) เป็นการแสดงภาพในรูปแบบภาพต่างๆ ทั้ง transparency หรือ opacity ตามค่า histogram ที่ตั้งไว้ และแสดงออกในเฉดสีที่แตกต่างกันไป

 ข้อบ่งชี้

1. aortic dissection,
2. aneurysm assessment
3. intramural hematoma/ulceration
4. trauma
5. coarctation
6. anomalies

 

ค่าพารามิเตอร์ในการสแกนแบบที่ 1¹

Scan setting  :   140kVp  120 mA

 

การหายใจ :       กลั้นใจนิ่ง

Rotation time 0.5 sec

Acquisition slice thickness 1.25 mm.

Pitch 4-6

Reconstruction slice 5/5mm

Anatomical coverage : superior margins of clavicles to adrenal glands

IV contrast : Concentration high osmolarity contrast medium 282 mgI/ml

Flow Rate 3-4 ml/sec

Scan delay : bolus tracking ประมาณ 17-20 sec

ปริมาณ : 150 ml

 

ค่าพารามิเตอร์ในการสแกนแบบที่ 2²

Scan setting  :   120-140kVp 250-300 mA

การหายใจ :       กลั้นใจนิ่งหลังหายใจเข้าเต็มที่

Rotation time minimum as possible

Acquisition slice thickness 1.25 mm.

Pitch 1.5

Reconstruction slice 1.25mm

Anatomical coverage : base of neck to celiac origin

IV contrast: Concentration low osmolarity contrast medium 300-320 mgI/ml

Flow Rate 5 ml/sec

Scan delay : เวลา ณ ตำแหน่งของ aortic arch

ปริมาณ : 75-100 ml

การสร้างภาพ 3 มิติ

สร้างภาพที่ FOV 24-30ซม. ใช้  bone removal, manual editing แสดงภาพเป็น  VR ไม่นิยม MIP

 

ข้อเสนอแนะ

1. ในการสแกนแรกจะต้องครอบคลุม aortic arch, mid ascending aorta และ distal descending aorta โดยเฉพาะในผู้ป่วย acute intramural hematoma หรือ displaced intimal calcifications
2. การสร้างภาพในระนาบอื่น (Multiplanar reformat) จะช่วยในการแสดง intimal flab หรือประเมินหา true or false lumina
3. การสร้างภาพ 3 มิติจะช่วยในการวางแผนผ่าตัดสำหรับ aortic aneurysm และแสดงถึงลักษณะหลอดเลือดแดงใหญ่ที่สัมพันธ์กับหลอดเลือดอื่น
4. การให้ IV ควรจะเปิดเส้นที่แขนขวา

 

สรุป

เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอกสามารถทำได้โดยการพิจารณาค่าพารามิเตอร์ต่างๆ ให้มีความเหมาะสม เพื่อให้ได้ข้อมูลดิบที่ละเอียดเพียงพอในการนำเสนอเป็นภาพ MPR และการสร้างภาพภายหลังที่เป็นภาพ 3 มิติ ซึ่งสามารถแสดงผลในการวินิจฉัยได้สูงขึ้น และมีส่วนช่วยในการตัดสินใจรักษาผู้ป่วยต่อไปได้ โดยไม่จำเป็นที่จะต้องนำผู้ป่วยมาตรวจ aortogram ซึ่งมีความเสี่ยงของหัตถการสูงกว่า และต้องใช้เวลาในการพักฟื้นร่วมด้วย อีกทั้งเมื่อพิจารณาค่าใช้จ่ายแล้วเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดจะมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าอีกด้วย

 

บรรณานุกรม

1. McGuinnes G, Naidich DP. Multislice computed tomography of the chest ; In Silverman PM. Editor. Multislice computed tomography. Lippingcott williams wilkins, Philadelphia, 2002 : p117-154
2. Rubin GD. Multislice imaging for three-dimensional examinations ; In Silverman PM. Editor. Multislice computed tomography. Lippingcott williams wilkins, Philadelphia, 2002 : p317-336
3. Castaner E, Andreu M, Gallardo X, et al. CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: typical and atypical features and complications. Radiographics,  2003; 23:  s93-s110

[sunny wright]

ขอบคุณมากสำหรับความรู้ สามีสะกดคำaortic aneurysmให้ วันจันทร์นี้เขาต้องไปโรงพยาบาล ก็กังวลไม่รู้ว่าคืออะไร ควรจะทำอย่างไร ตอนนี้ก็พอจะเข้าใจบ้าง ขอบคุณอีกครั้ง