การขยายหลอดเลือดดำที่ตับผ่านทางหลอดเลือดดำที่ต้นคอ

การขยายหลอดเลือดดำที่ตับผ่านทางหลอดเลือดดำที่ต้นคอ

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS)

จุฑา ศรีเอี่ยม  อนุ.รังสีเทคนิค

คง บุญคุ้ม  อนุ.รังสีเทคนิค

ตองอ่อน น้อยวัฒน์ อนุ.รังสีเทคนิค

สมจิตร    จอมแก้ว อนุ.รังสีเทคนิค

พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ วท.บ.รังสีเทคนิค

นิตยา ทองประพาฬ  พย.บ.

คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล                                                 

 

จุฑา ศรีเอี่ยม, คง บุญคุ้ม, ตองอ่อน น้อยวัฒน์, สมจิตร  จอมแก้ว, พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ, นิตยา ทองประพาฬ. การขยายหลอดเลือดดำที่ตับผ่านทางหลอดเลือดดำที่ต้นคอ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552;3(1): 28-33

 

บทคัดย่อ               

                หัตถการ TIPS มีความซับซ้อนของหัตถการ จึงต้องเข้าใจในข้อบ่งชี้  ข้อห้าม ขั้นตอนของหัตถการและอุปกรณ์ที่ใช้ร่วมในการรักษาในแต่ละขั้นตอน อันได้แก่ Vascular TIPS sheath,  Multipurpose catheter, coaxial fine needle TIPS set, balloon catheter และ stent

 

 

การขยายหลอดเลือดดำที่ตับผ่านทางหลอดเลือดดำจุกูลาร์เป็นหัตถการที่ทำการสร้างช่องระหว่างตับกับหลอดเลือดดำที่ตับ โดยเจาะเข้าหลอดเลือดดำที่ตำแหน่งของหลอดเลือดดำที่ต้นคอ (jugular vein) เพื่อนำสายสวนหลอดเลือดชนิดมีลูกโป่งเข้าไปขยายหลอดเลือดดำตับ (portal vein) เพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำตับ (portal hypertension) ซึ่งโดยปกติจะเกิดในผู้ป่วยมะเร็งตับ

หลอดเลือดดำตับรับเลือดประมาณ 1500 ml ต่อนาที จากอวัยวะภายในช่องท้อง ได้แก่ ลำไส้เล็ก, ลำไส้ใหญ่, ม้ามและกระเพาะอาหาร โดยมีแรงดัน 5.10 มิลลิเมตรปรอท เมื่อเกิดการอุดตันหรือมีสิ่งกั้นขวางการไหลของเลือด จะทำให้เกิดแรงดันที่สูงในหลอดเลือดดำตับ ซึ่งอาจสูงถึง 12 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งเกิดได้จากภาวะตับแข็งในผู้ใหญ่ หรือการอุดตันของหลอดเลือดดำตับ (Portal vein thrombosis) โดยเฉพาะในเด็ก

ความดันในหลอดเลือดดำตับที่สูงขึ้นจะทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดย่อย ซึ่งจะรบกวนการไหลเวียนของเลือดภายในตับ ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคตับชนิดเรื้อรัง โดยจะทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น variceal bleeding, hepatic encephalopathy, ascites, hepatorenal syndrome, recurrent infection, and abnormalities in coagulation โดยที่ Variceal bleeding ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มโรคนี้ได้

 

ข้อบ่งชี้ 

1. ผู้ป่วย esophageal variceal hemorrage ระดับรุนแรงและกึ่งรุนแรงที่ไม่อาจควบคุมได้
2. ผู้ป่วย gastric or intestinal variceal hemorrage
3. variceal hemorrage ที่กลับมาเกิดซ้ำและไม่ได้ทำการรักษาด้วยการส่องกล้อง
4. refractory ascites
5. hepatic hydrothorax
6. Budd-Chiari syndrome
7. เลือดออกเนื่องจาก portal gastropathy

ข้อห้าม 

1. ผู้ป่วยมีอาการตับวายขั้นรุนแรง
2. encephalopathy ชนิดรุนแรงหรือไม่อาจควบคุมได้
3. ผู้ป่วยหัวใจวาย

 ข้อห้ามสัมพัทธ์  

เป็นกรณีที่จะทำให้การทำ TIPS มีความยากในทางเทคนิคเพิ่มขึ้น

1. biliary obstruction
2. hepatic/pacreatic malignancy
3. portal system thromboses
4. Inferior vena cava / hepatic vein thrombosis
5. polycystic liver disease

 

ขั้นตอนหัตถการ

1. ทำการเจาะผ่านผิวหนังที่ตำแหน่งต้นคอ เพื่อใส่สวยสวนหลอดเลือดเข้าหลอดเลือดดำที่ต้นคอ (jugular vein) จากนั้นนำส่งสายสวนหลอดเลือดให้ปลายของสายสวนหลอดเลือดไปอยู่ในตำแหน่งของหลอดเลือดดำตับ (hepatic vein) และทำการฉีดสารทึบรังสี (hepatic venography) เพื่อได้ภาพตำแหน่งของหลอดเลือดที่มีการอุดตัน
2. ผ่านชุดสายสวนจำเพาะ (TIPS Set) ไปยังตำแหน่งของหลอดเลือด hepatic vein ซึ่งเป็นสาขาของหลอดเลือด portal vein
3. วัดระดับความดับของเลือดในตำแหน่งของ portal vein
4. ทำการขยายหลอดเลือดดำด้วยสายสวนหลอดเลือดชนิดมีบอลลูนติดอยู่ในตำแหน่งหลอดเลือดระหว่าง hepatic vein กับ portal vein
5. กางชุดโครงลวดถ่างขยาย (stent) ไว้ในตำแหน่งที่ได้ขยายหลอดเลือด เพื่อให้คงความกว้างของหลอดเลือดไว้
6. ถ่ายภาพพร้อมฉีดสารทึบรังสีเพื่อประเมินการไหลเวียนของเลือด
7. อาจต้องทำการขยายหลอดเลือดดำหลายครั้ง จนกระทั่งหลอดเลือดขยายตัวได้ความกว้างที่ต้องการ และมีระดับความดันของเลือดในหลอดเลือดดำที่น่าพอใจ

 

การเตรียมตัวก่อนหัตถการ

1. ให้ข้อมูลหัตถการแก่ผู้ป่วยและมีการลงชื่อในใบยินยอมรับการรักษา
2. อาจมีการทำอัลตราซาวน์ช่องท้องเพื่อดูภาพของ portal vein และตับ
3. ติดเครื่องวัดสัญญาณชีพต่างๆ และให้ออกซิเจนร่วมด้วย
4. ถ้าหัตถการต้องทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกร่วมด้วย จะต้องจัดเตรียมเลือดสำรองไว้ด้วย
5. ให้ IV antibiotic prophylaxis และยาเช่น cefazolin, vancomycin
6. เตรียมการให้ยากลุ่ม sedative drug หรืออาจให้การดมยาสลบ
7. การจัดเตรียมอุปกรณ์

       7.1 TIPS set มีอยู่หลายยี่ห้อ เช่น Ring TIPS (Cook,Inc), Rosch-Uchida (Cook,Inc), Hawkins (angioDynamics) และ Cope (Cook,Inc)

       7.2  Stent มีอยู่หลายยี่ห้อ เช่น Palmaz (Cordis), Wallstent (Boston scientific), SMART stent (Cordis)

       7.3 Guidewire เช่น Floppy300

       7.4 Balloon catheter

       7.5 Pressure transducer สำหรับวัดความดันของเลือด

 

ขั้นตอนทำหัตถการ

1. ทำการเจาะผ่านผิวหนังที่ที่ต้นคอ เพื่อแทงเข้าสู่ right internal jugular vein หรืออาจใช้ตำแหน่งอื่นก็ได้ โดยอาจใช้อัลตราซาวน์ร่วมด้วย และเมื่อผ่านขดลวดนำไปยังตำแหน่งของหัวใจห้องบนขวา ให้สังเกตผล ECG เพราะอาจเกิดอาการ arrhythmias ได้ตอนผ่านไปสู่ IVC ได้
2. ใส่ Vascular  TIPS sheath ขนาด 9-10Fr ซึ่งมีความยาว 40 ซม. ให้ปลายเข้าไปอยู่ในหัวใจห้องบนขวา วัดค่าความดันเลือดถ้าเกิน 10mmHg ให้พิจารณาลด fluid ที่ไม่จำเป็นลงให้อยู่ในระดับ KVO level
3. อาจใช้สายสวนหลอดเลือดชนิด Multipurpose catheter เพื่อไปยัง hepatic vein และทำการฉีดสารทึบรังสีด้วยมือพร้อมถ่ายภาพเพื่อช่วยในการวินิจฉัย
4. ขดลวดนำชนิด Amplatz Extra Stiff guidewire (Cook, Inc) สอดเข้าไปในสายสวนหลอดเลือด จากนั้นดึงเฉพาะสายสวนหลอดเลือดออก โดยยังคงค้างขดลวดนำไว้ แล้วใส่ชุด TIPS (transjugular puncture needle) ตามเข้าไปจนถึง hepatic vein จากนั้นจึงดึงขดลวดนำออก แล้วเพิ่มความดันอย่างค่อยๆ ไปที่ชุด TIPS เพื่อป้องกันการถอยกลับตามแรงการหายใจของผู้ป่วย  นำหลอดฉีดยาที่ผสมสารทึบรังสีต่อเข้ากับข้อต่อ แล้วใส่ coaxial fine needle TIPS set ตามเข้าไป
5. เมื่อสายสวนเข้าถึง right hepatic vein ปลายเข็มจะหมุนไปทางด้านบนและถอยกลับภายในหลอดเลือดดำประมาณ 2 ซม.ใกล้ต่อตำแหน่งรูเปิดของหลอดเลือด hepatic vein เพื่อระบุตำแหน่งของ intrahepatic portal vein
6. ค่อยๆ ถอนหลอดฉีดยาที่มีสารทึบรังสีออก จนกระทั่งเลือดไหลตามออกมา จากนั้นจึงฉีดสารทึบรังสีเข้าไปและถ่ายภาพของ portal vein, hepatic vein, hepatic artery) จากนั้นจึงใช้เข็มทำการเจาะให้ได้ตำแหน่งของ intrahepatic portal vein ที่เหมาะสม ทำให้เกิดทางเชื่อม (shunt) แล้วจึงผ่านขดลวดนำจาก main portal vein ไปสู่ splenic vein หรือ mesenteric vein และจึงถอนเข็มออก
7. ใส่สายสวน balloon catheter ตามไป แล้วทำการขยายพื้นที่ด้วยบอลลูนขนาด 8-10mm. เพื่อให้เกิดทางเชื่อมที่กว้างพอ แล้วจึงฉีดสารทึบรังสีเพื่อถ่ายภาพอีกครั้ง
8. จากนั้นใส่ stent เข้าไปเพื่อถ่างขยายทางเชื่อมนี้อย่างถาวร จากตำแหน่ง upper portion of main portal vein จนถึง hepatic vein ostium แล้วทำการฉีดสารทึบรังสีและถ่ายภาพไว้อีกครั้ง
9. ถ้าหากเกิดเลือดออกระหว่างการเจาะผ่านหรือการขยายด้วยบอลลูนให้ลดขนาดบอลลูนลง แล้วทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดู splenic venography และวัดความดันเลือด ถ้ายังดีอยู่ให้ทำการขยายต่อได้ ถ้าไม่อาจจะต้องทำการอุดหลอดเลือดร่วมด้วย
10. ภายหลังจากเกิดทางเชื่อม (shunt) แล้ว จึงค่อยๆ ถอนชุด TIPS ออก

                     

การดูแลภายหลังหัตถการ

1. เนื่องจากความดันเลือดภายในหัวใจห้องบนขวาจะเพิ่มสูงขึ้นเนื่องจาก TIPS ดังนั้น cardiac output, cardiac index และ right atrium pressure จะสูงอยู่ต่อเนื่องประมาณ 1 เดือนหลังการทำ TIPS ถ้า right atrium pressure สูงเกินกว่า 10mmHg จะต้องให้ overnight diuresis มากกว่า 1 ลิตร
2. ควรทำอัลตราซาวน์เพื่อดูว่า shunt ยังไม่อุดตันก่อนที่จะให้ผู้ป่วยกลับบ้าน และควรทำซ้ำที่ 1-2 เดือนเพื่อติดตามผล

 

บรรณานุกรม

1. Kandarpa K. In Kandarpa K, Aruny JE. Handbook of interventional radiology, 3^rd , Lippincott Williams & Wilkins, NewYork, 2002
2. http://www.heart-intl.net
3. http://www.scielo.br

 

 

[Apa_siri]

ขอบคุณค่ะสำหรับการทำ stent ที่ตับ กำลังหาข้อมูลอยู่ค่ะ เพราะมีแพลนว่าจะต้องทำ เป็น protein C, S def. ค่ะ โรคหาอยากเครียดเหมือนกัน ถ้ามีคำแนะนำเพิ่มเติมจะขอบคุณมากค่ะ แต่จะตามอ่าน และหาข้อมูลต่อไปค่ะ :)