คุมเบาหวานให้เข้มเข้าไว้...ดีจริงหรือ

วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ได้เผยแพร่ ผลการทดลองควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด(อีกแล้ว) พร้อมกันสองรายงาน(เรียกย่อๆว่า การศึกษาACCORD และ การศึกษา ADVANCE) นำไปสู่ข้อสรุปที่น่าสนใจต่อเวชปฎิบัติหลายประการ

 

คุมเบาหวานให้เข้มเข้าไว้...ดีจริงหรือ

10 ปีก่อน การทดลองควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวดตามรายงานของUKPDS(1998)[1] บอกว่าเป็นประโยชน์แน่ชัดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดขนาดจิ๋วอันทำให้ตาบอดและไตวาย(microvascular complications : nephropathy, retinopathy) แต่ไม่แน่ชัดว่าช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่อันทำให้หัวใจ/สมองขาดเลือด(macrovascular complications : cardiovascular events)

มาวันนี้ วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ได้เผยแพร่ ผลการทดลองควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด(อีกแล้ว) พร้อมกันสองรายงาน(เรียกย่อๆว่า การศึกษาACCORD และ การศึกษา ADVANCE) [2] นำไปสู่ข้อสรุปที่น่าสนใจต่อเวชปฎิบัติหลายประการ  ขนาดที่วารสารนี้ตีพิมพ์บทบรรณาธิการคู่กันสองบทเกี่ยวกับผลการทดลองสองชิ้นนี้

สมมติฐานตรงกันของทั้งสองรายงานคือ ถ้าควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงคนปกติมากที่สุด(ฮีโมโกลบินเอวันซี ต่ำกว่า 6.0ในACCORD และไม่เกิน 6.5ใน ADVANCE)จะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้หรือไม่   โดยเปรียบเทียบกับการควบคุมน้ำตาลในเลือดตามแบบมาตรฐานทั่วไป(ฮีโมโกลบินเอวันซีประมาณ 7.0)  โปรดสังเกตว่า ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเป้าหมายระยะกลางไม่ใช่เป้าหมายสุดท้าย(ทุพพลภาพ พิการ ตาย)

เมื่อเวลาผ่านไปเฉลี่ย 3.4 ปีและ5.0ปีในACCORD และ ADVANCEตามลำดับ ปรากฎผลการควบคุมน้ำตาลสมดังตั้งใจทั้งสองรายงาน แต่คนไข้ที่คุมน้ำตาลได้เข้มตามเป้าหมายกลับตายด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ/สมองและเหตุอื่นๆมากกว่าคนไข้ที่คุมน้ำตาลได้ตามมาตรฐานใน ACCORD จึงเป็นเหตุให้ต้องยุติการทดลองก่อนครบกำหนด(5ปี) ส่วนคนไข้ที่ตายในลักษณะดังกล่าวมีสัดส่วนพอๆกันทั้งสองกลุ่มในADVANCE  บทเรียนนี้สอนว่า การยึดเป้าหมายระยะกลางไม่ได้ให้หลักประกันเสมอไปว่า จะบรรลุเป้าหมายระยะสุดท้าย ที่น่าวิตกคือ การบรรลุเป้าหมายระยะกลางอาจให้ผลตรงกันข้ามกับการบรรลุเป้าหมายสุดท้ายดังปรากฎหลักฐานใน ACCORD 

แม้ว่าบทเรียนนี้จะเป็นที่ทราบกันดี  แต่ในทางปฏิบัติ คำว่า sugar clinic(มุ่งควบคุมเฉพาะน้ำตาลในเลือด) ที่ผมได้ยินจากแพทย์ในรพ.ชุมชนอยู่เนืองๆ สะท้อนให้เห็นว่าการดูแลคนไข้เบาหวานแบบองค์รวมยังเป็นเป้าหมายอันห่างไกล

ข้อเตือนใจว่า การดูแลคนไข้แบบองค์รวมเป็นสิ่งสำคัญ ยังปรากฎเพิ่มเติมดังนี้ ก) การที่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำปรากฎเป็นสัดส่วนในกลุ่มคุมเข้มมากกว่ากลุ่มมาตรฐานในทั้งสองรายงาน(โดยมีนัยสำคัญทางสถิติเฉพาะใน ACCORD ซึ่งจำนวนคนไข้ที่ได้อินสุลินร่วมกับซัลโฟนิลยูเรียมีสัดส่วนสูง) ข)การควบคุมน้ำหนักตัวได้ไม่ดีในกลุ่มคุมเข้มจากรายงาน ACCORD และค)สัดส่วนคนไข้ที่ได้รับยาควบคุมไขมันในเลือด และแอสไพรินไม่ถึงร้อยละ 60 ในADVANCE

ถ้าใครคิดว่าการให้ยาหลายๆขนานโดยเฉพาะยาใหม่เป็นของดีแน่ๆ  ก็น่าจะลองคิดใหม่ เพราะในสองรายงานนี้โดยเฉพาะ ACCORD คนไข้กลุ่มคุมเข้มมักได้ยาคุมน้ำตาลในเลือดมากถึง 4 ขนานในสัดส่วนที่มากกว่ากลุ่มมาตรฐาน โดยที่หนึ่งใน4ขนานคือ ยากลุ่ม Thiazolidinedione(ราคาประมาณเม็ดละ50บาท)

โปรดสังเกตว่า  คนไข้สองหมื่นกว่ารายในรายงานสองชิ้นนี้ เป็นคนไข้เบาหวานวัยเกษียณ ป่วยเป็นเบาหวานมา 8-10 ปี และ1/3มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ/สมอง  ดังนั้นข้อสรุปที่บ่งชี้ในรายงานทั้งสองจึงไม่ครอบคลุมคนไข้เบาหวานที่มีความเสี่ยงต่ำและอายุน้อยกว่า

บทบรรณาธิการทั้งสองชิ้นที่กล่าวข้างต้น สรุปตรงกันว่า สำหรับคนไข้เบาหวานวัยเกษียณและความเสี่ยงสูง การควบคุมตามแนวทางมาตรฐานยังใช้ได้อยู่คือพยายามประคองฮีโมโกลบินเอวันซีไว้ประมาณ 7.0 โดยไม่ละเลยต่อการโน้มน้าวคนไข้ให้ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ(เช่น ความดันเลือดสูง บุหรี่ ไม่ออกกำลังกาย อ้วน)

 


[1] Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:1558.

[2] The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559. 

 The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.



บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน ehealthpath



ความเห็น (0)