• ระดับ Macro level (Positive policy environment)
         กระบวนการไปสู่เป้าหมาย:
         Health system : Integrate policies , Develop and allocate human resource, consistent financing,  Support legislative framework, strengthen partnerships

 

กรณีศึกษาที่ 1 : ในประเทศอินเดีย รัฐบาลได้ให้ทุนสนับสนุนนักวิจัยในการศึกษาระบาดวิทยาของโรคเรื้อรัง ทำให้พบว่า แม้มีความเชื่อว่าโรคเรื้อรังพบมากแต่ในผู้มีรายได้สูง แต่ความเป็นจริง ปัจจัยเสี่ยงร่วมต่อการเกิดโรคเรื้อรังในผู้รายได้ต่ำมีมากกว่าผู้รายได้สูง  ในเมือง Chandigarh ซึ่งประชากรยากจน มีสัดส่วนผู้สูบบุหรี่สูงถึง 20 % ในชายและ 0.8% ในหญิง รัฐบาลจึงจัดทำโครงการ  “ Integrated noncommunicable disease management program”   ตัวอย่างในเมืองChandigarh[1] ได้จำทำโครงการการรณรงค์การหยุดสูบบุหรี่ ( Campaign) พร้อมสัญลักษณ์ (Logo)  ผ่านสื่อมวลชนทางโทรทัศน์ วิทยุ และหนังสือพิมพ์

   มีการจัดอบรม แก่ บุคลากรการแพทย์  และ ครู  โดยการอบรมแก่บุคลากรการแพทย์ได้รับการสนับสนุนจากองค์กรวิชาชีพเป็น CME module เรื่องการประเมินและจัดการกลุ่มโรคหลอดเลือด

(Cardiovascular disease: CVD)  ในขณะที่การอบรมครู ได้รับการสนับสนุนจากกระทรวงศึกษาธิการเรื่องการให้คำปรึกษา หยุดเหล้า บุหรี่ และออกกำลังกาย แก่ทั้งนักเรียนและคนในชุมชน  นอกจากนี้ยังใช้มาตรการการค้า เช่น การลดภาษีให้กับอาหารสุขภาพเช่นผักผลไม้ ในขณะที่ขึ้นภาษี หรือออกกฎห้ามจำหน่ายสินค้าทำลายสุขภาพเช่น บุหรี่ สุรา  
    ด้วยความร่วมแรงร่วมใจของ ภาครัฐ  ภาคประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มนักเคลื่อนไหวทางสังคมภายใต้การนำของ Hemant Goswami  ทำให้กฎหมายห้ามสูบบุหรี่ในที่สาธารณะ  ได้ถูกบังคับใช้อย่างเข้มงวดร่วมกับความร่วมมือสอดส่องส่งผลให้เมือง Chandigarh กลายเป็นเมืองตัวอย่างปลอดบุหรี่ (Smoke free city) เพียงหนึ่งเดียวของกลุ่มประเทศที่สาม โครงการนี้ยังได้รับรางวัล Global Smoke-Free Partnership Award  โดย  American Cancer Society in Bangkok อีกด้วย

   ปัจจัยความสำเร็จ 

  1. การร่วมมือกับกลุ่มนักเคลื่อนไหวทางสังคม (strengthen partnerships) ที่เข้มแข็ง ซึ่งทำหน้าที่เป็นสื่อกลางจากเสียงของประชาชน กับผู้ออกนโยบาย และยังเป็นผู้ติดตาม ตรวจสอบผลการดำเนินนโยบายให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์.  Hemant Goswami มีผลงานด้านสิทธิมนุษยชนมากมาย และเป็นส่วนสำคัญในการผลักดัน Right to Information Act: RTI  ซึ่งเป็นกฎหมายที่ภาครัฐต้องให้ข้อมูลแก่ประชาชนผู้ร้องขอ (มีตกลงข้อยกเว้นที่เขียนไว้ชัดเจน) ภายใน 30 วัน  ซึ่ง RTI นี้เป็นเครื่องมือหนึ่งที่นำไปสู่การบังคับใช้กฎหมายต้านบุหรี่อย่างโปร่งใส  จะเห็นได้ว่านอกจากการออกกฎหมายรองรับแล้ว ยังต้องมีฝ่ายติดตามตรวจสอบที่เป็นกระบอกเสียงของประชาชนด้วย
  2. การใช้สื่อมวลชน จัดทำสัญลักษณ์ของโครงการที่เป็นรูปธรรม เพื่อให้เข้าถึงคนส่วนใหญ่ได้กว้างขวางกว่าการจัดทำเป็นรายงานที่ถูกเก็บเข้าหิ้ง
  3. อาศัยความร่วมมือทางนโยบายของกระทรวงที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงพานิชย์ และกระทรวงมหาดไทย
  4. การพัฒนาบุคคลที่ใกล้ชิดชุมชน เช่นครูในโรงเรียนปลูกฝังทัศนคติการดูแลสุขภาพแก่นักเรียนและคนในชุมชน

กรณีศึกษาที่ 2: รัฐบาลออสเตรเลียสนับสนุนให้ประชาชนใช้จักรยานอย่างจริงจัง มีการจัดทำเวบไซต์เผยแพร่ http://www.cyclingresourcecentre.org.au  และ สร้างเลนจักรยานเชื่อมต่อตั้งแต่ถนนสายย่อยภายในชุมชนที่อยู่อาศัยไปจนถึงถนนสายหลัก เพื่อลดมลภาวะและสร้างสุขภาพที่ดีของประชาชน อย่างไรก็ตาม The West Australian Department of Environmental Protection  พบว่าคนในเขตเมือง Perth ยังมีสัดส่วนผู้ใช้จักรยานสัญจรน้อยกว่า 1 % จึงจัดทำโครงการ The Western Australian Cycling 100 Project[2]  เป็นหาอาสาสมัครผู้ที่เคยใช้แต่รถยนต์เดินทางไปทำงานจำนวน 100 คน โดยมีแรงจูงใจคือมอบจักรยานให้ฟรี พร้อมตรวจเช็คสุขภาพให้ฟรีเมื่อจบโครงการ หากทำการปั่นจักรยานไปทำงานอย่างน้อย 4 วันต่อสัปดาห์ โดยระยะทางจากบ้านไปที่ทำงาน 10-15 กม.หลังจากติดตามเมื่อครบ 1 ปี พบว่ากลุ่มอาสาสมัครใช้จักรยานเฉลี่ยคนละ 1200 กม.ต่อปี มีผลลัพธ์ทางคลินิก คือมี Physical work capacity, สัดส่วนความเสี่ยงต่อโรคหัวใจหลอดเลือด และระดับคลอเรสเตอรอลในเลือดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ  

 ปัจจัยความสำเร็จ

  1. การวางระบบ Infrastructure ที่เอื้ออำนวยต่อการดำเนินชีวิตประจำวันอย่างมีสุขภาพ เช่นการสร้างเลนจักรยาน ที่เอื้อต่อการใช้สัญจรไปทำงานจริง มิใช่มีเพียงในสวนสาธารณะ หรือ ในถนนสายหลักที่การจราจรหนาแน่นโดยลืมการทางเชื่อมต่อออกถนนสายย่อยในครัวเรือน
  2. การทำโครงการที่มี Incentive ส่งเสริมการเปลี่ยนแปลงสุขภาพทั้งในระยะสั้นในระยะยาว กล่าวคือ ให้จักรยานฟรีเป็นการดึงดูดความสนใจผู้ที่เคยใช้แต่รถยนต์  ขณะที่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้นเป็นแรงจูงใจระยะยาวในการออกกำลังกายด้วยจักรยาน

 

   กรณีศึกษาที่ 3: ตัวอย่างความสำเร็จในผลักดันนโยบายระดับชาติ เรื่องการปฎิรูประบบสาธารณสุข

  ปัจจัยความสำเร็จคือการใช้ใช้ทฤษฎีสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา[3] 

 

 

 

ภาพ:  การเปลี่ยนแปลง โดยใช้กรอบแนวคิดสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา ของ ศ.นพ.ประเวศ วะสี  ซึ่งประกอบด้วย กรอบสามด้าน ได้แก่ 1. การสร้างความรู้  2.การเคลื่อนไหวทางสังคม 3.อำนาจทางการเมือง ซึ่งได้มีตัวอย่างนำไปใช้ในการ ปฎิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

 


1. การสร้างความรู้ โดยกลุ่มพลังวิชาการ :

-  การให้ผลงานวิจัยอยู่ในรูปแบบที่ประชาชนทั่วไปเข้าถึงโดยง่าย  เช่นการจัดพิมพ์เป็นสื่อเผยแพร่สั้นๆ 

   ใช้ภาษาอ่านง่าย การทำเป็นสื่อภาพยนตร์สั้น หรือการจัดเวทีแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับประชาชน

-  การให้ผู้มีอำนาจนโยบายระดับท้องถิ่น เข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดทิศทางงานวิจัย
-  ส่งเสริมการทำงานวิจัยร่วมของสหวิชาชีพ ยกตัวอย่าง การจัดระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งได้
    นักวิชาการทั้งด้านแพทย์ เศรษฐศาสตร์ ข้อมูลข่าวสาร ร่วมกันศึกษาและจัดทำเป็นข้อเสนอแนะ
-  ให้กลไกทางกฎหมายเพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการทดลองรูปแบบบริการใหม่ๆ  ยกตัวอย่าง กรณี
    โรงพยาบาลบ้านแพ้ว ที่มีพระราชกฤษฎีกาเปลี่ยนจากสถานราชการเป็นองค์การมหาชน
- นำผลงานวิจัยมาตอบสนองความต้องการของสังคม เช่น การใช้ระเบียบวิธีทางวิชาการศึกษาหาแนวทาง
    แนวเวชปฎิบัติ ที่ช่วยพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

 

2. การเคลื่อนไหวทางสังคม โดยกลุ่มประชาสังคม
   ได้แบ่งกลุ่มประชาสังคมที่มีบทบาทต่อการปฎิรูประบบสุขภาพ ดังนี้
- กลุ่มสนใจปัญหาสุขภาพสาธารณะ :  ได้แก่กลุ่มไม่แสวงกำไร การรวมตัวเกิดจากความสนใจในปัญหาใดปัญหาหนึ่งร่วมกัน มีศรัทธา อุดมการณ์ร่วมกัน จึงมักมีศักยภาพสูงในการสื่อสารเชื่อมโยงระหว่างสมาชิก เช่น ชมรมผู้ป่วยไร้กล่องเสียง  กลุ่มสนใจอาหารไร้พิษ เป็นต้น

- กลุ่มวิชาชีพทางสุขภาพ : ได้แก่สภาวิชาชีพ เช่น แพทยสภา, สภาพยาบาล หรือ สมาคม เช่น สมาคมแพทย์ฝังเข็ม ข้อได้เปรียบของกลุ่มวิชาชีพนี้คือ ได้รับความเชื่อถือจากสังคม การออกมาเคลื่อนไหวคัดค้านหรือสนับสนุนจากกลุ่มดังกล่าวจึงมีน้ำหนักสูง
- กลุ่มธุรกิจเกี่ยวพันกับระบบสุขภาพ : ได้แก่ ธุรกิจยา เวชภัณฑ์ บริษัทประกันภัย เป็นต้น ประชาคมกลุ่มนี้แม้มีเป้าหมายหลักเพื่อพิทักษ์ผลประโยชน์ของกลุ่ม แต่ก็มีความสำคัญในการสร้างความเข้าใจ เพราะการพัฒนาทางสังคม ต้องอาศัยการพัฒนาเศรษฐกิจควบคู่ไปด้วย
- กลุ่มคนในท้องถิ่น : ผลจากการกระจายอำนาจการปกครองสู่ท้องถิ่น ทำให้เการรวมตัวของ สมาคมผู้นำท้องถิ่น  และเริ่มมีการรวมตัวของภาคประชาชนระดับรากหญ้าเพื่อให้เกิดอำนาจการต่อรองขึ้นในท้องถิ่น  ซึ่งช่วยในการรวบรวมความคิดเห็น ความต้องการที่หลากหลายในแต่ละบุคคล มาเป็นกลุ่มที่สามารถแสดงออกได้อย่างชัดเจนยิ่งขึ้น

 

3. กลุ่มการเมือง
  จุดเริ่มต้นของการปฎิรูประบบสุขภาพไทย เริ่มจากกลุ่มศึกษาข้อจำกัดของระบบสุขภาพคณะกรรมาธิการ  สาธารณสุข ได้จัดทำข้อเสนอ ร่วมกับข้อเสนอแนะจากกลุ่มวิชาการคือ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข  ต่อคณะรัฐมนตรี   ซึ่งเมื่อคณะรัฐมนตรีเห็นชอบจึงแต่งตั้ง และมอบอำนาจให้กับคณะกรรมการปฎิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ มีการกำหนดภารกิจและกำหนดเวลาชัดเจนใน 3 ปี ซึ่งคณะกรรมการปฎิรูปฯ ได้ทำความเข้าใจกับการเมืองในท้องถิ่นพร้อมๆ กับภาคประชาสังคม ด้วยการจัดประชุมผู้นำสังคมไทย ทั้งในกรุงเทพและแต่ละภาค

   จะเห็นได้ว่า การเริ่มต้นที่แท้จริง ไม่จำเป็นต้องมาจากผู้มีอำนาจสูงสุดในการปกครอง แต่เกิดจากกลุ่มคน ในฝ่ายปกครองที่มีความรู้ความเข้าใจในปัญหาอย่างแท้จริง  จัดทำข้อเสนอแนะผ่านความเห็นชอบของผู้นำสูงสุด แล้วมีการถ่ายอำนาจกลับมาให้คณะทำงานซึ่งมี Job description ชัดเจนจัดการต่อ  นอกจากนี้ การทำความเข้าใจจากส่วนกลางถึงระดับท้องถิ่น ควรเป็นในลักษณะ “แลกเปลี่ยนรับฟัง” มิใช่เพียงการส่งจดหมายแจ้งเวียน แล้วกำหนดให้ปฏิบัติตาม

 

 

[1] Thakur JS, Pala S, Sharma Y, Jain S, Kumari S, Kumar R. Integrated non-communicable disease control program in a Northern part of India: Lessons from a demonstration project in low resource settings of a developing country. CVD Prevention and Control 2009 12;4(4):193-199.

 

[2] Graham Marshall JB. The Western Australian Cycling 100 Project. 1999; Available at: http://www.velomondial.net/velomondiall2000/PDF/MARSHAL.PDF. Accessed july, 2010.

 

  

 

[3] วิพุธ  พูลเจริญ และคณะ.  สู่การปฎิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. นนทบุรี 2543
     หน้า 220-237