• ระดับ Meso level ( Health care organization and community resource)
     กระบวนการที่นำไปสู่เป้าหมาย: 
    - Clinical information system
    - Delivery system design
    - Decision making support
    - Community linkage : Community leadership, Reduce stigma, Coordinate
       resource, Complementary service

กรณีศึกษาที่ 1 : ในประเทศสหรัฐอเมริกา  คศ. 1999 องค์กรภาครัฐคือThe Agency for Healthcare Research and Quality  ได้ให้การสนับสนุนทุนพัฒนาเครือข่ายวิจัยในพื้นที่ชื่อ primary care practice-based research networks (PBRNs )  โดยผู้ให้ทุนวางแผนพัฒนาการนำผลงานวิจัยไปสู่การปฎิบัติในโลกแห่งความเป็นจริง (Translation research to practice)

ภาพ Translation health system research: Ogilvie et al. BMC Public Health 2009 9:116   doi:10.1186/1471-2458-9-116

 นักวิจัยจาก the Oklahoma Academy of Family Physicians และ University of Oklahoma ได้จัดตั้งกลุ่ม  Oklahoma Physicians Resource/Research Network (OKPRN) ได้ใช้ระบบ Health information technology  เป็นตัวขับเคลื่อน  จึงมีการศึกษาพัฒนาระบบ The Preventive Services Reminder System (PSRS) [1]  โดยเริ่มจากเรื่องการให้วัคซีนประจำปีแก่เด็ก  การสูบบุหรี่ และ การให้วัคซีน Pneumococal ในผู้ใหญ่  โดยเน้นใช้เป็นเครื่องมือเตือน (timely reminders) สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ จึงใช้ระบบ   open-source Java Web application  เข้าคอมพิวเตอร์พกพา ( Palm, pocket PC)
    การตั้งโปรแกรม PSRS ให้เตือนบุคลากรการแพทย์ ในสามลักษณะคือ  เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงตามกลุ่มเพศ อายุ เชื้อชาติ,  ปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลเพื่อป้องกัน Mal-practice เช่น ประวัติแพ้ยา, ข้อห้าม ข้อบ่งชี้ และ กำหนดนัดหมายการรับวัคซีน   อย่างไรก็ตาม ความถูกต้องในการทำหน้าที่เตือนของ PSRS  ขึ้นอยู่กับการลงประวัติของผู้ป่วย ( Patient registry)  ซึ่งมีการเก็บข้อมูลได้จากการให้ผู้ป่วยกรอกประวัติในแบบสำรวจอย่างน้อยปีละครั้ง และทีมรักษาสัมภาษณ์ผู้ป่วยและลงข้อมูล  จากการทดลองใช้โปรแกรมนี้ 6 เดือน พบว่ามีผู้ใช้อย่างต่อเนื่องเหลืออยู่ 50%  โดยผู้ใช้ต่อเนื่องคือกลุ่มผู้เกี่ยวข้องกับการศึกษาวิจัย หรือผู้มีความสนใจเรื่อง IT หรือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอยู่แล้ว  กลุ่มผู้ที่เลิกใช้ ส่วนใหญ่อยู่ในหน่วยที่มีระบบการทำงาน ( Workflow) ขาดประสิทธิภาพอยู่เดิม  และกลุ่มแพทย์บางส่วนที่ติดกับ Traditional-physician centered และไม่ยอมรับการให้อิเลคโทรนิคส์มาทดแทนการตัดสินใจทางคลินิก  โครงการพัฒนาระบบข้อมูลนี้ไม่มีรายงานความต่อเนื่องอีก
     ต่อมามีการพัฒนาระบบข้อมูลที่มีการตีพิมพ์และประเมินผลอย่างเป็นระบบ คือ Vermont Diabetes Information System (VDIS) [2]  ซึ่งมีจุดเด่น คือ  1) ใช้ Chronic Care Model เป็น framework  2) ข้อมูลของผู้ป่วยถูกนำมาประมวลอัตโนมัติเป็นภาพรวม (population based)

 3) มีการแปลผลห้องปฎิบัติการโดยใช้แนวทางเวชปฎิบัติตามหลักฐาน 4) ใช้ fax หรือ email ส่งข้อมูลถึงผู้ให้บริการหรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้าถึง electronic network  และ 5) มีการรายงานข้อมูลในรูปแบบที่ง่ายต่อการใช้ประโยชน์ของผู้ให้บริการและผู้ป่วย.  แม้ระบบฐานข้อมูลนี้จะเป็นที่พึงพอใจของผู้ใช้  แต่เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง กลุ่มทดลองที่ใช้ระบบฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์นี้ กับกลุ่มควบคุมที่ใช้ระบบ   กระดาษ หรือคอมพิวเตอร์ง่ายๆ ไม่ซับซ้อน ไม่พบความแตกต่างในเชิงผลลัพธ์ทางคลินิก

ปัจจัยที่เป็นอุปสรรค:
- ความเชื่อที่ว่าการพัฒนาระบบฐานข้อมูล เป็น “กระสุนนัดเดียวที่ยิงได้นกสองตัว” คือก่อให้เปลี่ยนแปลง Delivery system และ Decision support  หรือส่งผลให้ผลลัพธ์ทางคลินิกดีตามไปด้วย พบว่าไม่เป็นความจริง หากแต่การพัฒนาระบบข้อมูลควรทำควบคู่ไปกับการพัฒนาแนวเวชปฎิบัติและระบบการให้บริการ เพื่อให้เกิดการสอดคล้องซึ่งกันและกัน
- ความซับซ้อนทางเทคนิคของระบบข้อมูลเป็นดาบสองคม หากนำไปใช้ใน Delivery system ที่มีปัญหาจะสร้างปัญหายิ่งขึ้น  ขณะที่หากมี Delivery system ที่ดีอยู่แล้ว การใช้ระบบฐานข้อมูลที่ราคาถูก  เข้าใจง่ายก็ให้ผลลัพธ์ที่ดีได้เช่นกัน

กรณีศึกษาที่ 2:   Kaiser permanent institute เป็นองค์กรไม่แสวงกำไรในสหรัฐอเมริกา ก่อตั้งขึ้นเมื่อปี 1945 ด้วยปรัชญาสร้างความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสุขภาพ  โดยเริ่มต้นจากพื้นที่ในเขต North California  ในปัจจุบันเป็นเครือข่ายองค์กรสุขภาพที่ใหญ่ที่สุด รับผิดชอบประชากรอเมริกาประมาณ 9 ล้านคน โดยสมาชิกส่วนใหญ่อายุ 65 ปีขึ้นไป ( เพื่อรับการดูแลสุขภาพเพิ่มเติมจาก Medicare ของรัฐบาล) โครงสร้างของ Kaiser ต่างจากหน่วยสุขภาพอื่นในอเมริกา คือใช้ระบบ Prepaid ของบุคคลที่เป็นสมาชิกเข้าระบบประกันสุขภาพ Health plan และเน้น Health promotion, Prevention. Kaiser  มีโรงพยาบาลของตนเอง ซึ่งมีบุคลากรและเครื่องมือให้บริการหลากหลายตั้งแต่การดูแลปฐมภูมิไปจนถึงการตรวจรักษาด้วยเทคโนโลยีระดับสูง  ชื่อเสียงของ Kaiser คือการทำงานร่วมกันระหว่างสหสาขา (Integrative care) โดยวิถีปฎิบัติของ Kaiser คือบุคลากรไม่ว่าจะเป็น primary care, secondary care , พยาบาล, เภสัชกร ไปจนถึงฝ่ายบริหารการเงิน จะมีความสัมพันธ์แบบ Partnership  แต่ละสาขาอาชีพจะมีการประชุมหารือร่วมกัน รับประทานอาหารร่วมกัน  แพทย์และพยาบาลแต่ละความเชี่ยวชาญสามารถทำงานร่วมกันโดยไม่ติดเรื่องสังกัดแผนก  ทำให้นักวิชาการด้านสาธารณสุขจากประเทศในยุโรป รวมทั้ง จาก National Health Service: NHS  ของประเทศอังกฤษ[3]เข้าไปศึกษา พบว่า ระบบของ Kaiser มีความคุ้มค่า ในแง่สามารถลด Hospital admission และ Length of stay  และตัวชี้วัดคุณภาพในแง่ความต่อเนื่องในการรับบริการระหว่างสหสาขา ที่ดีกว่าเมื่อเทียบต้นทุนเท่ากัน
ปัจจัยสร้างความสำเร็จ
1.การทำงานร่วมกันระหว่างสหสาขาอย่างใกล้ชิด (Integrated delivery system) ลดรั้วแบ่งระหว่าง Priamry care และ Secondary care ส่งผลให้การ Consultation  และ Refer ทำได้อย่างรวดเร็วไม่ติดขัดงานเอกสารหลายขั้นตอน. ระบบสารสนเทศ ข้อมูลทางอิเลกโทรนิกส์ที่บุคลากรการแพทย์แต่ละฝ่าย สามารถเข้าถึงอย่างอิสระ ทำให้มีการใช้ประโยชน์ข้อมูลเต็มที่และสื่อสารถึงกันได้อย่างถูกต้อง
2. ทุกคนรู้สึกเป็นเจ้าขององค์กร (Ownership)  แพทย์ พยาบาล และบุคลากรที่ทำงานให้กับ Kaiser มีบทบาททั้งผู้ให้บริการทางคลินิก และเสมือนหุ้นส่วน เนื่องจากเงินเดือนมาจากความสามารถในการบริหารเงิน Prepaid ของผู้ป่วยที่เป็นสมาชิก ขณะเดียวกันก็ต้องรักษาชื่อเสียงต่อสังคมไว้  ทำให้ทุกสาขาอาชีพต้องทำงานร่วมกันเพื่อบรรลุวัตถุประสงค์ขององค์กร  จึงสร้างความต่างจากแพทย์ในอเมริกาทั่วไปที่มี Incentive ในการทำหัตถการเพื่อรับเงินจากบริษัทประกัน  แพทย์ใน Kaiser กลับมีแรงจูงใจในการทำงาน Prevention หรือ Home health care  เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาภาวะแทรกซ้อนและการเข้านอนโรงพยาบาล
3. ค่านิยมขององค์กรที่เข้มแข็งและทุกคนในองค์กรรับทราบ : ในการรับบุคลากรเข้าทำงานให้กับ Kaiser มีกฎว่าต้องยอมรับปรัชญาขององค์กร เรื่องการให้บริการคุ้มค่า ให้สิ่งที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วยโดยตามหลักวิชาการ ไม่แสวงหากำไร และไม่สามารถไปทำเวชปฎิบัติที่อื่น  ชื่อเสียงขององค์กรนี้เป็นที่ยอมรับของโรงเรียนแพทย์ มีการส่งนักศึกษาแพทย์ไปฝึกงาน และมีสถาบันวิจัยร่วมกัน ส่งผลให้เกิดการป้อนบัณฑิตย์แพทย์ที่มีคุณภาพซึ่งมีค่านิยมตรงกับขององค์กร เข้าทำงานกับ Kaiser เป็นจำนวนมาก เป็นวัฎจักรส่งผลให้ประชาชนเชื่อมั่นในคุณภาพการรักษา จนกลายเป็นสถาบันระดับชาติที่ทุกคนให้การยอมรับ
4. ประชากรส่วนใหญ่ในความดูแลของ Kaiser permanent institute 70%  อยู่ในรัฐ California ซึ่งพลเมืองส่วนใหญ่มีระดับการศึกษาดี มีแนวคิดให้ความสำคัญเรื่องรักษาสุขภาพของตนเองเป็นทุนเดิม  นอกจากนี้ปัจจัยทางภูมิศาสตร์ที่ผู้คนอาศัยกระจุกตัวเป็นชุมชนขนาดใหญ่ ทำให้เอื้อต่อบริการ Home health care
   อนึ่งเป็นที่น่าสังเกตว่า Kaiser permanente มีองค์ประกอบบางส่วนที่น่าจะเป็นปัจจัยอุปสรรคต่อการพัฒนาระบบบริการ ตามงานของ Hroscikoski และคณะ11 คือองค์กรใหญ่คู่แข่งน้อยและใช้ Union rule แต่ก็มีปัจจัยส่งเสริมที่เข้มแข็งเรื่องการสื่อสารในองค์กรจึงทำให้ปรับตัวรับปัญหาการดูแลโรคเรื้อรังได้เป็นอย่างดี


Kaiser permanente สาขา San Francisco สอน resident จาก UCSF ด้วย

กรณีศึกษาที่ 3:  ประเทศเดนมาร์คมีการใช้ระบบ Telemedicine ในการวางแผนการรักษา DM foot  ของผู้ป่วยที่บ้าน[4] แทนการส่งให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาล  โดยพยาบาลซึ่งไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้านใช้มือถือมีกล้องถ่ายภาพวีดีโอในระดับความละเอียดสูง แล้วส่งข้อมูลโดยใช้ UMTS (universal mobile telephony system เป็นระบบเครือข่าย 3G ที่มีความเร็วในการรับส่งสูงถึง 2 MB/sec- ผู้เขียน ) มายังโทรศัพท์มือถือและออกจอคอมพิวเตอร์ของแพทย์และพยาบาลผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาล  โดยอาศัยหลักฐานจากงานวิจัยก่อนหน้านั้นว่า ผลลัพธ์หลังจากดำเนินงานพบว่า แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสามารถให้การวินิจฉัยจากการดูรอยโรคทางผิวหนังทางภาพร่วมกับการถามตอบผ่านโทรศัพท์ ได้ถูกต้องเทียบเคียงกับการดูรอยโรคจากผู้ป่วยจริง นอกจากนี้ยังสร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย และพยาบาลเยี่ยมบ้านพอใจที่ได้เรียนรู้ร่วมด้วย

รูป 1   แพทย์และพยาบาลผู้เชี่ยวชาญ DM foot ที่โรงพยาบาล (a) กำลังดูภาพที่ส่งมาจาก Videophone ซึ่งพยาบาลเยี่ยมบ้านส่งมา (b)

ปัจจัยสร้างความสำเร็จ
 1. มีความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้ เนื่องจากเครื่องมือที่ใช้ไหลเลื่อนไปกับเทคโนโลยีการสื่อสารที่ก้าวหน้าขึ้นเสมอ และผสมผสานกับการประเมินและศิลปะของมนุษย์  โครงการนี้เมื่อเทียบกับ Kaiser Permanente Tele-Home Health Project[5]. ซึ่งพยายามทดแทนการเยี่ยมบ้านอย่างสิ้นเชิงโดยใช้เครื่อง Home videoteleconference ติดตั้งไว้ที่บ้านให้ผู้ป่วยสามารถสื่อสารกับทีมที่โรงพยาบาลได้ 24 ชั่วโมง นอกจากจะต้องลงทุนสูงจนอาจไม่คุ้มทุนในการนำมาใช้นอกสหรัฐอเมริกาแล้ว  ปัจจุบันยังมีเทคโนโลยีอย่าง Skype ที่ทำหน้าที่ได้เท่าเทียมและต้นทุนต่ำกว่า รวมทั้งการประเมินร่างกายบางอย่าง (เช่น  ความร้อนเย็น, อ่อนแข็ง) ก็ยังต้องใช้ความชำนาญในการประเมินของบุคลากรการแพทย์อยู่

2. ก่อนเลือกใช้เทคโนโลยีนี้ ผู้ดำเนินงานมีการศึกษา และทบทวนวรรณกรรมอย่างรอบคอบ โดยมีการศึกษาถึงปัญหาทางเทคโนโลยีที่อาจพบได้ของ UMTs เพื่อเตรียมแผนสำรองไว้ รวมทั้งการฝึกฝนบุคลากรให้คุ้นเคยมั่นใจ ก่อนที่จะนำมาใช้จริง

กรณีศึกษาที่ 4: การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองภายหลังระยะเฉียบพลัน ซึ่งผู้ป่วยกลับมารับการดูแลต่อที่บ้านและโรงพยาบาลชุมชน ยังมีปัญหาขาดความต่อเนื่องในควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำ และการฟื้นฟูสภาพเพื่อลดภาระผู้ดูแล  โรงพยาบาลเถิน จังหวัดลำปางจึงทำโครงการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบผู้ป่วยนอก[6] : รูปแบบการพัฒนาจึงแบ่งเป็น 4 ฐาน  ได้แก่ 1) การพัฒนาศักยภาพของแพทย์และพยาบาล ด้วยการจัดระบบข้อมูล การวางแนวทางปฎิบัติ (Protocal) ของรูปแบบคลินิกและการติดตาม. ในส่วนการพัฒนาศักยภาพของผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองนั้น  แบ่งเป็น 2) แบบบูรณาการกับแพทย์แผนไทย แพทย์พื้นบ้าน กับ 3) ตามหลักวิชาแพทย์ปัจจุบัน  และ 4) การสร้างเครือข่าย ทั้งกับภาคราชการ และภาคประชาชน โดยเฉพาะการอบรมและจ้างอาสาสมัคร (Auxiliary health worker) เพื่อช่วยงานดูแลสุขภาพที่บ้าน 
ผลการดำเนินงาน 6  เดือน พบว่า สามารถตรวจพบปัจจัยเสี่ยงใหม่ที่ต้องแก้ไขในผู้ป่วย 24 จาก 32 ราย, ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าร่วมกิจกรรมอย่างสม่ำเสมอและมีองค์ความรู้เรื่องอาหารผักพื้นบ้าน แพทย์แผนไทยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

         

 

ปัจจัยความสำเร็จ
 1. การให้บริการสุขภาพที่ครอบคลุมถึงการฟื้นฟูสภาพ ลด stigma ว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง  
   เกิดจากการไม่ใส่ใจสุขภาพ จนเมื่อเกิดความพิการทุพพลภาพก็เป็นภาระของครอบครัวและ
   สังคม  โครงการนี้สร้างแรงจูงใจให้ผู้ป่วยกลับมาดำเนินชีวิตประจำวัน การมีทีมเยี่ยมบ้านที่มี
   คนในชุมชนร่วมอยู่ในทีม นอกจากจะสร้างกำลังใจและช่วยลดความรู้สึกเป็นภาระของผู้ดูแล
   แล้ว ยังสร้างความเข้าอกเข้าใจของคนในชุมชนเดียวกันด้วย
 2.การยอมรับแพทย์พื้นบ้าน แพทย์แผนไทย เป็นการลดความขัดแย้งระหว่างความเชื่อของผู้ป่วย
    กับทีมผู้ให้บริการ
3. มีการวางแผนดำเนินงาน แบ่งหน้าที่ (Job description) ของแต่ละสาขาวิชาชีพ รวมทั้ง อสม.
   อย่างชัดเจน มีการตั้งวัตถุประสงค์ และตัวชี้วัดประเมินผลที่เป็นรูปธรรม

 

[1] Nagykaldi Z, Mold JW. The role of health information technology in the translation of research into practice: an Oklahoma Physicians Resource/Research Network (OKPRN) study. J.Am.Board Fam.Med. 2007 Mar-Apr;20(2):188-195.

[2] MacLean CD, Littenberg B, Gagnon M, Reardon M, Turner PD, Jordan C. The Vermont Diabetes Information System (VDIS): study design and subject recruitment for a cluster randomized trial of a decision support system in a regional sample of primary care practices. Clinical Trials December 01;1(6):532-544.

[3] Ham C, York N, Sutch S, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. BMJ 2003 Nov 29;327(7426):1257.

[4] Clemensen J, Larsen SB, Kirkevold M, Ejskjaer N. Treatment of diabetic foot ulcers in the home: video consultations as an alternative to outpatient hospital care. Int.J.Telemed.Appl. 2008:132890

[5] Johnston B, Wheeler L, Deuser J, Sousa KH. Outcomes of the Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project. Arch.Fam.Med. 2000 Jan;9(1):40-45

[6] สราวุธ แสงทอง,กรรณิการ์ ราชสาวงศ์,วนิดา สายต่างใจ และคณะ. การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลเถิน จังหวัดลำปาง. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข. 2551;2(1):777-788.