พอดีได้มีโอกาสศึกษาเรื่องนี้เลยเอาแบ่งๆกันค่ะ จากการอ่านของอาจารย์หลายๆท่าน รวบรวมได้ดังนี้ค่ะ
Fibromyalgia (FMS) หมายถึง กลุ่มอาการปวดเรื้อรังบริเวณกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดที่มีรูปแบบการกระจายของอาการทั่วร่างกายเป็นคุณสมบัติพื้นฐาน (Chronic widespread pain : universal symptoms) ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะมีอาการร่วม ( Associated symptoms ) ที่พบบ่อยได้แก่ อาการอ่อนเพลีย ซึมเศร้า วิตกกังวล ความผิดปกติในการนอนหลับ ปวดศีรษะไมเกรน
Fibromyalgia จัดอยู่ในกลุ่ม non-articular rheumatism ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการอักเสบประกอบด้วยอาการปวดตามโครงสร้างของกระดูกและกล้ามเนื้อร่วมกับตรวจพบจุดกดเจ็บ ตามตำแหน่งกล้ามเนื้อหรือเส้นเอ็นที่เรียกกันว่า tender points โรคนี้จะจำแนกเป็น 4 กลุ่มย่อยด้วยกันคือ primary, secondary, concomittent และ localized fibromyalgia
Primary fibromyalgia เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยอาการปวดตามโครงสร้างของกระดูกและกล้ามเนื้อที่กระจายทั่วๆไปร่วมกับตรวจพบ tender points หลายตำแหน่งโดยไม่มีโรคอื่นๆร่วมด้วย
Concomittent fibromyalgia คือมีอาการที่คล้ายกันกับ primary fibromyalgia แต่ตรวจพบโรคอื่นๆร่วมด้วย ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมซึ่งปกติอาจจะมีอาการปวดตามกล้ามเนื้อเฉพาะที่ได้ แต่ไม่ควรปวดทั่งทั้งตัว
Secondary fibromyalgia ดูเผินๆจะคล้ายกันกับ concomittent fibromyalgia ต่างกันที่ว่า fibromyalgia จะหายไปได้ถ้ารักษาโรคทางรูห์มาติกที่เป็นอยู่เดิมให้ดีขึ้น
Localized fibromyalgia จะเป็นกลุ่มที่มี tender points น้อยคือระหว่าง 1-4 จุด มักพบร่วมกับอาการปวดที่เกิดหลังอุบัติเหตุซึ่งมักจะอยู่สูงกว่าเอวขึ้นไป กลุ่มนี้อาจดำเนินต่อไปเป็น generalized fibromyalgia ได้ในภายหลัง แต่อย่ารีบร้อนวินิจฉัยถ้า criteria ยังไม่ชัดและบางทีก็แยกไม่ออกจาก myofacial pain syndrome
อุบัติการณ์
FMS เป็นโรคที่พบได้ราว 6-20% ของผู้ป่วยในคลินิคโรคข้อหรือประมาณ 2-6% ของผู้ป่วยอายุรกรรมทั่วไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นผู้หญิง (80-90%) อายุระหว่าง 40-50 ปีและให้ประวัติครอบครัวว่าเป็นโรคนี้ถึง 88% แต่ในเด็กหรือผู้สูงอายุก็พบได้ โรคนี้เป็นโรคเรื้อรังผู้ป่วยมักจะให้ประวัติเข้าออกโรงพยาบาลหรือรักษาตามคลินิกอยู่นาน 5-10 ปี
พยาธิกำเนิด
กลไกที่แท้จริงยังไม่ทราบแต่หลักฐานสำคัญทาง molecular neurobiology และimaging (fMRI,PET) ชี้นำสู่แนวคิดของการเสียสมดุลในการควบคุมอาการปวด (Imbalance nociceptive) ที่นำไปสู่ภาวะ Central sensitization กล่าวคือระบบประสาทส่วนกลางมีความไวต่อตัวกระตุ้นโดยเฉพาะอการปวดมากกว่าปกติ โดยมีปัจจัยเกื้อหนุนหลายปัจจัย ได้แก่
- ปัจจัยพันธุกรรม คือ Polymorphism ของ receptor และ transporter ของสารสื่อประสาท ที่เกี่ยวข้องกับสมดุลการควบคุมความปวด ญาติลำดับแรกของผู้ป่วย FMS มีโอกาสเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 8 เท่า
- การเสียสมดุลของสารสื่อประสาทในการควบคุมอาการปวด อาจเกิดจาก
2.1. มีสารที่ส่งเสริมให้เกิดอาการแวด กลุ่ม substance P , nerve growth factor (NGF) มากขึ้นซึ่งมีสาเหตุได้มากมายเช่น โรคที่มีการอักเสบเรื้อรังต่างๆ การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุความผิดปกติของการนอนหลับ
2.2. มีสารยับยั้งอาการปวด กลุ่ม serotonin (5-HT) , norepinephrine (NE) ลดน้อยลง หรือ
2.3. มีทั้งสอง กรณีรวมกัน
- Peripheral pain generator หมายถึง สาเหตุของอาการปวดต่างๆ ที่เข้ามาทางระบบประสาทส่วนปลายอย่างต่อเนื่อง ที่พบบ่อยได้แก่ Myofascial pain syndrome และ osteoarthritis ซึ่งต่อมาอาจเป็นต้นเหตุของการเกิดภาวะ central sensitization หรือทำให้ความรุนแรงของภาวะนี้ที่มีอยู่แล้วเพิ่มมากขึ้น
- ปัจจัยทางจิต ซึ่งเป็นอีกตัวแปรที่สำคัญเพราะมีผลต่อกลไกการเกิดอาการต่างๆ รวมถึงความสามารถในการปรับตัวของผู้ป่วย FMS ที่จะร่วมกับอาการปวดและการพยากรณ์โรค
- ปัจจัยทางสังคมเศรษฐกิจ เป็นเรื่องมหัพภาคจะเข้าใจชัดเจนถ้ามองในมุมของสังคมศาสตร์และเศรษฐศาสตร์ บางสังคม FMS เป็นที่ยอมรับในขณะที่บางสังคมยังไม่ได้ให้ความสำคัญ อีกทั้งสังคมที่ด้านเศรษฐกิจมีรายได้น้อยปัญหาสุขภาพเรื้อรังมักถูกทอดทิ้ง เพราะปัญหาสุขภาพเฉียบพลันและปัจจัยจำเป็นพื้นฐานมีความสำคัญเร่งด่วนกว่า ในสังคมเหล่านี้อุบัติการณ์ผู้ป่วย FMS ที่มาขอรับบริการจึงพบต่ำกว่าความเป็นจริงในประชากรทั่วไป
แต่ละคนมีปัจจัยที่แตกต่างกัน และจะแสดงอาการเมื่อผลรวมในการควบคุมอาการปวดเสียสมดุล ถึงจุดที่ทำให้เกิดภาวะ central sensitization หรือระบบประสาทส่วนกลางอยู่ในภาวะที่มีความไวกว่าปกติในลักษณะที่ไวต่อตัวกระตุ้นต่างๆ ที่ในคนทั่วไปจะไม่ก่อให้เกิดอาการ
อาการ
อาการสำคัญนั้นต้องประกอบไปด้วยอาการเหล่านี้คือ
Pain เป็นปัญหาหลักของผู้ป่วย fibromyalgia และมีความหลากหลายมาก เช่นปวดเมื่อยๆ (aching) ปวดแปล็บ (shooting) ปวดหนึบๆ (throbing) หรือปวดเหมือนถูกแทง (penetrating) แต่ส่วนใหญ่มักจะบ่นว่าปวดเมื่อยๆและออกร้อนตามตัวมากที่สุด โดยเฉพาะตามแนวสันหลังหรือแขนขาและตรวจพบ tender points ประมาณ 19 ตำแหน่ง อาการปวดหลังนั้นจะพบใน fibromyalgia ได้บ่อยกว่าเมื่อเทียบกับ rheumatoid arthritis ตำแหน่งที่ปวดจะพบบ่อยที่ cervical (85%), lumbar (79%) และ thoracic (72%) ซึ่งจะเป็น articular หรือ muscular pain ก็ได้ อาการปวดมักจะเป็นมากตอนอากาศเย็น ชื้น มีความเครียด หรือนอนไม่หลับคล้ายกันกับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูห์มาตอยด์ ส่วนใหญ่จะปวดตอนเย็นหรือตอนเช้า แต่มีประมาณ 30% ที่ปวดไม่เลือกเวลา
Stiffness พบบ่อยตอนเช้าบางครั้งอาจถึง 2 ชั่วโมงได้คล้ายในข้ออักเสบรูห์มาตอยด์ แต่จะไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ไม่เกี่ยวข้องกับตำแหน่งของ tender points หรืออาการนอนไม่หลับ
Fatigue อาการอ่อนเพลีย เมื่อยล้า หมดเรี่ยวหมดแรง พบได้บ่อยมาก มักจะเป็นทั้งวันและรู้สึกว่าเป็นมากขึ้นถ้าต้องออกแรง มีการศึกษาที่พบว่า general fatigue นั้นสัมพันธ์กับ morning fatigue, mental stress, และ poor sleep
Poor sleep อาการนอนไม่หลับ หรือหลับไม่สบาย พบได้ 75-80 % และมีความสัมพันธ์กับ morning fatigue จึงใช้เป็นตัวประเมินอาการหลับไม่สบายของผู้ป่วยได้ดี
Subjective soft tissue swelling พบได้ 50 % โดยเฉพาะตามแขนขาทั้งตำแหน่งข้อหรือที่ไม่ใช่ข้อ แต่ตรวจดูจะไม่พบว่ามีอาการบวมแต่อย่างใด
Paresthesia ส่วนมากมักมีลักษณะเหน็บชาหรือแปล็บๆเหมือนเข็มแทง ซึ่งมักพบที่แขนมากกว่าขาหรือลำตัว ถ้าตรวจดูจะไม่พบลักษณะของ segmental distribution
Associated features เช่น irretible bowel syndrome, headache, dysmennorrhoea ในผู้ป่วย fibromyalgia พบได้ประมาณ 40-50 % ส่วน female urethral syndrome เช่น ปัสสาวะบ่อย ขัด หรือ suprapubic discomfort โดยไม่พบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะพบได้ 12-15 % ในผู้ป่วย fibromyalgia ในขณะที่ผู้ป่วยโรคทางรูห์มาติกอื่นๆจะไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับอาการดังกล่าวเมื่อเทียบกับกลุ่มประชากรทั่วไปซึ่งพบได้ประมาณ 4%
จากการทำ self asscess global anxiety mental stress evaluation จะพบว่า 50-70 % ของผู้ป่วย fibromyalgia จะมี depression ซึ่งมักสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการปวดและบอกพยากรณ์โรคได้
อาการที่คล้ายกันกับ connective tissue disease อื่นๆก็อาจพบได้ในผู้ป่วย fibromyalgia เช่น Raynaud’s phenomenon หรือปากแห้งโดยไม่มีประวัติการใช้ยามาก่อน อาการเหล่านี้พบได้ประมาณ 10 % เมื่อเทียบกับกลุ่มประชากรทั่วไปซึ่งพบได้ 3 % ผู้ป่วย fibromyalgia ที่มีอาการปากแห้งอาจให้ผลการตรวจ Shimer test ผิดปกติ positive ANA และมี C3 ต่ำแต่ยังไม่ครบ criteria ที่จะวินิจงฉัยว่าเป็น SLE หรือ connective tissue diseases อื่นๆได้ มีบางรายงานพบว่าผู้ป่วย fibromyalgia จะมี cold induced vasospasm ได้ 40 % มีระดับ platelet alpha adrenergic receptors สูงถึง 38 % และมี Raynaud’s phenomenon สูงถึง 10 % ซึ่งอาการดังกล่าวนี้จะเกี่ยวข้องกับ pathophysiologic mechanism หรือไม่นั้นยังไม่ทราบแน่ แต่จากการศึกษาของ Yanus เกี่ยวกับการทดสอบ Shimmer test หรือผลการตรวจ ANA นั้นไม่ต่างจากกลุ่มประชากรทั่วไปมากนัก
การรักษา
หลักการรักษาผู้ป่วย FMS ให้ได้ผลดีต้องประกอบด้วย
1 Therapist’s attitude หรือทัศนคติที่ดี ผู้ให้การรักษารวมถึงบุคคลรอบข้างที่มีต่อผู้ป่วยว่าป่วยหรือปวดจริง เป็นเรื่องที่มีความสำคัญเป็นอันดับแรก การเข้าถึงและเข้าใจความทุกข์ของผู้ป่วยส่งผลต่อการรักษา โดยเฉพาะด้านคุณภาพชีวิตให้ต่างจากการมองอย่างอคติว่าแกล้งปวดหรือไม่ได้ปวดจริงอย่างสิ้นเชิง ประเด็นนี้ เป็นที่ยอมรับทั่วกันว่าสำคัญเป็นอันดับแรก ถือเป็นเคล็ดลับของจุดเริ่มต้นในความสำเร็จแห่งการักษา ก็ว่าได้
2 Education และ Support การให้คำแนะนำที่เหมาะสมและมีการให้กำลังใจผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ ก็สามารถทำให้ผู้ป่วย สามารถปรับตัวได้ดี
3 Multidisciplinary team คือ การรักษาเป็นทีมและควรเป็นทีมงานที่มีทัศนคติหรือแนวคิดเดียวกันซึ่งได้แก่ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป พยาบาล และนักกายภาพบำบัด อาจรวมถึงนักสังคมสงเคราะห์และนักจิตวิทยา จะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการรุนแรง
4 ลดภาวะ Central sensitization ซึ่งถือว่าเป็นสาเหตุของอาการต่างๆที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยFMS
5 Treatment of peripheral pain generator คือ การกำจัดตัวกระตุ้นจากส่วนปลายที่มักจะพบได้บ่อย เช่น Myofascial pain syndrome และ Osteoarthritis ปัจจุบันถือว่ามีความสำคัญมากต้องค้นหาและรักษาร่วมแต่เริ่มแรก
สรุป
ถึงแม้จะรู้จักอาการของ fibromyalgia กันมานานกว่า 150 ปี แต่ก็เพิ่งมีการยอมรับว่า fibromyalgia นั้นเป็นโรคมาเมื่อไม่นานมานี้ จากความสับสนที่เกิดขึ้นในระยะแรกโดยเฉพาะที่เกี่ยวกับพยาธิสภาพและพยาธิสรีะวิทยาของโรคร่วมกับอาการที่ไปคล้ายกันกับอาการปวดที่เกิดจากสาเหตุอื่นยิ่งทำให้สับสนและมีการเปลี่ยนชื่อโรคไปตามแนวความคิดที่เกิดขึ้นในแต่ละยุกต์แต่ละสมัยจนในที่สุด fibromyalgia ก็ตกเป็นตะกร้าใบใหญ่ของการวินิจฉัยโรคทางรูห์มาติซั่มอยู่ระยะหนึ่ง ภายหลังจากที่มีการศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยากันอย่างจริงๆจังๆทำให้แพทย์สามารถแยก fibromyalgia ออกจากอาการปวดเรื้อรังที่เกิดจากสาเหตุอื่นได้ดียิ่งขึ้นโดยดูจากอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลัก ทำให้ง่ายต่อการศึกษาค้นคว้าเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาที่แท้จริงของโรคซึ่งจะเป็นตัวกำหนดแนวทางการรักษาที่ถูกต้องได้ในอนาคต
