When Insurance Companies Have Been Exploited By Medical Service Provider : เมื่อบริษัทประกันตกเป็นเหยื่อในการหารายได้ของสถานพยาบาล

 

เมื่อบริษัทประกันตกเป็นเหยื่อในการหารายได้ของสถานพยาบาล

 

หลักของการดำเนินธุรกิจประกันชีวิตหรือประกันภัยคือการเป็นตัวกลาง (Intermediary) ในการช่วยเหลือผู้เอาประกัน (Insured) ในการรับโอนความเสี่ยง (Risk transferring) จากการสูญเสีย (Loss) ที่เกิดจากประเภทของภัย (Type of Peril) ที่เอาประกันไว้ไปให้แก่ผู้รับประกัน (Insurer) ซึ่งบริษัทที่รับประกัน (Insurance Company) จะมีกลุ่มผู้เอาประกันที่มีความเสี่ยงแบบเดียวกัน (Homogenous Risk Pooling) อยู่เป็นจำนวนมาก ผู้รับประกันจะกระจายความเสี่ยงของผู้เอาประกันแต่ละคนไปให้กับผู้เอาประกันคนอื่นๆ โดยอาศัยกฏของการเฉลี่ย (Law of Everage) เพื่อป้องกันไม่ให้บุคคลผู้นั้นต้องประสบกับการสูญเสียมากเกินไป (Excess Loss or Catastrophic Loss) หากจำนวนผู้เฉลี่ยภัยยิ่งมีเยอะมากเท่าไร ก็จะเพิ่มความสามารถในการเฉลี่ยความเสี่ยงได้มากขึ้นตามไปด้วย ตามกฏของจำนวนมาก (Law of Large Numbers) โดยผู้เอาประกันทุกคนต้องจ่ายเบี้ยประกัน (Premium) เป็นค่าตอบแทนแก่ผู้รับประกันในการดำเนินการ (Operation) ผุ้รับประกันจะนำเบี้ยประกันดังกล่าวไปลงทุนต่อ (Investment) เพื่อสร้างผลกำไร (Profit) ประเภทของภัยที่บริษัทรับประกันจะสามารถรับประกันได้นั้นต้องเป็นภัยที่แท้จริง (Pure Risk) และสามารถคำนวณความเสียหายเป็นจำนวนเงินได้ (Calculable) เพื่อความสะดวกในการตกลงเกี่ยวกับจำนวนเงินที่บริษัทประกันต้องจ่ายชดเชยความเสียหาย (Claim Payment) ให้กับผู้เอาประกัน เมื่อเกิดภัยกับผู้เอาประกันรายใด บริษัทผู้รับประกันก็จะนำเอาเบี้ยประกัน (Premium) ที่ผู้เอาประกันได้จ่ายให้กับบริษัทรับประกัน รวมถึงผลกำไรจากการลงทุนมาจ่ายเป็นค่าชดเชยความเสียหายหรือเรียกว่าการจ่ายสินไหมทดแทน (Compensation or Indemnity)

ดังนั้นหัวใจของการทำประกันภัยหรือประกันชีวิตจึงเป็นการช่วยบรรเทาความสูญเสียของผู้เอาประกันและเยียวยาความเสียหายที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกันตามจำนวนของค่าสินไหมทดแทนที่ได้ตกลงกันไว้ระหว่างผู้เอาประกันและผู้รับประกันตั้งแต่ตอนทำสัญญานั่นเอง ผู้เอาประกันหรือผู้รับประกันจึงไม่ควรแสวงหาผลประโยชน์มิชอบจากธุรกิจประกันซึ่งจะทำให้เกิดการบิดเบือนไปจากจุดมุ่งหมายที่แท้จริงของการดำเนินธุรกิจประกันและทำให้เกิดความเสียหายแก่ผู้รับประกัน ผู้เอาประกันรายอื่นๆและผู้มีส่วนได้เสียในธุรกิจ

ไม่เพียงมีแค่ผู้เอาประกันหรือผู้รับประกันเท่านั้นที่เกี่ยวข้องในธุรกิจประกัน แต่ยังมีตัวแทน ผู้รับผลประโยชน์สถานพยาบาลและบุคคลอื่นๆที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการดำเนินการของธุรกิจประกัน

ที่ผ่านมาพบว่าการแสวงหาผลประโยชน์โดยมิชอบจากธุรกิจประกันนั้นสามารถเกิดขึ้นกับบริษัทประกันแทบทุกบริษัท โดยมีทั้งผู้เอาประกัน ตัวแทน ผู้รับผลประโยชน์ บุคคลที่สามและสถานพยาบาลที่พยายามหาช่องในการหาผลประโยชน์จากบริษัทประกัน

ปัจจุบันบริษัทประกันส่วนใหญ่มีผลิตภัณฑ์ที่ครอบคุลมภัยแทบทุกด้าน นอกจากประกันชีวิตแล้ว ยังมีประกันสุขภาพและอุบัติเหตุที่เป็นที่นิยมกันเป็นอย่างมาก

โดยเฉพาะช่วงที่ผ่านมา ประชาชนเริ่มตระหนักเกี่ยวกับสุขภาพของตนและคนในครอบครัวมากขึ้น ทำให้มีการมองหาวิธีการในการลดความกังวลเกี่ยวกับภาระค่าใช้จ่ายของครอบครัวกันมากขึ้นเช่นกัน วิธีที่นิยมกันวิธีหนึ่งคือการทำประกันสุขภาพและอุบัติเหตุกับบริษัทประกันนั่นเอง

เมื่อเวลาเจ็บป่วยขึ้นมา บริษัทประกันก็จะเป็นผู้รับภาระค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลแทนตามความคุ้มครองของผู้เอาประกัน

โดยผู้เอาประกันอาจสำรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อนแล้วค่อยส่งมาเรียกร้องกับบริษัทประกันหรือสถานพยาบาลบางแห่งที่มีข้อตกลงกับบริษัทประกันในการตให้สิทธิผู้เอาประกันไม่ต้องสำรองจ่ายเงินส่วนที่บริษัทประกันคุ้มครอง โดยผู้เอาประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนที่เกินจากที่บริษัทประกันคุ้มครองเท่านั้น

ซึ่งวิธีอย่างหลังสถานพยาบาล ได้แก่ โรงพยาบาลและคลินิก ต้องทราบความคุ้มครองของผู้เอาประกันแต่ละคน

จากจุดนี้นี่เองที่กลายมาเป็นช่องว่างให้สถานพยาบาลบางแห่งใช้แสวงหาผลประโยชน์จากบริษัทประกันโดยที่ผู้เอาประกันไม่เดือดร้อนหรืออาจไม่รู้ว่าตนเองถูกอาศัยเป็นเครื่องมือในการแสวงหารายได้ของสถานพยาบาล

 

 

การตกเป็นเหยื่อของการหารายได้ของสถานพยาบาลมักพบว่าเกิดกับสถานพยาบาลเอกชน เพราะสถานพยาบาลเอกชนทั้งในรูปแบบคลินิกและโรงพยาบาล ต่างก็ต้องหารายได้และต้องการกำไรในการดำเนินธุรกิจ คลินิกและโรงพยาบาลเอกชนบางแห่งจึงต้องการรายได้มากๆเพื่อให้มีกำไรสูง ดังนั้นบริษัทประกันจึงตกเป็นเหยื่อของการหารายได้ดังกล่าว รูปแบบของการหารายได้จากบริษัทประกันของสถานพยาบาล คือ สถานพยาบาลจะรู้ข้อมูลของคนไข้ว่ามีประกันสุขภาพหรืออุบัติเหตุกับบริษัทใดบ้างและมีวงเงินคุ้มครองเท่าไร เมื่อคนไข้มารับการรักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกดังกล่าว แพทย์หรือบุคลากรของโรงพยาบาลก็จะพยายามเพิ่มยาหรือเวชภัณฑ์โดยไม่จำเป็นเพื่อให้ค่ารักษาเกือบเต็มวงเงินคุ้มครองในแต่ละครั้ง ยกตัวอย่างเช่น นายบีมีประกันสุขภาพกับบริษัทประกันเอ ซึ่งหากนายเอต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) จะได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 40,000 บาทต่อครั้ง เมื่อนายเอป่วยเป็นไข้หวัดจึงไปรักาที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ที่จริงอาการของนายเอไม่จำเป้นต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลแต่ทางโรงพยาบาลทราบว่านายเอมีประกันสุขภาพอยู่จึงให้นายเอนอนโรงพยาบาลโดยอ้างว่าเพื่อดูอาการ นายเอจึงนอนในโรงพยาบาลตามที่แพทย์สั่ง เมื่อนายเอนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลแล้ว แพทย์ก็สั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเทคนิคการแพทย์มากมายและการตรวจบางอย่างแทบไม่จำเป็นในการรักษาด้วยซ้ำ เช่น ตรวจหาแอนติเจนไวรัสไข้เลือดออก การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009 นอกจากนี้ยังสั่งยาให้นายเอเกินความจำเป็น รวมถึงมีการระบุค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลืองบางอย่างมากเกินความเหมาะสม เช่น ใช้สำลีในการรักษาหมดไป 100 ก้อนซึ่งโรงพยาบาลคิดก้อนละ 5 บาท ค่าหน้ากากอนามัย 20 ชิ้น เป็นต้น เมื่อนายเอจะออกจากโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลยังให้เวชภัณฑ์บางตัวที่ไม่จำเป็น เช่น เจลล้างมือ ไปด้วยโดยคิดค่าเจลล้างมือดังกล่าวรวมในค่ายาเรียบร้อย เมื่อสรุปค่าใช้จ่ายทั้งหมดเกือบสามหมื่นบาท ซึ่งไม่มีรายการค่ารักาส่วนเกินที่นายเอต้องจ่ายเพิ่ม นายเอเห็นว่าตนเองไม่ต้องจ่ายอะไรเพิ่มจึงไม่ได้คิดอะไร เพราะค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดทางบริษัทประกันจะรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ซึ่งความจริงแล้วค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นนั้นบริษัทประกันถูกโรงพยาบาลเอารัดเอาเปรียบอย่างมากเพราะมีรายการค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นเกิดขึ้นมากมาย ทั้งค่าเจลล้างมือ ค่าสำลีและหน้ากากอนามัยที่มากเกินความจำเป็น เป็นต้น นี่เป็นตัวอย่างหนึ่งของการหารายได้จากบริษัทประกันของโรงพยาบาล

นอกจากนี้ยังมีกรณีของผู้เอาประกันที่มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) ที่มักพบความผิดปกติของการคิดค่ารักษาพยาบาลเป็นประจำ ยกตัวอย่างเช่น นางสาวดีซื้อประกันสุขภาพกับบริษัทซีโดยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกครั้งละ 1,000 บาท ต่อมานางสาวดีมีอาการไม่สบาย เจ็บ คอ ไอและมีน้ำมูก จึงไปรักษาที่คลินิกแห่งหนึ่ง แพทย์เจ้าของสอบถามนางสาวดีและทราบว่านางสาวดีมีประกันสุขภาพคุ้มครองค่ารักษาผู้ป่วยนอกครั้งละ 1,000 บาทซึ่งสามารถเบิกกับบรัทประกันได้ จึงสั่งยาและคิดค่ารักษารวมกันเป็นจำนวนเงิน 1,000 พอดีกับความคุ้มครอง โดยที่ความจริงค่ารักษารวมค่ายาในครั้งนั้นไม่ถึง 1,000 บาทด้วยซ้ำ นางสาวดีไม่ได้ติดใจค่ายาและค่ารักษาที่จ่ายไปเพราะคิดว่ายังไงก้สามารถเบิกประกันจากบริษัทประกันได้ทั้งหมด ซึ่งการคิดค่ารักาพยาบาลที่แพงเกินความจริงของคลินิกทำให้บรัทที่รับประกันถุกเอารัดเอาเปรียบเช่นกัน นอกจากคลินิกแล้วโรงพยาบาลบางแห่งก็มีการแสวงหารายได้จากบริษัทในรูปแบบที่ไม่ต่างกัน เช่น หากนางสาวดีไปใช้บริการที่โรงพยาบาลโดยแจ้งกับโรงพยาบาลในการใช้สิทธิการรักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (Cashless) ตามที่โรงพยาบาลทำสัญญากับบริษัทประกันไว้ ทางโรงพยาบาลก็จะคิดค่ารักษาไม่เกินความคุ้มครองหรือเต็มความคุ้มครองพอดี ซึ่งกรณีแบบนี้คนไข้มักไม่ติดใจค่ารักาพยาบาลที่เกิดขึ้นเพราะตัวเองไม่ต้องจ่ายเงินเพิ่ม แต่ภาระจะตกไปให้กับบริษัทประกัน กรณีดังกล่าวจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้นหากเปรียบเทียบค่ารักษาพยาบาลของผู้เอาประกันสองคนที่เจ็บป่วยด้วยโรคเดียวกัน ได้รับการตรวจรักษาจากแพทย์คนเดียวกัน และได้รับยาตัวเดียวกันจำนวนเท่ากัน แต่ค่ารักษาพยาบาลที่ทั้งสองคนต้องจ่ายกลับไม่เท่ากัน โดยพบว่าทั้งสองคนแตกต่างกันตรงที่มีจำนวนเงินความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกไม่เท่ากัน เช่น นายวีมีประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก 700 บาท ส่วนนางสาวเจมีประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก 1,000 บาท ทั้งสองป่วยเป็นไข้หวัดจึงเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลเอช โดยแพทย์คนเดียวกันเป็นผู้ตรวจและได้รับยาตัวเดียวกันจำนวนเท่ากัน แต่ค่ารักษาพยาบาลที่ทางโรงพยาบาลคิดกับนายวีคือ 689 บาท ส่วนนางสาวเจทางโรงพยาบาลคิดค่ารักษาและยารวม 990 บาท ค่ารักษาพยาบาลทั้งสองคนแตกต่างกันทั้งๆที่การรักษาไม่ได้มีอะไรที่แตกต่าง แต่ตรวจพบว่าค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะถูกคิดให้ใกล้เคียงกับจำนวนความคุ้มครองที่ลูกค้ามีประกันสุขภาพอยู่ เมื่อทางบริษัทประกันสอบถามไปทางโรงพยาบาลเพื่อสอบถามสาเหตุความแตกต่างในการคิดค่ารักษาพยาบาลปรากฏว่าทางเจ้าหน้าที่ไม่สามารถให้ความชัดเจนได้ ซึ่งพบว่ากรณีดังกล่าวเกิดขึ้นกับผู้เอาประกันแทบทุกคนที่มาใช้บริการที่โรงพยาบาลดังกล่าว ทำให้เป็นข้อสังเกตที่ผู้พิจารณาสินไหมเห็นถึงความปกติที่เกิดขึ้น เพราะค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นไม่น่าจะใกล้เคียงหรือเท่ากับวงเงินความคุ้มครองค่ารักษาของผู้เอาประกันส่วนใหญ่

พฤติกรรมดังกล่าวพบได้กับสถานพยาบาลหลายแห่ง โดยพบว่าเป็นนโยบายมาจากทางผู้บริหารของโรงพยาบาล หรือบางครั้งทางแพทย์และเจ้าหน้าที่สมคบกันในการกระทำดังกล่าว

พฤติกรรมการหารายได้จากบริษัทประกันของโรงพยาบาลไม่ได้มีเพียงเท่านี้ บางครั้งยังพบว่าผู้เอาประกันเป็นแพทย์ เจ้าหน้าที่หรือเป็นสามีภรรยาและลูกหลานของเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลเอง แล้วร่วมมือกันทุจริตการรักษาพยาบาลโดยการแจ้งการเจ็บป่วยเท็จเพื่อเรียกร้องสินไหมทดแทนจากบริษัทประกัน ความผิดปกติที่พบได้ในกรณีดังกล่าว ยกตัวอย่างเช่น แพทย์ประจำโรงพยาบาลเอสคนหนึ่งเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในและค่าชดเชยรายวันจากบริษัทประกัน โดยระบุในใบรับรองแพทย์ว่าเข้ารับการรักษาตั้งแต่วันที่ 21-25 ก.พ. 2553 เป็นเวลา 4 วัน ซึ่งแพทย์ที่เป็นผู้เขียนใบรับรองแพทย์ให้คือแพทย์อีกคนที่ประจำอยู่โรงพยาบาลเดียวกัน โดยบิลค่ารักษาระบุค่ารักษาพยาบาลที่บรัทประกันต้องจ่ายให้โรงพยาบาลเป็นจำนวนเงิน 35,000 บาทและจ่ายค่าชดเชยรายวันอีกวันละ 3,000 บาทรวม 4 วันคิดเป็นจำนวนเงิน 12,000 บาท แต่ช่วงเวลาดังกล่าวมีผู้เอาประกันรายหนึ่งเรียกร้องสินไหมสุขภาพเข้ามาโดยในใบรับรองแพทย์นั้นปรากฏว่าชื่อแพทย์คนที่ตรวจรักษาให้คือแพทย์คนเดียวกันกับที่แจ้งว่าป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาลอยู่ ทำให้บริษัทประกันได้มูลเกี่ยวกับการทุจริตในการหารายได้โดยมิชอบของโรงพยาบาลดังกล่าวในครั้งนี้นั่นเอง ซึ่งพบว่ายังมีอีกหลายคนที่มีพฤติกรรมดังกล่าวคล้ายๆกันเป็นจำนวนมาก สร้างความเสียหายให้กับบริาษัทประกันเป็นจำนวนไม่น้อยเลยทีเดียว พฤติกรรมดังกล่าวเป็นการได้ประโยชน์ทั้งสองฝ่ายทั้งฝ่ายผู้เอาประกันและสถานพยาบาล แต่ผู้ที่เสียประโยชน์คือบริษัทประกันและผู้เอาประกันรายอื่นที่มีเจตนาบริสุทธิ์

 

ที่ผ่านมาบริษัทประกันแห่งหนึ่งพบว่าจาการตรวจสอบย้อนหลังช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา ค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายให้กับโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในภาคตะวันออกเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของปีก่อนหน้านั้นโดยตัวเลขเพิ่มจาก 2 ล้านบาทเป็น 3.8 ล้านบาทในปีถัดมา ซึ่งแทบไม่น่าเป็นไปได้เพราะค่ารักษาพยาบาลโดยส่วนใหญ่เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 15- 20  เปอร์เซ็นต์เท่านั้น ดังนั้นการที่ค่ารักษาที่เพิ่มขึ้นเกือบ 100 เปอร์เซ็นต์ที่บริษัทประกันต้องจ่ายให้กับโรงพยาบาลดังกล่าวจึงมีความผิดปกติเป็นอย่างยิ่ง เมื่อตรวจสอบโดยการนำเอาบิลค่ารักษาพยาบาลที่โรงยาบาลส่งมาวางบิลกับบริษัทประกัน รวมทั้งนำบิลที่ผู้เอาประกันส่งมาเบิกกับบริษัทประกันก็พบความผิดปกติมากมาย

ในการป้องกันพฤติกรรมดังกล่าวทางบริษัทประกันจะต้องมีการตรวจสอบกับทางสถานพยาบาลเป็นระยะ โดยตรวจดูว่ามีความผิดปกติเกี่ยวกับการคิดค่ารักษาพยาบาลหรือไม่ รวมทั้งสุ่มตรวจสอบผู้เอาประกันที่รักาในสถานพยาบาลนั้นๆเกี่ยวกับพฤติกรรมการเคลมอีกด้วย

นอกจากนี้บริษัทประกันควรมีระบบสำหรับการตรวจเหตุการณ์เรียกร้องสินไหมที่ไม่พึงประสงค์ (Adverse Events) ที่สามารถแจ้งเตือนความผิดปกติได้ตั้งแต่ตอนเนิ่นๆ (Trigger Tool) เพื่อไม่ให้เกิดความเสียหายมากเกินไป ซึ่งปัจจุบันมีระบบเทคโนโลยีสารสนเทศที่ช่วยในเรื่องดังกล่าว

การป้องกันการแสวงหารายได้จากบริษัทประกันของสถานพยาบาลที่เกิดขึ้นนั้นจะต้องได้รับความร่วมมือจากผู้เอาประกันในการป้องกันและตรวจสอบ เพราะผู้เอาประกันเองต้องไม่ลืมว่าตนเองเป็นผู้จ่ายเบี้ยประกันให้แก่บริษัทประกัน ซึ่งหากบริษัทประกันต้องนำเบี้ยดังกล่าวไปจ่ายให้กับการแสวงหารายได้โดยมิชอบดังกล่าว ก็จะให้มีอัตราความสูญเสียต่อเบี้ยรับสุทธิ (Loss Ratio) สูงขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ต้นทุนของบริษัทประกันสูงขึ้นตามไปด้วย ท้ายที่สุดบริษัทประกันก็ต้องปรับค่าเบี้ยประกันให้สูงขึ้นเพื่อชดเชยกับต้นทุนดังกล่าว ซึ่งในที่สุดผู้เอาประกันเองก็ต้องรับภาระในการจ่ายเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเช่นกัน

ดังนั้นปัญหาที่เกิดขึ้นจึงเป็นความรับผิดชอบของผู้ที่เกี่ยวข้องทุกคน

 

 

 

[เจ้านายน้อย]

การทุจริตประพฤติมิชอบไม่ได้มีเฉพาะวงการใดวงการหนึ่ง แต่มีอยู่ทุกวงการ

ผู้ที่มีหน้าที่ ก็จงทำหน้าที่ด้วยความสุจริต

[googok]

ตรงไปตรงมาดีครับ