วันที่ ๘ มิถุนายน ๒๕๕๓
การอบรมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน วันที่ ๒ เริ่มต้นด้วยเรื่องของอินซูลิน วิทยากรคือ พญ.เกษนภา เตกาญจนวนิช อุปนายกสมาคมฯ เนื้อหาบางส่วนมีดังนี้... วิวัฒนาการของอินซูลิน.... บริษัท Eli Lilly ซื้อลิขสิทธิ์ สามารถเอามาใช้ได้ในเชิงพาณิชย์ สมัยก่อนไม่ได้ชื่ออินซูลิน ชื่อ Iletin...มีปัญหาทางอิมมูนจึงเกิดความพยายามทำให้เหมือนคนมากที่สุด ระยะแรกดึง amino acid ออกแล้วใส่ให้เหมือนคน ต่อมามีการพัฒนาให้ได้อินซูลินที่มี amino acid sequence เหมือนของคน
อินซูลินสร้างจากตับออ่น เข้าสู่ portal system แล้วเข้าสู่ตับเลย
ในเบาหวานชนิดที่ ๒ insulin phase ไหนที่หายไป... อินซูลินปัจจุบันเหมือนของคนและมี preparation ที่ทำให้สะดวกต่อการใช้ ลักษณะของ amino acid sequence ของหมูและวัวต่างจากของคนตรงไหน การใส่ยีนของการสร้าง amino acid เข้าไปใน E.coli ... ต่อมามีการพัฒนาอนุพันธุ์ออกมาทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้เร็วทันทีทันใจ ภายใน ๑๕ นาที มี ๒ ค่ายใหญ่ - Eli Lilly และ Novo Nordisk
อินซูลินที่ออกฤทธิ์นานปานกลาง เวลาการออกฤทธิ์ไม่ไปกับอาหาร จึงเกิด hypglycemia ตอนบ่ายๆ..ขั้นตอนที่อินซูลินแต่ละอย่างออกฤทธิ์เป็นอย่างไร
มีความพยายามจะหาวิธีการบริหารอินซูลินแบบอื่น เช่น สูดดม แปะ... แต่ยังอยู่ในการวิจัย insulin pump ราคา ๑๒๐,๐๐๐-๑๕๐,๐๐๐ บาท ได้ผลดีในการรักษาเบาหวานที่ต้องการคุมเข้มงวด เช่น เด็กที่กำลังโตหรือในคนที่น้ำตาลขึ้นสวิงสวายเลย ออกฤทธิ์เลียนแบบอินซูลินปกติของเรา คือมี basal insulin แล้วมีการตั้งให้ฉีดไปเท่าไหร่ (bolus) เมื่อกินอาหาร ตั้งเวลาตั้งขนาดได้
สมัยก่อนมีการใช้ syringe ดูดอินซูลิน เดี๋ยวนี้มีปากกา มีของหลายค่าย มี pen ที่สามารถเปลี่ยนใส้ในได้ บางอย่างใช้แล้วทิ้งไปเลย
ในคนปกติเมื่อกินข้าว ระดับน้ำตาลจะสูงขึ้นๆ อินซูลินก็ตาม คนเป็นเบาหวานระดับน้ำตาลขึ้นสูงกว่า แต่อินซูลินต่ำ… เวลาการออกฤทธิ์ของอินซูลินชนิดต่างๆ ... NPH ใส่ protamine เข้ามาเพื่อให้การออกฤทธิ์นานขึ้น แต่ยังมี peak ถ้าฉีดเพื่อ basal ต้องระวังเกิด hypoglycemia ได้ Ultra ยิ่งนาน มีการใส่ Zince เข้าไปด้วย กราฟแสดงเวลาการออกฤทธิ์
ปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลินมีมากมาย ได้แก่ ชนิดของอินซูลินที่ใช้ ขนาดของอินซูลินที่ฉีด ตำแหน่งที่ฉีด เทคนิคการฉีด อุณหภูมิร่างกายและสิ่งแวดล้อม การนวดคลึงบริเวณที่ฉีด ระดับน้ำตาลในเลือด การออกกำลังกาย ภูมิต้านทานอินซูลิน
ข้อบ่งชี้ในการใช้อินซูลิน ได้แก่
- เบาหวานชนิดที่ ๑
- เบาหวานชนิดที่ ๒ ซึ่งใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลไม่ได้ผล
อยู่ในภาวะเครียด เช่น Septic shock, DKA อยู่ระหว่างการผ่าตัดใหญ่
มีภาวะตับวาย ไตวาย
- เบาหวานขณะตั้งครรภ์
วิธีการใช้อินซูลิน อาจฉีดวันละครั้ง ๒ ครั้ง หรือหลายครั้ง... สมัยนี้เบาหวานชนิดที่ ๒ เป็นกันอายุน้อยลงไปเยอะ ต้องอยู่ไปอีกนาน ต้องคุมเบาหวานให้ดีมากๆ ตั้งแต่เริ่มต้น อาจมีการฉีดวันละหลายๆ ครั้ง
สิ่งที่ต้องสอนผู้ป่วย : เทคนิคการฉีดยาที่ถูกต้อง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการปฏิบัติตน ถ้าฉีดยาอยู่แล้วเจ็บป่วยจะต้องทำอย่างไรบ้าง ถ้าจะออกกำลังกายทำอย่างไร เวลาเดินทาง... เป็นต้น… ในเบาหวานชนิดที่ ๑ ที่มี hypoglycemia เท่าไหร่ถึงจะรุนแรง… วิธีการเตรียมยา วิธีการฉีด การหยิบ...การแทงเข็ม การสอนวิธีการทิ้งเข็ม เก็บใส่กระป๋อง ขวด เอามาส่งให้โรงพยาบาลทำลาย ถ้าให้ดีต้องมีตัวตัดเข็ม
อาจารย์สุนิตย์ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ pathogenesis ของเบาหวานแต่ละประเภท... และถามว่าถ้าไม่กินอาหาร อดได้กี่วัน... น้ำตาลมาจากตับก่อน ต่อมาจะมาจากไขมัน จากกล้ามเนื้อ ร่างกายต้องการกลูโคสตลอดเวลา เราอดอาหารได้เป็นเดือน ข้อดีของคนอ้วนคืออดอาหารได้นานๆ ตายจากอะไร มักตายจาก infection ขาดโปรตีนเกิด infection ได้ง่าย น้ำตาลในเลือดไม่ต่ำเพราะอินซูลินออกน้อยมาก
อินซูลินเอามากินไม่ได้เพราะมันถูกย่อยหมด เดิมใช้อินซูลินจากวัวด้วยเพราะตับอ่อนใหญ่ amino acid ที่ต่างไปทำให้เกิด Ab ก็มีความพยายามพัฒนาเอา amino acid ที่ต่างออก... อินซูลินจะออกฤทธ์ช้าหรือเร็วอยู่ที่การ absorption
Regular insulin ต้องฉีดก่อนอาหารครึ่งชั่วโมง ถ้าใช้แต่ RI ก็ต้องฉีดทุกครั้งที่เรากินอาหาร จึงต้องเติมโปรตีนต่างๆ เข้าไป พอเติมการออกฤทธิ์ก็ช้าลง ถ้าฉีดตัวเดียว พอกินอาหารน้ำตาลเราก็สูง ไม่สามารถคุมน้ำตาลหลังอาหารได้ จึงมีการผสมอินซูลิน
ต่อมาเกิดความไม่สะดวกจึงมีอินซูลิน analog ความจริงไม่ได้ดีกว่า RI เท่าไหร่ แต่ราคาแพงกว่าเยอะ แต่สะดวก พอฉีดปั๊ปกินอาหารได้ ถ้าลืมก่อนกินก็ฉีดได้… บางคนฉีด NPH อย่างเดียวสามารถคุมน้ำตาลหลังอาหารได้ เพราะยังมีเบต้าเซลล์อยู่ เมื่อกินอาหารแล้วอินซูลินออกมา แต่ type 1 ไม่ได้
การใช้ insulin pump ต้องคำนวณว่ากินคาร์บเท่านี้ต้องได้อินซูลินเท่าไหร่ แต่ในทางปฏิบัติบางทีไม่ได้ใช้ จึงมีการพัฒนาทำ beta cell transplant บ้าง กำลังพัฒนาอยู่ ถ้าทำได้สำเร็จ หมอเบาหวานไม่ต้องทำงานแล้ว (calculate insulin แบบนี้ ทำให้ดูเหมือนหมอชำนาญ)… จริงๆ ในเบาหวาน ภาวะดื้อต่ออินซูลินเป็นเรื่องใหญ่ที่ทำให้เราไม่สามารถ calculate insulin ได้
อย่าลืม check injection site บางคนหนา บางคนฉีดเข้า intradermal… ควรฉีดให้ถึงชั้น subcutaneous ฉีดเข้ากล้ามเนื้อได้ไหม... ดูดซึมเร็ว แต่เข็มอินซูลินฉีดไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ ต้องเปลี่ยนเข็ม… ถ้าบริเวณที่ฉีดแข็งๆ การประคบมักไม่ช่วย ไม่ควรคลึงเพราะ absorption เปลี่ยน หน้าท้องเป็นส่วนที่การดูดซึมไม่เปลี่ยนแปลงเท่าไหร่
คำถาม-คำตอบ
การตรวจหา
insulin level….ทำในการวิจัย ค่าตรวจแพง
การรู้ปริมาณอินซูลินไม่มีผลให้การรักษาเปลี่ยนแปลง เวลาวัดเราวัด ๒
อย่าง... C-peptide และ insulin ถ้าคนไข้ฉีดอินซูลินไม่ควรวัด
การฉีดอินซูลิน IV มีกรณีเดียวคือการรักษาภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ..DKA, HHNK .แต่ไม่ใช่ให้อินซูลินอย่างเดียว ต้องให้ hydration ให้ดี มัก drip และให้ทีละน้อยๆ ...การฉีดอินซูลิน push เยอะๆ น้ำตาลลงไม่ต่างกัน ที่เหลือถูกขับออกหมด เดี๋ยวนี้ใช้ infusion pump การให้แบบ infusion ก็สะดวกดี
เวลา drip insulin ถ้า NPO ต้องให้ glucose+insulin IV drip ไปพร้อมๆ กัน… infuse insulin อย่างเดียวหรือผสม glucose และ insulin แยกเป็น ๒ ขวดก็ได้ ต้องใช้ infusion pump ไม่อย่างนั้นเผลออาจเกิด hypoglycemia
วัลลา ตันตโยทัย
