ขอบคุณกรณีศึกษาที่ผู้ปกครองสังเกตและฝึกทักษะการกินอาหารของลูกสาววัยสองขวบจนสามารถเข้าใจและหาแนวทางปฏิบัติที่ถูกต้องในการฝึกมื้ออาหารและปรับอาหารที่เคี้ยวได้อย่างมีความสุขโดยปรึกษานักกิจกรรมบำบัด นักโภชนาการบำบัด และพยาบาล

ต่อเนื่องมาจากกรณีศึกษาที่ http://gotoknow.org/blog/otpop/364420

ตารางสรุปทักษะการกินอาหารของกรณีศึกษาโดยนักกิจกรรมบำบัดศุภลักษณ์ เข็มทอง (กบ 542)

มื้อ

คะแนน (รอบ 1)

6/6/53 

ความช่วยเหลือ

(รอบ 1)

6/6/53

คะแนน

(รอบ 2)

11/6/53

ความช่วยเหลือ

(รอบ 2)

11/6/53

1

3

3

1.5

1

2

0.5

3

2.5

1

3

2.5

3

2.5

1

4

1.5

0

2.5

0

5

1.5

0

1.5

0

6

1.5

2

1.5

1

7

1

2

1.5

1

8

1.5

1

2

0

9

2.5

0

2

0

10

1.5

1

1.5

1

11

2.5

1

3

1

เฉลี่ย

1.8

1.5

 

2.0

 

0.6

ความก้าวหน้าของการเพิ่มความสามารถในการกินอาหารของกรณีศึกษา

1. คุณแม่รู้จักปรับผิวสัมผัสให้ง่ายต่อการเคี้ยว บางชนิดอาหารยังซ้ำและมีส่วนประกอบที่เคี้ยวยาก คงต้องปรึกษานักโภชนาการบำบัดต่อไป แต่เด็กทานได้มากขึ้นจากเดิม 1.8 คำ เป็น 2.0 คำ อย่างไรก็ตามคุณแม่ต้องวัดปริมาณคำให้เท่ากันทุกมื้อและระบุว่า 1 ถ้วย เท่ากับกี่คำ

2. คุณแม่รู้จักการปรับพฤติกรรมให้เด็กใช้เวลาทานอาหารโดยไม่มีการลุกออกไปเล่นได้สูงสุด 20 นาที แต่ยังต้องใช้วิธีการต่างๆ ในการช่วยเหลือเด็กเฉลี่ย 0.6 ครั้ง ซึ่งมีความก้าวหน้าจากรอบแรกที่ต้องช่วยเหลือ 1.5 ครั้ง

3. แนะนำให้ใช้เงื่อนไขเวลาแบ่งเป็น 2 ช่วง คือ 10 นาที แล้วปล่อยให้ทำกิจกรรมปรับระบบสัมผัสไม่เกิน 5 นาที แล้วนำเข้ามาฝึกทานอีก 10 นาที จะได้ไม่เครียดสำหรับคุณแม่และเด็ก 

4. เด็กเริ่มมีการเคี้ยวแบบใช้ฟันกรามแล้ว แต่คุณแม่ต้องชมเชยและสัมผัสแก้มเด็กตรงที่มีการใช้ฟันกรามบดอาหาร คงต้องเพิ่มกิจกรรมการกระตุ้นนวดสัมผัสฟันกรามก่อนทานอาหาร

5. เด็กควรได้รับการฝึกกิจกรรมบำบัดเพื่อปรับลดพฤติกรรมซ้ำๆ ที่เกิดจากสภาวะการรับรู้สัมผัสที่ไม่สมบูรณ์ (tactile defensiveness) ที่บ้านและที่สถาบันไพดี้

การประเมินผลรอบที่สองหลังจากแนะนำกิจกรรมลด Tactile defensiveness เช่น การสัมผัสอกอดตัวเด็ก การสัมผัสผิวสัมผัสอาหารตรงฟันกราม การนวดบริเวณปาก-ลิ้น การเป่า การดูด  

0 คะแนน ถ้าทานน้อยกว่า 5 คำ (ช้อน/ชิ้นรวมในเวลาที่กำหนดโดยช่วยป้อนหรือช่วยด้วยวิธีใดๆ ได้ โดยไม่นับการคายอาหารออกมา) + พฤติกรรมออกจากกิจกรรมมากกว่า 1 ครั้ง

1 คะแนน ถ้าทาน 5-10 คำ + พฤติกรรมออกจากกิจกรรม 0-1 ครั้ง

2 คะแนน ถ้าทาน 11-15 คำ + พฤติกรรมออกจากกิจกรรม 0-1 ครั้ง

3 คะแนน ถ้าทานมากกว่า 15 คำ + พฤติกรรมออกจากกิจกรรม 0-1 ครั้ง

ลบ 0.5 คะแนน ต่อหนึ่งพฤติกรรมเชิงลบ ที่ต้องการความช่วยเหลือจากผู้ฝึก (ระบายสีเหลือง) เช่น ไม่ยอมให้นวด

หาค่าเฉลี่ยเพื่อตั้งเป้าหมายในการฝึกครั้งต่อไป ถ้าคะแนนยังไม่เกิน 50% และปรับเมนูอาหารง่ายขึ้น ถ้าเกิน 50% ปรับเมนูให้ยากขึ้น

เช็คความถี่ในการช่วยเหลือทั้งหมด (ขีดเส้นใต้) หน่วย ครั้ง

เช็คความยากของผิวสัมผัสอาหารในการเคี้ยว  ต้องเคี้ยวละเอียด +0.5 คะแนน ไม่ต้องเคี้ยวละเอียด -0.5 คะแนน

ขีดเส้นกลางประเด็นที่น่าสนใจ เช่น ไม่ทานหมูสับ

 

มื้อที่ 12   1.5 คะแนน

มื้อเช้า – ซุปฟักทอง ขนมปังกระเทียมอบ ขนมปังนิ่ม     +0.5 คะแนน

จำนวน – ซุปฟักทอง (ตักเอง 7 คำ ป้อน 3 คำ)     1 คะแนน  

                ขนมปังนิ่ม 1 คำ(ป้อน)

                ขนมปังกระเทียมอบ  4 คำ(กินเอง)

                ข้าวต้มข้าวกล้อง 1 คำป้อน

                ไม่คาย ไม่อม

เวลา – 10 นาทีแรก นั่งกินดี

                พอครบ 10 นาที จะลุกขึ้น แม่บอกให้รอนาฬิกาดังก่อนก็ไม่ยอม    ช่วย 1 ครั้ง เด็กเหลือบไปเห็นกล่องวางอยู่ใกล้ๆ ร้องจะเอา ก็เลยต้องหยิบให้ดู จึงยอมนั่งลง แต่ก็แค่แป็บเดียวจะลุกขึ้นอีก จึงเอาเวเฟอร์สอดไส้ครีมให้ทาน แต่กินไปแค่คำเดียวก็ไม่เอา เพราะมันมีครีมออกมาเลอะมือ

                พอดีมีคนเดินมากินข้าวด้วยจึงยอมนั่งลงทานต่อจนครบเวลา   

พฤติกรรม – ตอนแรกตักซุปกินเอง เอาขนมปังกระเทียมจุ่มกินกับซุป 2-3 คำ กัดขนมปังกินเองเป็นชิ้นเล็กๆ

                แม่ป้อนขนมปังนิ่มไป 1 คำ อากงมานั่งกินด้วย ป้อนข้าวต้มไปได้ 1 คำ

                หลังจากนั้นแม่ป้อนซุปต่อให้จนหมด

มื้อที่ 13    2.5 คะแนน

มื้อกลางวัน – เกี๊ยวหมูน้ำ, ไข่เจียวนิ่ม      +0.5 คะแนน ควรเป็นหมูบด

จำนวน – แป้งเกี๊ยว 5 คำ (ป้อน)     2 คะแนน

                หมูสับปั้นก้อนในเกี๊ยว ( ป้อน 2 ตักเอง 2)   

                ไข่เจียวนิ่ม 3 คำป้อน

                ไม่อม, คายหมู 1 คำ เพราะคำใหญ่ไป ส่วนใหญ่แม่จะช่วยตักใส่ช้อนให้ แล้วมินนี่จับช้อนเข้าปากเอง เพราะเด็กตักไม่ค่อยถนัดและตักคำเล็กมากๆ

เวลา – 10 นาทีแรก นั่งกินดี พอหลังจากนั้นจะลุกไปเล่น

                แม่จึงบอกว่าให้เล่น 5 นาที แล้วต้องกลับมากินต่อ

                พอครบเวลา ก็ยังไม่ยอมกลับมานั่งกินต่อ แม่จึงไปเอาหนังสือนิทานเกี่ยวกับการกินข้าวมาให้ดู แล้วชวนไปนั่งกินข้าวแบบตัวการ์ตูนในหนังสือ มินนี่จึงยอมกลับมานั่งกินต่อจนครบเวลา   ช่วย 1 ครั้ง

พฤติกรรม – มีบดเคี้ยวหมูสับบ้าง ไม่ติดคอ

                แป้งเกี๊ยวลื่นๆนิ่มๆ ไม่ค่อยเคี้ยว ไข่เจียว เคี้ยวบ้าง

               เด็กติดจะห่วงเล่นกับจานเวลากิน (ชอบเอาน้ำซุปมาตักใส่หลุมเล็กๆในจาน)

                ชอบเอาช้อนมากัดเล่น (บ่อยมากๆ) ต้องคอยเตือนก็ยังไม่ค่อยยอมเอาออก

มื้อที่ 14 มีการนวดเหงือกก่อนทานข้าว (นวดได้เกือบๆจะทั่วปาก)    2.5 คะแนน

มื้อเย็น – ไข่ตุ๋น , ปลาช่อนนึ่งซีอิ๊ว     +0.5 คะแนน

จำนวน – ไข่ตุ๋น 1 ถ้วย ~5 คำ     2 คะแนน

                ปลาช่อน  1 ชิ้น หั่นเล็ก

                เนื้อกุ้งชิ้นเล็ก 2 คำ ( ป้อน)

                ทานผักต้นหอมในปลานึ่ง 4 ชิ้น (ชิ้นขนาด ½ ซม.)

                แม่ป้อน 80% กินเอง 20%

                ไม่อม คาย 2 คำ เพราะชิ้นใหญ่ไป

เวลา – 30 นาที มีลุกระหว่างทาน 1 ครั้ง เอา หนังสือเกี่ยวกับการกิน ตุ๊กตา มาหลอกล่อให้นั่งทานต่อ

                จนครบ 20 นาทีแล้วยังไม่ลุก แม่เลยป้อนต่อไปอีก   ช่วย 1 ครั้ง

พฤติกรรม – ตักทานเองตอนแรก พอนั่งไปได้ 10 นาที จะลุก

                แม่หลอกล่อให้นั่งทานต่อ แม่ช่วยป้อน มินนี่ตักกินเองบ้าง คำเล็กๆ

                ส่วนใหญ่แม่เป็นคนป้อนแต่มินนี่ก็ยอมนั่งทานดี

                จนครบเวลาแล้วก็ยังไม่ลุก แม่เลยลองเอากุ้งในผัดผักจานของผู้ใหญ่ หั่นชิ้นเล็กๆ บี้ๆ ให้ทาน มินนี่ก็ทานได้ไม่ติดคอ

โดยรวมแล้วมักใช้ฟันหน้า กับลิ้นดุนๆแล้วกลืน

มีการใช้ฟันกรามบดเคี้ยวบ้างเล็กน้อยในบางคำ

มื้อที่ 15     2.5 คะแนน

มื้อเช้า – ซุปบร็อคเคอรี่ , ขนมปังนิ่ม     +0.5 คะแนน

จำนวน – ขนมปังกัดกินเอง 3 คำ     2 คะแนน

                ซุปผัก ทานหมดถ้วย (ตักเอง 5 คำ ที่เหลือ แม่ป้อนจนหมด ~5 คำ)

                คาย 1 คำ

เวลา – นั่งทานไปได้แค่ 5 นาที จะลุกแล้ว แม่เอาหุ่นมือตุ๊กตากบมาใส่ หลอกล่อป้อนต่อจนหมด ใช้เวลาไปอีก  10 นาที รวมทั้งหมดเป็น 15 นาที และเด็กก็อยากลงจากเก้าอี้พอดี

พฤติกรรม – หยิบขนมปังนิ่มกัดกินเองไป 3 คำ มีการบดเคี้ยวด้านข้าง

                ตักซุปเองไม่กี่คำๆเล็กๆ แม่ต้องช่วยตักป้อนต่อจนหมด

มื้อที่ 16     1.5 คะแนน

มื้อเที่ยง – บะหมี่น้ำ 2 ช้อนโต๊ะ ~ 4 คำ ป้อน 50% กินเอง 50%)  +0.5 คะแนน

                เต้าหู้นิ่ม 3 ก้อนกลมหั่นแว่น (ป้อน)

                แฮมหั่นสี่เหลี่ยมชิ้นเล็ก 3 ชิ้น (ป้อน)

      ถุย 2คำ เพราะใหญ่ไป และ ใส่ผัก (ต้นหอม เพราะเห็นมื้อก่อนกิน เลยลองป้อนดู)

เวลา – 30 นาที นั่งทานจนครบ 20 นาที โดยไม่ลุกเลย      1 คะแนน พอครบ 20 นาที ลุกยืนบนเก้าอี้ แต่แม่ยื้อป้อนต่อ เด็กก็ยอมทาน เลยป้อนต่อไปอีกจนเกือบหมด

 พฤติกรรม – ตักบะหมี่และน้ำซุปทานเองอย่างเอร็ดอร่อย ทานได้เร็วและไม่อม

                คำหนึ่งประมาณ 3-4 เส้น แต่ยังไม่ใช้ฟันกรามบดเคี้ยวอย่างชัดเจน จะใช้ฟันหน้าและลิ้นดุนอาหารแล้วกลืน

                แม่ช่วยตักบะหมี่ใส่ช้อนให้แล้วมินนี่ถือช้อนเข้าปากเอง เต้าหู้นิ่ม เด็กยังตักไม่คล่อง แม่จึงช่วยตักให้

                แฮมลองป้อนให้ เคี้ยวบดโดยใช้ฟันกรามได้บ้าง แต่ใช้เวลาในการคี้ยวคำหนึ่งเกือบ 1 นาที    ช่วย 1 ครั้ง

 มื้อเย็น – ทานอาการนอกบ้านเป็นสุกี้ mk เด็กกินบะหมี่กับน้ำราดเป็ด ป้อนไปได้ 3-4 คำ ก็ไม่กินแล้ว (อาจไม่ค่อยหิว เพราะกินนมมาก่อน และสิ่งแวดล้อมใหม่)

 มื้อที่ 17     1.5 คะแนน

มื้อเช้า – ซุปฟักทอง ขนมปังทาเนยปิ้ง     +0.5 คะแนน

จำนวน – ซุป 1 ถ้วย (กินเอง 2 คำ ที่เหลือ แม่ป้อน ~3 คำ)

             ขนมปังปิ้ง (กัดกินเอง 4-5 คำ) ไม่อม ไม่ถุย

เวลา – 15 นาที    1 คะแนน นั่งไปได้ 7 นาที จะลุก 2 ครั้ง แม่ก็หลอกล่อให้กินต่อ ป้อนไปด้วย

พฤติกรรม – ตักซุปทานเองก่อน 2-3 คำ เห็นแม่กินนมกล่องอยู่เลยขอกินมั่ง เลยเทใส่ถ้วยให้ดื่มนิดหน่อย พอนมหมด เลยชวนให้กินขนมปัง เด็กก็เล่นทำเป็นว่าขนมปังเป็นแก้วน้ำ แล้วก็ทำท่าซู้ดดื่มน้ำแต่ไม่ค่อยยอมกัดกินขนมปังซักที มีเล็มๆกินไปบ้าง แต่เป็นคำจิ๋วๆ (ห่วงเล่นมากๆ พูดเตือนยังงัยก็ไม่ฟัง) แม่ชวนกินคำใหญ่หน่อยก็กัดเคี้ยวตามอยู่ 1 คำ หลังจากนั้นก็เล่นต่อ แม่ต้องหลอกล่อป้อนซุปต่อจนหมดช่วย 1 ครั้ง

มื้อที่ 18    1.5 คะแนน

มื้อเที่ยง – บะหมี่น้ำ ไข่ตุ๋น    +0.5 คะแนน

จำนวน – ไข่ตุ๋น 1 ถ้วย (ตักเอง 2 คำ ที่เหลือแม่ป้อน ~3 คำ)

                บะหมี่น้ำ ตักเอง 3 ป้อน 2

                ไม่คายไม่อม

เวลา – 40 นาที  1 คะแนน นั่งไปได้เกือบๆ 10 นาที ลุกออกจะเล่นของเล่น แม่เลยปล่อยให้เล่น 5 นาที พอดีมีรถขยะมา เด็กสนใจดูต่ออีกซักพักจนรถขยะไป จึงชวนมานั่งกินต่อ แต่ก็ไม่ยอมนั่ง จะลงจากเก้าอี้ท่าเดียว แม่จึงเดินตามป้อนไข่ตุ๋นต่อจนหมดช่วย 1 ครั้ง

พฤติกรรม – นั่งตักบะหมี่กับไข่ตุ๋นเองไม่กี่คำ ก็จะไปเล่น สุดท้ายแม่ต้องตามป้อนซึ่งเด็กก็ยอมทาน ไม่คายไม่อม

 มื้อที่ 19    2 คะแนน

มื้อเย็น – ข้าวต้มใส่ตำลึง ไข่ดาวนิ่มๆ    +0.5 คะแนน

จำนวน – ข้าว 10 คำ (ป้อน)    2 คะแนน

                ไข่ดาว 3-4 คำ (ตักเอง)

เวลา – 15 นาที จะลุก 2 ครั้ง แล้วก็ไม่ยอมนั่งต่อ   -0.5 คะแนน

พฤติกรรม – ตักไข่ดาวกินเอง (ช่วยบ้างนิดหน่อย) สลับกับป้อนข้าวไปด้วย มีเคี้ยวด้านข้างบ้าง แต่ส่วนใหญ่จะอ้อมแอ้มกลืนลงไปเลย

มื้อที่ 20  2 คะแนน

มื้อเช้า – ข้าวต้มหมู (ข้าว+น้ำซุป) ข้าวต้มข้าวกล้องข้น      +0.5 คะแนน

จำนวน – ข้าวต้มข้าวกล้องข้น 10 คำ (คำเล็กๆ ตักเอง)     2 คะแนน

                ข้าวต้มหมู 5 คำ (คำเล็กๆตักเอง 3, ป้อน 2)

เวลา – 15 นาที (ระหว่างทานไม่ลุก) แต่พอ 5 นาที ไม่ยอมนั่งแล้ว   -0.5 คะแนน

พฤติกรรม – ตักน้ำซุปก่อน แล้วค่อยๆตักข้าวปนไปบ้างนิดหน่อย พอดีมีคนนั่งทานข้าวต้มข้าวกล้อง(น้ำข้น)อยู่ด้วย เด็กเอาช้อนตักจากชามของอากงมากินเอง ตักไปได้เกือบ 10 คำ กินเร็ว และไม่อม เด็กพยายามจะรีบกลืนเร็วๆ โดยใช้ลิ้นดุนๆแล้วกลืนเลย (ไม่ใช้ฟันกรามเคี้ยว) พอมีคนกินเสร็จลุกไป เด็กก็ยอมตักกินเองต่ออีกนิดหน่อย แม่ช่วยป้อนบ้าง แล้วก็ไม่อยากกินแล้ว

มื้อที่ 21   1.5 คะแนน

มื้อเที่ยง – บะหมี่น้ำ ไข่ต้ม ขาไก่ ซุปเห็ดเหลวๆ    +0.5 คะแนน

จำนวน – ไข่ต้ม 4 คำ (กินเอง 2 แม่ป้อน 2)   1 คะแนน

                ขาไก่ 2 คำ (กินเอง)

                ซุปเห็ด 2 คำ (กินเอง)

เวลา – 20 นาที (ลุก 1 ครั้ง) นั่งกินไป 10 นาที จะลุกขึ้น แม่เลยเอาซุปกับขาไก่ให้กิน จึงยอมนั่งกินต่อจนครบเวลา   ช่วย 1 ครั้ง

พฤติกรรม – ตักแต่น้ำซุปในบะหมี่กิน (ไม่ยอมตักเส้นเลย) ไข่ต้มหยิบจิ้มซีอิ๊วกินไป 2 คำ ก็ไม่ยอมกินต่อแล้ว แม่จึงให้ขาไก่จิ้มกับซุปเห็ดกิน เด็กจุ่มขาไก่กับซุปแล้วดูดๆประมาณ 6-7 ครั้ง ถึงจะยอมกัดกิน แต่ถ้ากัดคำใหญ่จะเคี้ยวแล้วถุยออก หรือถุยออกเลยก็มี บางคำกัดแล้วเคี้ยวโดยใช้ฟันกรามบ้าง แต่หลังๆจะเล่นขาไก่กะซุปมากกว่า

มื้อที่ 22  3 คะแนน

มื้อเย็น – แกงจืดสาคู, ไข่ตุ๋น    +0.5 คะแนน

จำนวน –  สาคู 10 คำ (ตักเอง 4 ป้อน 6)     3 คะแนน

                ไข่ตุ๋น 10 กว่าคำ (ป้อน)  มีอมตอนท้ายๆบ้าง

เวลา – 15 นาที มีจะลงจากเก้าอี้ 1 ครั้ง หลังจากนั้นไม่ยอมนั่งทานต่อแล้ว -0.5คะแนน

พฤติกรรม – นั่งตักสาคูทานเอง ใช้ลิ้นดุนๆแล้วกลืนเลย ไข่ตุ๋นก็เช่นกัน พอสาคูหมดก็ไม่ยอมนั่งทานต่อแล้ว แม่จึงตามป้อนไข่ตุ๋นต่อ เด็กก็ยอมทานดี ไม่ถุยออก   ช่วย 1 ครั้ง แต่จะมีอมบ้างตอน 2-3 คำสุดท้าย