Review CCM : วิวัฒนาการของ Chronic care model

เนื่องจากกว่าจะเห็นผลลัพธ์โรคเรื้อรังต้องใช้เวลานาน CCM elements จึงเป็นเหมือน Predictor เช่นเดียวกับ ระดับ BP หรือ FBS จากการใช้ยา

 

1. กระบวนทัศน์ใหม่ : โรคเรื้อรัง( Chronic diseases) สู่ ภาวะเรื้อรัง ( Chronic conditions)
    เดิม  WHO ที่ใช้คำว่า Chronic disease ในความหมายเดียวกับ Non-communicable disease ดังนั้นโรคติดต่อ ที่มี Chronic in nature เช่น HIV/AIDS, TB  ไม่ได้รวมในความหมายนี้ 
แต่ MacCall chronic care model [1]   ใช้คำว่า “ Chronic condition - Any condition that requires ongoing adjustments by the affected person and interactions with the health care system”
และล่าสุด  WHO innovation of health care[2] ก็ได้สรุปความหมายของ Chronic condtion หมายรวมถึง
-    Noncommunicable conditions (Traditional meaning of Chronic disease eg. heart disease, diabetes, cancer, and asthma)
-     Persistent communicable conditions ( eg. HIV, Hepatitis C)
-     long-term mental disorders ( eg. Depression)
-     ongoing physical/structural impairments

    กระบวนทัศน์ใหม่การจัดการภาวะเรื้อรัง  ไม่ได้มองแยกเป็นโรคๆ หรือ แยกเป็นโรคติดต่อ หรือไม่ติดต่อ  ไม่ได้อยู่บนพื้นฐานของพยาธิกำเนิด ( Etiology)  แต่อยู่บนความต้องการทางทรัพยากรในการจัดการ (Demands) ซึ่งผู้ป่วยภาวะเรื้อรัง ไม่ว่าจะเป็นโรคใด ต่างมีลักษณะร่วมกันคือ
1.ต้องการมากกว่า การรักษาทางการแพทย์( Biomedical intervention) อย่างใดอย่างหนึ่ง ที่ใดที่หนึ่ง หรือระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง  แต่ต้องการแผนการรักษาระยะยาว (Planned care)  และมีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ  ระหว่างหน่วยบริการสุขภาพต่างพื้นที่  
2. เป้าหมายการรักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality rate  หากแต่ให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัว
3. บทบาทของผู้ป่วย มิใช่เพียงผู้รับการรักษา แต่เป็นส่วนหนึ่งของทีมรักษา จึงต้องการทักษะการดูแลตนเองที่บ้าน ( Self care skills ) และการสนับสนุนจากครอบครัวและชุมชน

 

2.วิธีทำงานใหม่ : แนวปฏิบัติเฉพาะบุคคล สู่แนวปฏิบัติขององค์กร
        ในยุคสมัยที่โรคติดเชื้อฉับพลัน ยังเป็นปัญหาสำคัญ  รูปแบบการรักษาที่เหมาะสมคือ เน้นความ สามารถเฉพาะตัวของแพทย์  ด้วยธรรมชาติของโรคที่ดำเนินรวดเร็วแต่หายขาดได้  แพทย์จึงต้องรู้จำเพาะโรคอย่างละเอียดลึกซึ้ง เพื่อรับบทบาทจัดการโรคนั้นอย่างเบ็ดเสร็จ โดยไม่ต้องอาศัยการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยมากนัก
    แต่รูปแบบนี้เมื่อนำมาใช้กับโรคเรื้อรังก็เกิดปัญหาผู้ให้บริการรับภาระหนักขึ้น เนื่องจากต้องการสูงขึ้นทั้งคุณภาพและปริมาณ  กล่าวคือ แพทย์ต้องมีทักษะการสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วย, การให้คำปรึกษาเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ  ดังที่ปรากฏชัดเจนในหลักการหลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว  แต่การปฏิบัติในชีวิตจริงก็ยังทำได้ยากเนื่องจาก ผู้ป่วยที่ปริมาณมาก สะสมยาวนาน  จึงจำเป็นต้องทำงานเป็นทีม และปรับสภาพแวดล้อมการทำงานให้เอื้อต่อความเป็นทีม
    Chronic care model (CCM) ซึ่งพัฒนาโดยกลุ่มนักวิจัย MacCall institute of health care ( หรือที่ต่อมาเรียกว่ากลุ่ม Improving Chronic Illness care-ICIC)  เป็นตัวอย่างของการขยาย แนวปฏิบัติระดับบุคคล สู่เรื่องสภาพแวดล้อมของเวชปฏิบัติหรือในระดับองค์กร  องค์ประกอบใน Chronic care model [3] เกิดจากการทบทวนงานวิจัยสุขภาพ ซึ่งได้สรุปใน Cochrane diabetes review  องค์ประกอบของหน่วยบริการสุขภาพ ที่นำไปสู่ผลลัพธ์การดูแลโรคเบาหวานที่ดีขึ้น คือ Making better use of  registry-based information systems,  Increasing providers' expertise and skill ( Decision support), Educating and supporting patients (Self management support) , Making care delivery more team-based and planned (Delivery system design และ Health care organization)  ร่วมกับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญซึ่งได้เพิ่มองค์ประกอบ Community resource เข้าไป   จากกระบวนทัศน์โรคเรื้อรังต่างๆ ล้วนมี ความต้องการของภาวะเรื้อรัง ดังที่กล่าวมาแล้ว  แม้หลักฐานส่วนใหญ่ของ CCM จะมาจากการกลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวาน  แต่ก็อยู่บนสมมติฐานว่าสามารถนำไปใช้ในโรคเรื้อรังอื่นๆ ได้ผลเช่นกัน  

    ในระยะเวลา 10 ปีนับแต่การตีพิมพ์เผยแพร่ของ Chronic care model มีการทดสอบสมมติฐานดังกล่าว  จาก Meta-analysis หนึ่ง[4] พบว่า องค์ประกอบของ CCM สามารถให้ผลลัพธ์ทางคลินิก, เพิ่ม ประสิทธิผลการทำงาน อย่างน้อยใน 4 โรค คือ เบาหวาน, ซึมเศร้า,หอบหืด และหัวใจล้มเหลว โดยการมีองค์ประกอบใด CCM อันใดอันหนึ่งก็มีผลบวก และยิ่งมีหลายองค์ประกอบก็ยิ่งมีผลบวกมากขึ้น  อย่างไรก็ตามไม่สามารถสรุปได้ว่า CCM ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้หรือไม่ และองค์ประกอบใดสำคัญยิ่งกว่าองค์ประกอบใด จากการทบทวนวรรณกรรมของคณะผู้ทำงาน CCM [5]  สรุปว่า หลักฐานที่ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษในขณะนี้บ่งชี้ว่าการพัฒนาองค์กรตามกรอบแนวคิด Chronic care model เพิ่มคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง  อย่างไรก็ตามข้อสังเกตคือ หลักฐานที่ตีพิมพ์เกือบทั้งหมด มาจากสถานบริการในอเมริกา แคนาดา ออสเตรเลีย ที่มีทรัพยากรค่อนข้างพร้อม ทีมดูแลที่กระตือรือร้นในการสร้างความเป็นเลิศในการดูแลโรคเรื้อรังโรคใดโรคหนึ่ง   ดังนั้นจึงไม่อาจสรุปถึงผลลัพธ์หากนำไปใช้ในสถานบริการที่มีบริบทต่างไป

 

 

3. Collaborative learning – key success of chronic care model :  Breakthrough series , ACCC และ ICCC

    ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ Chronic Care Model ได้รับการเผยแพร่อย่างกว้างขวาง คือการใช้หลัก “เรียนรู้ร่วมกัน” ( Collaborative learning ) โดยการประสานงานกับนักวิชาการในระดับต่างๆ  ตั้งแต่ระดับกลุ่มนักวิจัย , หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการฝึกอบรมแพทย์  ไปจนถึงองค์การอนามัยโลก 

 

3.1 Breakthrough series : ความร่วมมือระหว่างกลุ่มนักวิจัย   

     Breakthrough Series (BTS) [6] [7] เป็น Methodology การเรียนรู้จากการปรับปรุงงานบริการของหน่วยบริการทางการแพทย์ ที่พัฒนาโดยกลุ่มนักวิจัยอิสระแห่ง Harvard university ชื่อ Institute for Healthcare Improvement (IHI) ในปี 1995  โดยให้การสนับสนุนวิชาการแก่โรงพยาบาล หรือ คลินิก ในการทำโครงการระยะสั้น  (6-15 เดือน) ที่มีเป้าหมายสร้างและทดลองใช้รูปแบบ ( framework)  ที่ช่วยพัฒนาการคุณภาพดูแลโรคใดโรคหนึ่ง ผ่านกระบวนการ PDSA (Plan Do Study Act)    ประกอบด้วย ช่วงการลงมือปฎิบัติ (Action period)  สนับกับช่วงการเรียนรู้ (Learning period) โดยมีการจัดให้แต่ละโรงพยาบาลหรือคลินิกที่เข้าร่วมโครงการ ได้นำประสบการณ์มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และปรึกษากับนักวิชาการ

 

     ในปี 1998 ICIC ได้ร่วมมือกับ IHI ในการนำ  CCM เข้าไปเป็น framework  ใน  BTS  ได้พัฒนาแบบสอบถาม  Assessment of Chronic Illness Care (ACIC)[8] เป็นเครื่องมือให้กับหน่วยบริการสุขภาพนั้นประเมินตนเองว่าควรพัฒนาองค์ประกอบใดใน CCM  มีการให้ทุนด้วยการสนับสนุนจาก Robert Wood Johnson foundation แก่โรงพยาบาลหรือคลินิก ที่เข้าร่วมโครงการ   ผลจากโครงการนี้ได้สร้าง Evidence based เกี่ยวกับ CCM อย่างมากมาย

 

3.2  Academic Chronic Care Collaborative (ACCC)[9]   : การร่วมมือกับโรงเรียนแพทย์
   หลังจากได้ดำเนินงานร่วมกับ IHI แล้ว ทาง ICIC พบว่า โรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการยังมีโรงเรียนแพทย์ ( Teaching hospital) เข้าร่วมน้อย โดยปัจจัยหนึ่ง เพราะอาจารย์แพทย์มีภาระการเรียนการสอน  การทำวิจัยจึงไม่สามารถทุ่มเทให้กับการพัฒนาคุณภาพงานบริการ  ICIC  จึงได้ร่วมมือกับ Association of American Medical Colleges (AAMC) ให้การนำ CCM ไปใช้มีส่วนร่วมพัฒนาหลักสูตรอบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว และ สาขาอายุรแพทย์  ในเรื่องการดูแลโรคเรื้อรัง ผลจากโครงการนี้ ส่งผลให้คนในวงการวิชาการทั้งในและนอกอเมริการู้จัก Chronic care model มากขึ้น

 

3.3 Expanded chronic care model : ความร่วมมือกับนักวิชาการต่างประเทศ

      Chronic care model ( Wagner et al,1999)  มีลักษณะเป็น Hospital based จึงไม่มีรายละเอียดในเรื่องการเชื่อมโยงกับชุมชนและประเด็น Prevetion/ Health promotion  ในปี 2002  จึงมีกลุ่มนักวิชาการในประเทศแคนาดาปรับรูปแบบเป็น Expanded chronic care model (Barr et al,2002)[12]

      สิ่งที่แตกต่างจาก Chronic care model ( Wagner,1999) คือมีรายละเอียดความคาบเกี่ยวระหว่างองค์ประกอบระดับ Health care organization คือ Self-management support, Delivery system design, Decision support, Information system กับ community  เพิ่มองค์ประกอบในส่วนของชุมชน ได้แก่ Public policy เช่นการวางมาตรการภาษีควบคุมสินค้าทำลายสุขภาพ และส่งเสริมอาหารที่มีประโยชน์ , Supportive environment เช่นการปรับภูมิทัศน์ให้เอื้อต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยเรื้อรัง ทุพพลภาพ  และ Strengthen community action คือการให้คนชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม และกำหนดทิศทางพัฒนาตามความต้องการของตนเอง

 

3.4 Innovative Care for Chronic Condition : ความร่วมมือกับนักวิชาการองค์การอนามัยโลก

      ข้อสงสัยเกี่ยวกับคุณสมบัติ generalizibility เช่นการนำ CCM ไปใช้ในบริบทที่ทรัพยากรจำกัด  ทำให้คณะทำงานขององค์การอนามัยโลกด้านดูแลโรคเรื้อรัง นำแนวคิด Wagner’s Chronic Care Model มาวิเคราะห์ร่วมกับตัวอย่างการพัฒนาโรคเรื้อรังในประเทศทั้งพัฒนาแล้ว และกำลังพัฒนา และสร้างเป็น  Innovative Care for Chronic Condition: ICCC [13]

 

 สิ่งที่พัฒนาจาก Wagner’s chronic care model มีดังนี้
1.  เพิ่มองค์ประกอบของ Positive policy environment  ซึ่งส่งอิทธิพลถึง ระดับ Health care organization และ Community  
2. เพิ่มรายละเอียดข้อเสนอแนะ ในเชิงนโยบายเพื่อให้ไปถึงเป้าหมาย เป็นข้อเสนอแนะถึง Policy maker ซึ่งได้จากตัวอย่างโครงการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่ประสบความสำเร็จในประเทศต่างๆ ซึ่งตีพิมพ์ใน Global ICCC reports[14]  และมีแบบสอบถามเพื่อประเมินตนเองตามแนวทาง ICCC [15]ด้วย
3. แสดงปฎิสัมพันธ์เชิงระบบ แบ่งเป็นสามระดับจากระดับบุคคล (Micro), องค์กรและชุมชน (Meso) และนโยบายระดับชาติ ( Macro) สรุปหลักการโดยย่อคือ

 Micro level (Patient interaction)  ปฎิสัมพันธ์ในระดับนี้เป็นะระดับตัวบุคคล ประกอบไปด้วยตัวผู้ป่วยและครอบครัว, บุคลากรทีมรักษา และสมาชิกในชุมชน
-  เป้าหมายคือการที่ผู้ป่วยได้รับการเตรียมพร้อมทักษะที่จำเป็น (Prepared)  มีข้อมูลที่เพียงพอ (Informed) และมีแรงจูงใจ ( Motivated)
- โดยกระบวนการส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพของตัวเอง ( Self management support)

Meso level ( Health care organization and Community linkage)  การบริหารจัดการภายในหน่วยงานที่ให้บริการสุขภาพ และการเชื่อมโยงกับทรัพยากรในชุมชน   
-  เป้าหมายคือ ส่งเสริมการดูแลต่อเนื่อง (Continuity), มีความถูกต้องตามหลักการ (Consistency)  และมีความเชื่อมโยง ( Co-ordination)   
-  โดยกระบวนการ จัดระบบ workflow การให้บริการที่มีประสิทธิภาพ ( Delivery system design) , การนำหลักฐานหรือบทเรียนมาใช้ในการพัฒนางานบริการ ( Decision support) , การใข้ข้อมูลอย่างมีประสิทธิภาพ ( Information system) การค้นหาบุคคลสำคัญของชุมชน ( Community leadership), สร้างทัศนคติที่ถูกต้องต่อชุมชนต่อผู้ป่วยเรื้อรัง (Reduce stigma), การประสานทรัพยากรรวมถึงองค์ความรู้ร่วมกัน( Coordiante resource)  และความร่วมมือกับองค์กรไม่แสวงกำไรต่างๆ ในชุมชน

(Complementary service).

Macro level : ระดับรัฐบาล หรือ ผู้กำหนดแนวนโยบายระดับชาติ  เนื่องจากการพัฒนาในระดับ Meso level และ Micro level ได้รับอิทธิพลจากนโยบายระดับชาติ
- เป้าหมายคือ โครงสร้างพื้นฐาน ปัจจัยแวดล้อมที่เอื้อต่อการดูแลโรคเรื้อรัง ( Positive policy environment)

- โดยกระบวนการให้ผู้มีอำนาจออกนโยบายในหน่วยงานต่างๆ ไม่จำกัดแต่กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกันวางแผนพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานที่เอื้อต่อคุณภาพชีวิตที่ดี (Integrate policies) เพื่อ ทั้งด้านการสร้างกำลังคน (Develop and allocate human resource)  ความต่อเนื่องของนโยบายงบประมาณ (consistent financing) , ใช้มาตรการทางกฎหมาย (Support legislative framework) รวมทั้งส่งเสริมให้องค์กรภาคประชาชน มีความเข้มแข็งรักษาสิทธิเพื่อสุขภาพของตนเอง ( strengthen partnerships)

 

---

1.

The Chronic Care Model :: Improving Chronic Illness Care [Internet]. [cited 2010 Jun 19];Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2

[2]	WHO | Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action [Internet]. [cited 2010 Jun 19];Available from: http://www.who.int/diabetesactiononline/about/icccreport/en/index.html  pp 42-43

[3]	Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs. 2001;20(6):64-77.

[4]

	Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005;11(8):478–488.

 

[5] Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence On The Chronic Care Model In The New Millennium. Health Affairs. 2009 1;28(1):75-85.  

[6]	Institute for Healthcare Improvement: 3. The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough  Improvement [Internet]. [cited 2010 Jun 21];Available from: http://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollaborativeModelforAchieving+ BreakthroughImprovement.htm

[7] .	BTS BS. The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. Diabetes Spectrum. 2004;17(2):97.

[8]	Institute for Healthcare Improvement: Assessment of Chronic Illness Care Survey [Internet]. [cited 2010 Jun 21];Available from: http://www.ihi.org/IHI/Topics/ChronicConditions/Asthma/Tools/ACICSurvey.htm

[9]

	Stevens DP, Wagner EH. Transform residency training in chronic illness care-now. Academic Medicine. 2006;81(8):685.

 

[10] .	Solberg LI. Improving Medical Practice: A Conceptual Framework. The Annals of Family Medicine. 2007 5;5(3):251-256.

[11]	Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM et al . Challenges of Change: A Qualitative Study of Chronic Care Model Implementation. The Annals of Family Medicine. 2006 7;4(4):317-326.

[12]  Barr JV et al. The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care Model. Hospital Quaterly 2003;7(1):73-80.

[13]	WHO | The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC) [Internet]. [cited 2010 Jun 20];Available from: http://www.who.int/diabetesactiononline/about/ICCC/en/

[14] .	World Health Organization. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action : global report. Geneva: World Health Organization; 2002.

[15]	WHO | The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC) [Internet]. [cited 2010 Jun 21];Available from: http://www.who.int/entity/diabetesactiononline/about/iccc_assessment.pdf

[nui]

โชคดีจริงๆ ที่ได้เข้ามาอ่านบันทึกนี้

จะค่อยๆ เชื่อมโยง Concept  เรียงลำดับความคิด และเอาไปประยุกต์ใช้เพื่อทำ โปรแกรม Self Management สำหรับคนไข้

แต่เริ่มไม่มั่นใจว่าจะไปไหว

[pranee420]

เคยทดลองใช้ICCC model กับผู้พิการ แค่ micro-meso level ใช้พลังสูงมาก