บทความนี้ยกกรณีศึกษาที่อายุ 5 ปี มีความบกพร่องทางสติปัญญาระดับน้อยถึงปานกลาง รับอาหารทางสายทุกมื้อ และปฏิเสธการป้อนอาหาร
ผู้เชี่ยวชาญในการปรับพฤติกรรมและการฝึกทักษะการกินอาหารได้ประเมินผลและใช้กระบวนการที่น่าสนใจดังนี้
- จัดเด็กนั่งเก้าอี้สูงเพื่อง่ายต่อการป้อนอาหารด้วยช้อนด้านหน้า ใช้เทคนิคป้อนทุก 30 วินาที ไม่น้อยกว่า 20 คำเล็ก และฝึก 11 มื้ออาหาร พร้อมฝึกผู้ป้อนอาหารเด็กให้ทำเทคนิคตามผู้เชี่ยวชาญให้ถูกต้องมากกว่า 80% ของการปฏิบัติทั้งหมด และฝึกให้ผู้ปกครองสังเกตความเป็นไปได้ของพฤติกรรมการกินอาหารที่ดีขึ้นโดยภาพรวมมากกว่า 80% ของจำนวนคำเล็กที่ยอมรับหลังป้อนต่อมื้อ (high probability) หรือน้อยกว่า 80% ของจำนวนคำเล็กที่ยอมรับหลังป้อนต่อมื้อ ซึ่งบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างชัดเจน
- บันทึกพฤติกรรมก่อนป้อนด้วยการให้เล่นกับสิ่งของที่ชอบ จากนั้นนำของที่ชอบออก แล้วลองป้อนอาหารหนึ่งคำ ตามด้วยสังเกตว่า เด็กยอมรับอาหารบ้างหรือไม่ ถ้าไม่ ก็เว้นช่วงคำต่อคำ 30 วินาที ไม่สนใจพฤติกรรมดังนี้แต่หยุดป้อน ได้แก่ พ่นอาหารออกจากปาก สำลักอาหารแบบมีเสียงหรือไม่มีเสียง สำรอกอาหารหลังกลืนไปแล้ว และพฤติกรรมก้าวร้าวอื่นๆ เช่น ปัดช้อน เตะ ทุบตี
- ที่สำคัญคือ ผู้บำบัดและผู้ฝึกที่บ้านต้องใจเย็น และอดทน ให้การฝึกเด็กอย่างต่อเนื่อง หากยังไม่ได้ผล คงต้องประเมินกระบวนการออกแบบโปรแกรมการฝึกใหม่
ตัวอย่างกรณีศึกษาที่ผมได้แนะนำไปบ้างและขอขอบคุณผู้ปกครองของน้องมา ณ โอกาสนี้
ลูกชายอายุ 2 ขวบกว่า ๆแล้ว นน.12 ก.ก. สูง 89 ซม. กลุ้มใจสุด ๆ เลยค่ะ ข้าวก็ไม่ยอมกิน เอาแค่เห็นชามข้าวก็อาเจียนออกมาแล้ว แถมนมก็ไม่ยอมกิน วันนึงกินนมแค่ 18 ออนซ์ เอาอะไรให้กินก็มีอาการเบ่งให้อ๊อกออกมา การเคี้ยวก็ เคี้ยวบ้าง ไม่เคี้ยวบ้าง ให้กินคำนึงก็จะกลืนทั้งคำที่ให้กินเลย แล้วก็จะเกร็งคอไปด้วย ผลที่ตามมาก็ "อ๊อก" ตามระเบียบ จนปัญญาเลยค่ะ เคยปล่อยให้เค้าหิวแล้วคิดว่าเดี๋ยวเค้าก็คงขอข้าวกินเองอย่างที่หลาย ๆ คนบอกมา แต่ไม่ได้ผลค่ะ เค้างอแงร้องบ่นว่าปวดท้อง หนึ่งก็อธิบายให้เค้าฟังว่าปวดท้องเพราะอะไร แล้วพอเอาข้าวมาให้กินไปได้ " 5-10 เม็ด " ก็ไม่เอาแล้วอาการเดิมออก แล้วตอนนี้ห่วงเค้าค่ะ เพราะญาติ ๆ ที่เกิดไล่เลี่ยกันเค้าโตกว่ามากเลย ส่วนที่อายุขวบกว่า ๆ ตอนนี้ก็โตกว่าเค้าแล้วอ่ะค่ะ ขอรบกวนขอคำปรึกษาจากอาจารย์ด้วยนะคะ ขอบพระคุณล่วงหน้าค่ะ
ดร.ป๊อป อีเมล์กลับว่า ใจเย็นๆ ครับ ลองทบทวนดูว่า ลูกชายตั้งใจอาเจียนทุกครั้งที่จะทานอาหารหรือไม่ และเริ่มมีอาการปฏิเสธอาหารตั้งแต่เมื่อไร น่าจะเป็นเพราะอะไร เพราะถ้าสาเหตุมาจากการรับรู้ผิวสัมผัส รสชาด และการเคี้ยวอาหาร ก็น่าจะใช้กิจกรรมบำบัดเพิ่มทักษะการรับรู้ข้างต้น หากเป็นเพราะปัญหาพฤติกรรม ไม่ยอมการบังคับ และแสดงอารมณ์ไม่เหมาะสม เช่น ปวดท้องแล้วเรียกร้องความสนใจ คุณต้องสังเกตว่า เวลาถามว่าปวดท้องเพราะอะไร ลูกชายตอบว่าอย่างไร มีเหตุการณ์ที่ลูกชายเลือกทานอาหารเองบ้างหรือไม่ อย่างไร
หากตอบข้อมูลมาทางอีเมล์ได้ ผมจะประเมินคร่าวๆ หรือถ้าต้องการให้ตรวจประเมินและให้โปรแกรมฝึกที่บ้านละเอียด อาจนัดมาที่คลินิกกิจกรรมบำบัด เชิงสะพานปิ่นเกล้า ตึกคณะกายภาพบำบัด
ผมได้รับการติดต่อเพื่อให้คำปรึกษาเรื่อง กิจกรรมบำบัดเพื่อฝึกทักษะการเคี้ยวอาหารให้กับกรณีศึกษา 1 คน จึงขอนำมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้เป็นตัวอย่างและขอขอบคุณคุณแม่ของน้องมา ณ โอกาสนี้ครับ
สวัสดีค่ะ ดร.ศุภลักษณ์
เป็นคุณแม่มือใหม่ค่ะ มีปัญหาลูกเคี้ยวไม่ค่อยเป็นและไม่ค่อยชอบกินข้าวค่ะ ลูกสาวตอนนี้อายุ 2 ขวบ 2 เดือน สูง 91 หนักประมาณ 12.5 ฟันก็ขึ้นปรกติดี ตอนนี้มี 16 ซี่ ชอบกินนม ไม่ค่อยชอบกินข้าว และก็เคี้ยวไม่ค่อยเป็น คุณแม่เลี้ยงไม่ดีเองค่ะ ไม่ค่อยได้ฝึกเค้าตั้งแต่เล็กๆ ขอเล่าย้อนที่มาที่ไปนิดนึงก่อนนะค่ะ ตอน 6-7 เดือน เริ่มปั่นข้าวให้ทานหยาบขึ้น เค้าก็ติดคอ อาเจียน ก็เลยปั่นให้กินมาเรื่อยๆจนโต ผัก ผลไม้ก็ไม่ค่อยได้ฝึกให้หัดแทะ เพราะกลัวจะติดคอ กลัวไม่สะอาด เวลาทานข้าวก็ต้องหลอกล่อ ให้เล่นของเล่น ตามป้อนบ้าง ถึงจะยอมกิน แต่น้ำหนัก ส่วนสูง เค้าก็ขึ้นตามเกณฑ์ ปรกติ พอซักขวบกว่าๆเริ่มไม่ยอมกินข้าวปั่นแล้ว แม่ก็เลยเลิกปั่นให้กิน จับจุดได้ว่าชอบกินของกรุบกรอบ ก็เลยพยายามหัด เคี้ยวโดยกินขนมกรอบๆ แต่ก็ไม่มาก แค่ชิ้น 2 ชิ้นก็ไม่เอาแล้ว ส่วนผัก ผลไม้นี่ไม่เอาเลย ก็ฝึกเคี้ยวมาเรื่อยๆ แล้วก็ให้ทานเป็นข้าวต้ม ใส่ผัก ปลา ต้มเละๆ ขนมปังชิ้นเล็กๆ เค้าก็เริ่มทานได้โดยที่ไม่ค่อยติดคอ อาเจียนออกมาแล้ว แต่ถ้าเป็นคำใหญ่ๆ ชิ้นใหญ่ หมูเหนียวๆ ยังทานไม่ค่อยได้ และช่วงนี้เริ่มมีปัญหาชอบอมข้าว คายข้าว พยายาม ให้ตักข้าวเองก็กินแค่ไม่กี่คำ ไม่กี่เม็ด บางทีก็ไม่กินเลย ตอนนี้ ลดนมลงมาเหลือวันละ 3 ขวด ส่วนข้าวนี่แทบเหมือนจะไม่ได้กินเลย ยิ่งใกล้จะต้องเข้า รร แล้ว คุณแม่เริ่มเครียดค่ะ
อยากเรียนถามดร.ศุภลักษณ์ ว่า เราควรจะฝึกเค้าเคี้ยวยังงัยดีค่ะ เริ่มจากเมนูแบบไหนดี ฝึกทานผัก ผลไม้อย่างไรดี ถ้าพาไปเข้าเตรียมอนุบาลตอน 2 ขวบครึ่งเลย จะพอช่วยได้บ้างมั๊ยค่ะ เผื่อเค้าอยากทานตามเพื่อน ควรพาลูกมาเช็คกับคุณหมอ เพื่อดูว่ากล้ามเนื้อในการเคี้ยวปรกติรึเปล่าค่ะ รบกวนด้วยนะค่ะ ขอบคุณค่ะ
ผมแนะนำวิธีการฝึกทางกิจกรรมบำบัดเบื้องต้น ได้แก่
1. ปรับอาหารที่แตกต่างจากเดิม มีตัวเลือกหลายรูปแบบ และมีปริมาณน้อยๆ ในแต่ละประเภทอาหาร เช่น ไอศครีมนม โยเกิร์ตผสมผลไม้นิ่มเล็ก ต้มจืดเต้าหู้ถ้วยเล็ก โจ๊กผสมหมูบด ไข่เจียวนิ่ม ผักนิ่ม ข้าวต้มน้ำข้น น้ำผลไม้ปั่น ขนมปังชิ้นเล็ก กล้วยชิ้นเล็ก เป็นต้น ในแต่ละมื้อคุณแม่ลองเลือกเมนูอาหาร 1 คู่ (ไม่ซ้ำกันแต่ละมื้อ) แล้วลองปล่อยให้ลูกสาวเลือกชิมและหยิบช้อนตักอาหารทานเอง และ/หรือช่วยป้อนคำเล็กอย่างใจเย็นและไม่บังคับ หากทานไม่หมดก็ไม่เป็นไร แนะนำให้ลูกสาวทานนมตามปกติ
2. พยายามยกเลิกการฝึกกินอาหารโดยไม่เล่นของเล่น หากเด็กต้องการเล่น บอกเด็กให้เวลาเล่นไม่เกิน 2 นาที (ตามอายุ) โดยคุณแม่คุณพ่อเล่นของเล่นที่ไม่ต้องออกแรงทางร่างกายพร้อมเด็ก หรือคุณพ่อคุณแม่หาการเล่นที่ออกแรงทางร่างกายพร้อมเด็กบ้างไม่เกิน 10 นาที (ตามอายุคูณ 5) พอเล่นเสร็จให้ชวนเด็กพักและล้างมือให้สะอาดหรือจะอาบน้ำก่อนรับประทานอาหาร (ตรวนี้จะทำให้เด็กเรียนรู้ถึงเวลาทานอาหารหลังจากกิจกรรมอื่นๆ) จากนั้นให้ชวนเด็กทานอาหารบนโต๊ะโดยมีเมนูพิเศษพร้อมคุณพ่อคุณแม่ ลองให้เด็กสังเกตขณะคุณพ่อคุณแม่ทานอาหารบนโต๊ะ แล้วบอกเด็กให้ลองตักอาหารในข้อ 1 ทานดูหรือทานนม โดยคุณพ่อหรือคุณแม่ช่วยบ้างเล็กน้อย อย่าบังคับเด็ก ให้เด็กทานเองหนึ่งคำ คุณพ่อหรือคุณแม่ทานของตนเองหนึ่งคำสลับกันไป
3. ไม่แนะนำเมนูข้าวปั่น เพราะเด็กจะไม่มีโอกาสเรียนรู้ผิวสัมผัสอาหารและกระบวนการฝึกตามข้อ 1-2 ข้างต้น คุณพ่อและคุณแม่ไม่ต้องกังวลว่าเด็กจะขาดสารอาหาร ลองตั้งเวลาทานข้าวไม่เกิน 20 นาที (ตามอายุคูณ 10) แล้วตั้งอาหารบางส่วนไว้ แล้วบอกเด็กว่า หากยังไม่อิ่ม ก็ให้ตักทานเอง ไม่เกิน 10 นาที (ตามอายุคูณ 5) โดยไม่ต้องคาดหวังและมองช่วยเหลือใดๆ เป็นการให้โอกาสเรียนรู้ด้วยตนเอง
4. ลองให้เมนูของเด็กเหมือนกับที่คุณพ่อคุณแม่ทานบนโต๊ะ แต่ปริมาณอาหารน้อยๆ ทำตามขั้นตอนข้างต้นข้อ 1-2 โดยไม่ต้องคาดหวังหรือบังคับจำนวนคำ แต่ตั้งเวลาทั้งหมดตามข้อ 3 กิจกรรมบำบัดตรงนี้น่าจะทำให้เด็กเรียนรู้แบบอย่างจากคุณพ่อคุณแม่
อยากให้ลองทำตามคำแนะนำดูซักหนึ่งอาทิตย์ หากไม่ดีขึ้น อาจนัดพบที่คลินิกกิจกรรมบำบัด เชิงสะพานปิ่นเกล้า
วันนี้ได้ตรวจประเมินกรณีศึกษาเด็กหญิงสมวัยสองขวบ คลอดปกติ ชอบสำรวจเล่นกิจกรรมทางร่างกายและวิชาการ หันเหความสนใจง่าย ชอบทำตามแบบและเลียนเสียงพูดได้ดี ปัญหาที่พบคือ การพัฒนาทักษะในการเคี้ยว การดูด การเป่า และการกลืน ช้าไม่สมวัย เนื่องจากวิธีการเลี้ยงเด็กมีการปล่อยให้เล่นและทานนมขวดในท่านอนมากเกินไป
ผมจึงแนะนำให้ปรับพฤติกรรม เช่น จับเด็กมานั่งทานให้จริงจังภายใน 20 นาที (อายุ 10 x 2 ตัวเลขดัชนี) ให้เงื่อนไขเล่นได้ 5 นาที แล้วจับมาฝึกนั่งทานอาหารที่ปรับผิวสัมผัสไม่ให้เคี้ยวยากเกินไป นับจำนวนคำที่ทานได้ หากอมอาหารที่กระพุ้งแก้ม ก็ให้ผู้ป้อนใช้นิ้วกดตรงกระพุ้งแก้มลงไปที่ฟันกรามบนล่าง ทำข้างใดข้างหนึ่งที่ใส่อาหารเข้าไปข้างขวาหรือข้างซ้าย จากนั้นให้เด็กยิ้มยิงฟัน แล้วเริ่มป้อนแยกชนิดอาหาร เช่น เส้นก๋วยเตี้ยว ไส้กรอกชิ้นเล็ก ทานสลับเลือกกับอาหารจำพวกน้ำผลไม้ที่มีรสเปรี้ยว เช่น น้ำส้ม หากหมดเวลาฝึกแล้ว หากเด็กไม่ยอมทานมากนัก ก็สื่อสารกับเด็กว่าให้ทานนมที่ใส่ภาชนะที่ส่งเสริมการดื่มด้วยหลอดหรือใช้มือยกดื่มในปริมาณที่ลดลงครึ่งหนึ่งกว่าปกติ อาจฝึกด้วยความถี่มากกว่า 3 มื้อ ติดตามผล 11 มื้อ แล้วนัดหมายดูความก้าวหน้าอีกครั้ง