ปัจฉิมบทแห่งปฐมกาล

บทสุดท้ายสำหรับชุดการเดินทางไปซิดนีย์ ออสเตรเลีย ของผมเพื่อศึกษาต่อในสาระการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (palliative care)

นอกเหนือจากการมาร่วมการประชุมวิชาการใหญ่ประจำทุกสองปีของ Asia-Pacific Hospice and Palliative Care Conference ดังที่เขียนไว้ในบทความ "โหมโรงแห่งบทสิ้นสุด (The Overture of Finale)" ก่อนเดินทางมา ผมยังได้รับมอบหมายภาระหน้าที่อีกประการจาก "กุนซือ" คือพี่เต็มศักดิ์ "เอ่อ สกล ครั้งนี้ไปประชุม APHN council ลองไป bid เป็นให้ประเทศไทยเป็นเจ้าภาพจัดงานประชุมวิชาการครั้งถัดไป (2013) ด้วยสิ"

"อืม.. น่าสนพี่ เอางั้นรึ"

"ได้ข่าว เวียดนามเขาอยากจะเป็นเหมือนกัน อาจจะต้อง bid แข่งกัน"

"ไม่เป็นไร ลองดูก็ได้ครับ"

จำได้ว่าตอนไปประชุมงานนี้ที่กรุงมนิลาเมื่อปี 2007 พี่เต็มศักดิ์ไปเป็นวิทยากรด้วย และได้เชิญ "สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา" ของอาจารย์ประเวศ มาเป็น conceptual framework ของการพัฒนาการดูแลคนไข้ palliative care ในประเทศไทย ผมก็เลยตั้งใจจะนำเรื่องนี้มาขยายต่อ

งานประชุมครั้งนี้สำคัญอย่างไร?

Asia-Pacfic Hospice and Palliative Care Conference เป็นการประชุมใหญ่ทุกสองปี ที่ประเทศในรัศมีรอบๆมหาสมุทรแปซิฟิกและทวีปเอเซีย (พูดง่ายๆก็คือยกเว้นยุโรปและอาฟริกา) จะมาร่วมชุมนุมแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์ในการดูแลคนไข้ระยะสุดท้ายกัน และถึงแม้ว่าชื่อจะเป็น Asia-Pacific แต่พันธมิตรสำคัญของ palliative care คือประเทศอังกฤษ ไอร์แลนด์ และยุโรป ก็จะส่งคนสำคัญๆในวงการมาเข้าร่วมด้วยอย่างสม่ำเสมอทุกครั้ง

Hospice Care นั้นเริ่มในประเทศอังกฤษก่อน St Christopher เป็น hospice แห่งแรกของโลก ตั้งโดย Dame Cicely Saunders ตั้งแต่ปี 1967

และตั้งแต่นั้นมา concept ของการดูแลคนไข้อย่างเป็นองค์รวม การประคับประคองที่เน้นคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดของผู้ป่วย และการขยายการดูแลไปถึงญาติและครอบครัวของผู้ป่วยก็ค่อยๆได้พัฒนา เสริมเติม เกิดเป็นองค์ความรู้ที่เป็นการบูรณาการระหว่าง advanced medical knowledge และ delicate humanity sciences ผสมผสานวิทยาศาสตร์การแพทย์เข้ากับศิลปวัฒนธรรม ประเพณี ต้นทุนความสุขทางสังคมเข้าด้วยกัน

ในตอนแรกนั้นวิชา palliative care และ hospice care จึงได้มีการศึกษาวิจัยในโลกซีกตะวันตกก่อน ได้แก่การรวบรวมหลักฐานเชิงวิชาการ เชิงประจักษ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลอาการในระยะสุดท้าย เกิดเป็นองค์ความรู้อันมีประโยชน์อย่างยิ่งที่จะช่วยให้การดูแลคนไข้ในระยะนี้ ช่วยสามารถบรรเทาความทุกข์จากอาการต่างๆที่เกิดขึ้น ในขณะที่อวัยวะทุกส่วนกำลังเสื่อมลงอย่างไม่มีวันหวนกลับคืน ในทางตะวันออกที่มีขนบธรรมเนียม ความเชื่อ ศาสนา อีกลักษณะหนึ่ง ก็จะยังมีการมองเรื่องของความตายที่ไม่เหมือนกับของตะวันตก

ไม่ว่าจะเป็นวัฒนธรรมขงจื๊อ (confucious) ที่มีพิธีกรรม และศาสนาความเชื่อทางตะวันออก ที่มีเรื่องโชคลาง ความเชื่อเรื่องการแสดงออกทางอารมณ์ที่เหมาะสมในที่ที่สาธารณะว่าเป็นอย่างไร แค่ไหน ถึงจะเรียกว่ายอมรับได้ รวมไปถึงการเชื่อว่าความทุกข์ที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องของวิบาก เกิดจากกรรม ทำให้การพยายามแก้ไขสิ่งที่เกิดขึ้น ความทุกข์ที่ประเดประดังเข้ามาหาทั้งคนไข้และครอบครัว มีอุปสรรคบางอย่างขวางกั้นอยู่ ในขณะที่การร้องขอความช่วยเหลือจากคนรอบข้างและจากรัฐบาลโดยคนไข้เป็นเรื่องธรรมดาและเป็นสิทธิของพลเมืองในประเทศตะวันตก แต่ฝั่งตะวันออกนั้น การใช้ชีวิตที่ introvert และสมถะ ไม่เบียดเบียนรบกวนหรือเป็นภาระต่อผู้อื่นกลับเป็น virtue หรือคุณค่าอีกลักษณะหนึ่ง ในขณะที่ autonomy หรือสิทธิในการเลือกวิถีการดำเนินชีวิตของปัจเจกเป็นเรื่องใหญ่ในจริยศาสตร์ตะวันตก แต่ลักษณะของครอบครัว ความสัมพันธ์ การตัดสินใจเพื่อญาติพี่น้องและการมีส่วนร่วม มีส่วนเกี่ยวข้องระหว่างสมาชิกในครอบครัวของคนตะวันออกจะเป็นเรื่องสำคัญมากกว่าปัจเจก ทำให้เมื่อตอนแรกเริ่ม ศาสตร์และวิธีการดูแล palliative care ที่พัฒนามาทางฝั่งตะวันตกจะเข้ามาในพื้นที่ Asia นั้น ต้องเจอกับ cultural differences เสียก่อน

งานประชุม Asia-Pacific Hospice and Palliative Care Conference เป็นเวทีสำคัญที่ทำให้โลกของวิทยาศาสตร์การแพทย์ตะวันตก และโลกของวัฒนธรรมประเพณีตะวันออกเชื่อมโยงและเข้าอกเข้าใจกัน ความแปลกใหม่ของสิ่งที่คนไม่เคยรู้เคยเห็น ยังไม่เท่ากับความตื่นเต้นยินดี ที่พบทางออก ทางเลือกใหม่ๆ ที่เราอาจจะนำมาปรับใช้ในการดูแลคนในสังคมของเราเอง ดังนั้นเอง ที่แล้วๆมา ประเทศที่รับเป็นเจ้าภาพจัดงาน จะถือโอกาสใช้งานประชุมนี้เป็น springboard หรือกระดานกระโดด ที่จะผลักดันให้เกิดระบบการดูแลสุขภาพสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายในประเทศนั้นๆ ได้เข้าสู่ main-stream หรือกระแสหลักของระบบสาธารณสุขในประเทศ

ไม่เพียงแต่ประเทศเจ้าภาพจะต้องทำการศึกษา ค้นคว้าว่าสถานการณ์การดูแลคนไข้ในระยะนี้ของประเทศตนเองเป็นอย่างไร ยังจะต้องจัดตั้งองค์กรตัวแทนประเทศเสียก่อน ถึงจะมีสิทธิในการร้องขอเป็นเจ้าภาพ เพียงขั้นตอนนี้ประการเดียว ก็เกี่ยวโยงกับการปูรากฐานที่สำคัญที่สุดของการทำงานเชิงระบบ คือการพูดคุยกันระหว่างคนที่เกี่ยวข้อง ทั้งมวลชนและรัฐ ว่าเราจะเอากันอย่างไร

ผมได้รับเลือกเป็นตัวแทนประเทศไทยจากสององค์กร องค์กรแรกคือมูลนิธิชีวันตารักษ์ ซึ่งเป็นการรวมตัวกันของคนที่ทำงาน palliative care ทั่วประเทศไทย ตอนแรกเป็นชมรมก่อน มีประธานชมรมคือพี่หมอธนเดช สินธุเดช ผู้อำนวยการศูนย์มหาวชิราลงกรณ์ ธัญบุรี จังหวัดปทุมธานี ต่อมาได้ปรับเป็นมูลนิธิชีวันตารักษ์ ผมได้เป็นประธานมูลนิธิคนแรก และปัจจุบันมีการปรับเพื่อการบริหารงานให้เหมาะสมมีประสทิธิภาพ ก็ได้พี่หมอมโน เมตตานันโท เลาหวณิช มาเป็นประธานมูลนิธิต่อจากผมและดำเนินงานมาจนถึงปัจจุบัน และองค์กรที่สองคือเครือข่าย palliative care ของโรงเรียนแพทย์ (Medical School Palliative Care Network MS-PCARE) ที่พี่เต็มศักดิ์เป็นประธานเครือข่าย สององค์กรนี้ได้ sign endorse ผมเข้าไปเพื่อปฏิบัติหน้าที่ bidding

ปรากฏว่าในการประชุมรอบแรกก่อนจะถึงวาระ bidding ตอนที่ผมยังไม่ทันตั้งตัว ก็ปรากฏว่าตัวแทนประเทศอินโดนีเซียลุกขึ้นเสนอต่อประธาน APHC (ประธาน council) ว่าอินโดนีเชียจะขอสมัครเป็นเจ้าภาพในปี 2013 (ประเทศมาเลเซียได้รับมอบหมายเป็นเจ้าภาพในปี 2011 ไปเรียบร้อยแล้วตั้งแต่งานประชุม 2007) พูดจบตัวแทนจากบังคลาเทศก็ลุกขึ้นบ้างเสนอตัว bid จะเป็นเจ้าภาพเหมือนกัน และยังไม่ทันไร ที่ผมอึ้งไปก็คือตัวแทนจากประเทศอินเดียก็พลอยลุกขึ้นขอร่วม bid ด้วยเหมือนกัน

ตกลงเรามีประเทศที่มีประชากรอันดับสองของโลกคือ India และประเทศที่มีประชากรมุสลิมใหญ่ที่สุดของโลกคืออินโดนีเชียเป็นคู่แข่ง ผมเหลือบตามองไปที่เวียดนาม ปรากฏว่าตัวแทนเวียดนามเฉยๆไม่ว่าอะไร ในที่สุดผมก็ลุกขึ้นเสนอประเทศไทยเพิ่มไปอีกหนึ่ง รวมเป็นสี่ประเทศที่จะ bid กันว่าในปี 2013 ใครจะเป็นเจ้าภาพจัดงานนี้

Presentation

วันเสนอ bidding ผมขออนุญาตประธานและได้รับอนุมัติจากการ vote ในที่ประชุมเพื่อจะนำเสนอเป็นคนแรก ไม่รู้หรอกว่าดีหรือไม่ดี แต่ยังไงๆมันเตรียมตัวมาแล้ว เปลี่ยนอะไรไม่ได้ เป็นไงก็เป็นกัน

Moving-Mount Triangle Model (โมเดลสามเหลี่ยมเขยื้่อนภูเขา)

  • อำนาจ ความรู้

"มุม" แรกที่นำเสนอคือการตั้งเครือข่าย palliative care โรงเรียนแพทย์ของเรา เนื่องจากพื้นเพทั้งผมและพี่เต็ม เราอยู่ในโรงเรียนแพทย์ เราจึงเริ่มจากที่เรามีเสียก่อน จะว่าเป็นโชค หรือเป็นอะไรสักอย่างหนึ่งก็ได้ ที่ปรากฏว่าทีม palliative care ได้ไปอยู่ในโครงการโรงเรียนแพทย์สร้างเสริมสุขภาพ ของกลุ่มสถาบันแพทยศาสตรแห่งประเทศไทย (กสพท) หรือ Medical School Consortium of Thailand (MSCT) สนับสนุนงบประมาณโดย สสส. มาได้ 2-3 ปีแล้ว เราพึ่งได้งบประมาณ 3 ปีจาก สสส. เพื่อที่จะสร้างร่างหลักสูตร palliative care ที่จะบูรณาการเข้ากับหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต (พ.บ.) ที่แต่ละโรงเรียนแพทย์จะนำเอาร่างนี้ไปปรับประยุกต์เข้ากับของตนเอง ปรากฏว่าเรื่องนี้สร้างความ "ฮือฮา" ให้แก่ที่ประชุมมาก เพราะใน model ฝรั่งนั้น palliative care ก็เหมือนกับสาขาวิชาจำเพาะทางการแพทย์อื่นๆ คือเป็นวิชาเฉพาะทาง ที่หมอจบมาต้องเรียนต่อ ไปเป็นหมอสูติ หมอศัลย์ หมออายุรกรรม ฯลฯ แต่ model ที่เรานำเสนอนั้น palliative care จะลงไปสู่หมอทั่วไปทุกคนเลยทีเดียว ในโครงการนี้ เรามีทั้งงานวิจัยสถานการณ์ปัจจุบัน งานวิจัยหลักสูตรปัจจุบัน และการรวบรวมองค์ความรู้โดยใช้ model KM สำคัญๆหลายอย่าง รวมทั้งการจัด share resource ทรัพยากรที่ใช้ในการเรียนการสอนจากทั้ง 18 สถาบันโรงเรียนแพทย์

  • อำนาจ รัฐ

เป็นจังหวะที่เหมาะสมมาก ที่ประเทศเราได้มีการประกาศ พรบ.สุขภาพแห่งชาติ เป็นพรบ.แม่บท ที่มีเนื้อหาหลายประเด็นที่สนับสนุนเรื่อง palliative care อย่างชัดเจน อาทิ พรบ.มาตรา 12 ที่ว่าด้วยการเปิดโอกาสให้คนไข้สามารถปฏิเสธการรักษาได้ ถ้าหากพิจารณาว่าไม่มีประโยชน์อะไรอีกต่อไปสำหรับคนไข้แล้ว

สรพ. ที่ทำหน้าที่ประเมินมาตรฐาน คุณภาพของสถาบันบริการสุขภาพของทุกโรงพยาบาลในประเทศไทย ก็ได้นำเอา palliative care เป็นหนึ่งใน "มาตรฐาน" ทำให้การเคลื่อนไหวการตื่นตัวของ palliative care เกิดขึ้นทั่วประเทศอย่างพร้อมเพรียง

สสส. ที่เป็นหน่วยงานใหญ่ที่สุด สนับสนุนงานวิจัยสุขภาพของประเทศ ก็ได้ให้การสนับสนุนผ่านทางงบประมาณ และงบวิจัยที่เราต้องการ

สปสช. มีโครงการพัฒนาการดูแลคนไข้ในกลุ่มนี้อย่างชัดเจน ทั้งคนไข้กลุ่มมะเร็ง กลุ่มโรคระบบประสาท และโครงการอาสาสมัคร มิตรภาพบำบัด การดูแลคนไข้ด้วยหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์

  • อำนาจ สังคม

เรามีการเคลื่อนไหวจาก NGOs หลายกลุ่ม นับตั้งแต่มูลนิธิชีวันตารักษ์ มูลนิธิอโรคยาศาล (ของหลวงตาปพนพัชร์ วัดคำประมง จ.สกลนคร) มูลนิธิธรรมรักษ์ (ท่านเจ้าคุณอลงกต วัดพระบาทน้ำพุ จ.ลพบุรี) ที่ดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย และผู้ป่วยโรค AIDs ชมรมพุทธิกา กลุ่มบัวดลใจ และกลุ่มอาสาสมัครอิสระมากมายทั่วประเทศที่มีกิจกรรมของตนเอง และกิจกรรมร่วมกันระหว่างองค์กรมาหลายปี

และด้วยปัจจัยกระถางสามขาดังกล่าวแล้ว จึงเป็นที่มาของ mandate ที่ข้าพเจ้าในฐานะตัวแทนจากประเทศไทยเห็นว่า ถ้าหากที่ประชุมสภา APHC ได้ให้การสนับสนุนให้ประเทศไทยได้อาสาเป็นเจ้าภาพจัดงานนี้ในปี 2013 เราจะทำให้ประชาชน 60 กว่าล้านคนในประเทศไทย ได้มีโอกาสสำคัญที่ไม่เคยมีมาก่อน ในการบูรณาการหลักการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายจากสมาชิกที่จะไปเข้าร่วมงานนี้ กว่า 30 ประเทศ แลกเปลี่ยนประสบการณ์ แลกเปลี่ยนความรู้ และเหนืออื่นใดคือเกิดเครือข่ายของผู้ที่เห็นการดูแลมนุษย์อย่างเป็นองค์รวม ในระดับนานาชาติเกิดขึ้นอีกจุดหนึ่งบนแผนที่โลกในภูมิภาคนี้

พอผม present เสร็จ เพื่อนผมที่เป็นตัวแทนประเทศอินโดนีเซียก็ประกาศถอนตัวจาก bidding และเสนอคะแนนเสียงสนับสนุนประเทศไทยให้เป็นเจ้าภาพ (เพื่อนก็ดียังนี้แหละ) ตามมาด้วยตัวแทนจากอินเดียและบังคลาเทศ ก็ถอนตัว ที่ประชุมก็มีมติเป็นเอกฉันท์ประกาศให้ประเทศไทยได้เป็นเจ้าภาพจัดงาน APHC 2013 ณ บัดนั้นเอง

ผมอยากจะเรียนว่า ณ เวลานั้น มันเป็นความรู้สึกที่ปลื้มปิติจนพูดอะไรไม่ออก (จากมาตรฐานของผม นับว่าหายากมาก) และขอบันทึกไว้ ณ ที่นี้ว่าความสำเร็จในครั้งนี้ ก็เพราะการวางแผนเชิงระบบจากสามเหลี่ยมเขยื้่อนภูเขาของอาจารย์ประเวศ ที่ทำให้การนำเสนอเป็นไปอย่างชัดเจน มีพลัง และมองเห็นได้ถึงสิ่งที่เราอยากจะได้ และความน่าจะเป็นที่จะเกิดขึ้น

ทำไมถึงเรียกเป็น "ปัจฉิมบทแห่งปฐมกาล"? เป็นบทสุดท้ายของอะไร เป็นกาลของอะไร? คงจะต้องขยายความสักนิด เริ่มจาก "ปฐมกาล" ก่อน วาระในที่นี้ที่ส่วนตัวผมเองเรียกเป็น "ปฐมกาล" ก็คือการเริ่มต้นทิศทางที่ชัดเจน ที่ผมเห็นว่าจะเป็นการนำเอามิติที่โดดเด่นของประเทศไทยเรา คือ ชุมชน ครอบครัว อันเป็นจุดแข็งของเรามาเป็นต้นทุนดูแลสุขภาพ

การสิ้นสุด conference ที่ซิดนีย์ในครั้งนี้ ผมกลับบ้านเมืองไทย ด้วยความรู้สึกได้ประสบความสำเร็จอะไรบางอย่าง ที่ทำให้ผมมองเห็นอย่างชัดเจนในสิ่งที่พวกเราจะได้ร่วมมือกันทำอะไรที่สำคัญต่อประเทศชาติ ต่อชุมชน ต่อครอบครัว สิ่งต่างๆเริ่ม make sense มากยิ่งขึ้น การได้เดินทางมาซิดนีย์ในครั้งนี้ ดูเหมือนจะเป็นการรวบรวมเอาวิสัยทัศน์ที่ตอนแรกดูเหมือนจะยังไม่ชัดเจน เป็นความฝัน ได้ผันเปลี่ยนไปเป็นอะไรที่จับต้องได้ และจับต้องแล้วก็ยังฝันต่อไป เป็นฝันดี เป็นความฝันที่คงอยู่แม้แต่ตอนตื่นอยู่ ตอนกำลังทำงาน ตอนที่เรากำลังพูดจา สนทนา สอนนักเรียนแพทย์

ข้อสำคัญ ฝันนี้เกิดขึ้นเพื่อคงอยู่ แม้จะหมดตัวตนผมไปแล้ว สิ่งที่เกิดขึ้น จะถูกผลักดันต่อไป ดำเนินการต่อไปอย่างไม่มีวันหยุด