คนไข้เป็นจุดศูนย์กลางในการแก้ปัญหาตนเอง

ตอนที่ ๖

วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๓

หัวข้อ : เบาหวานและการดูแลสุขภาพเท้า และ
          แนวทางการเอื้ออำนาจและการให้คำปรึกษา
วิทยากร : อาจารย์ชนิกา จรจำรัส ทวีทิพอาภา รองประธานฝ่ายวิชาการ สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน

บางส่วนของเนื้อหาการบรรยายมีดังนี้

 

ซ้าย อ.ชนิกา ขวา ผู้เรียน

การดูแลสุขภาพเท้า

….เล็บเป็นขุยต้องทำอย่างไร educator สามารถดูแลได้... หนังแข็ง Charcot’s foot หนังหนาๆ Callus แตก Neuropathic foot จะทำให้เกิดปัญหาอะไรบ้าง... แสดงรูปภาพแผลประเภทต่างๆ ที่เกิดจากแรงกดหรือการขาดเลือดไปเลี้ยง เคยเจอคนไข้ที่ปัญหาเกิดจากเรื่องง่ายๆ คุณยายที่ลูกหลานไปเที่ยวสงกรานต์กันหมด ไปตัดเล็บที่ร้าน ตัดเล็บจนสั้นเกิดแผลที่ดำขึ้นเรื่อยๆ จนต้องเสียนิ้วไป ๑ นิ้ว

เมื่อดูเท้าคนไข้สิ่งสำคัญที่สุดคือการประเมินสภาพเท้า ประเมินความเสี่ยง อันแรกต้องดูว่าเขามี Loss of protective sensation (LOPS) หรือเปล่า ใช้ monofilament ที่มีแรงกด ๑๐ กรัม ถ้าทำเองต้องเอาไปทดสอบกับตาชั่งทองหรือตาชั่งอาหาร....อันที่สองดูว่ามีความผิดปกติของเท้าไหม เช่น Claw toe, Charcot’s เคยมีประวัติเป็นแผลหรือไม่ การตรวจการรับความรู้สึก แต่ก่อนเคยตรวจ ๑๐ จุด เดี๋ยวนี้ตรวจ ๔ จุดก็พอ

แสดงภาพ Hallux valgus ทางแก้คือปรับที่รองเท้า หลักการคือทำเท้าให้เหมือนกับคนปกติมากที่สุดHallux rigidus มีทางแก้ง่ายๆ เพียงรู้วิธี stap เท้าด้วยเทป เท้าแบน (Flat feet) เท้าโค้งสูงคือความผิดปกติ...เทคนิคการสังเกตสภาพเท้า...ไม่มีเส้นขน ผิวมันเรียบ อาจมีปัญหาเรื่องเส้นเลือด

การ classify สภาพแผลของ University of Texas ที่สมาคมใช้อยู่ บางที่อาจใช้ของ Wagner’s เราจะรู้ได้อย่างไรว่าแผลถึงระดับไหน ที่ต่างประเทศมี set สำหรับการประเมินแผล ในทุก set จะมี probe ถ้ามีแผลเมื่อไหร่ ต้อง probe ทุกแผล อย่าเชื่อสายตาตัวเอง คนไข้ที่มีเล็บขบ probe แล้วเจอกระดูก (จะรู้สึกกึกๆ)

รูปภาพแสดงปัญหาของเท้า...ถ้าเท้ากลมอ้วนมาต้องนึกถึงว่ามีการอักเสบหรือเปล่า อักเสบแบบไหนที่บอกว่ามี osteoarthritis

Intermittent claudication ถามเรื่องเวลาเดินๆ ไปปวดบริเวณน่อง ถ้าไม่เดินไม่ปวด แสดงว่าเส้นเลือดมีปัญหา การตรวจ pulse อีกวิธีคือการวัด ABI (ซึ่งจะสอนใน advance course) การประเมินหลอดเลือด ถ้ามี Doppler ก็ใช้ Doppler ภาพการตรวจด้วย monofilament แบบประเมินของโรงพยาบาลเทพธารินทร์

Empowerment
ชวนนึกถึงประสบการณ์ว่าเคยเจอแบบนี้บ้างหรือไม่...คนไข้ได้ข้อมูลหลากหลายมาก จากหลายแหล่งทั้งอินเตอร์เน็ต คนรอบข้าง...ได้รับ feedback อะไรจากคนไข้บ้าง บังคับให้คนไข้จดบันทึก เขาทำหรือเปล่า สิ่งที่เจอกันในการปฏิบัติคือข้อมูลที่ได้จากคนไข้อาจไม่ใช่ข้อมูลจริง underestimate ประมาณ ๒๐%

สิ่งที่ใช้ในการปฏิบัติมีหลากหลายทฤษฎี ไม่อยากให้ยึดติดกับทฤษฎี รวมกันเป็นทฤษฎีที่เราใช้กับคนไข้แล้ว work… สัมพันธภาพ ไม่มุ่งไปที่เทคนิคหรือทฤษฎี แต่มุ่งไปที่ผู้ป่วย

ประเมินความพร้อมของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตื่นขึ้นมาเราพับผ้าห่มหรือไม่ พับอย่างไร แต่ละคนอาจจะมีวิธีการพับผ้าห่มไม่เหมือนกัน พับเหมือนกันทุกวันหรือไม่ เคยพับต่างจากเดิมไหม ทำไมวันนั้นจึงพับต่าง...วันที่เร่งรีบ เพราะฉะนั้นความฉุกคิดขึ้นมาว่าต้องเปลี่ยน อันนี้คือการฉุกคิดขึ้นมาหรือจากการสังเกตของตัวเองว่าถ้าทำแบบนี้แล้วจะดีกว่าเดิม

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมคือการฉุกคิดหรือสังเกตว่าทำอย่างนี้แล้วสุขภาพจะดีขึ้น ยกตัวอย่างการกินอาหารที่ทำให้ถ่ายอุจจาระออกมามีสีที่ดี เกิดจากการเรียนรู้ ได้ข้อมูลมาแล้วเอาไปปฏิบัติ แล้วช่างสังเกต นำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตนเอง

การประเมินความพร้อมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ช่วยให้เราไม่เสียเวลา Precontemplation stage ไม่รู้ ไม่สน ไม่ทำ ยังไม่พร้อมต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  เวลานั่งคุยกับเขา การจัดห้องจัดโต๊ะในการให้คำปรึกษาก็มีส่วนสำคัญ...ต้องเป็นผู้ฟังที่ดี ต้องไม่วิพากษ์เขา การตัดสิน (nonjudgement) ถ้าไปตัดสินเขาอย่างนั้นอย่างนี้ คนไข้จะไม่อยากคุยกับเรา ต้องมองย้อนว่าเราไม่ได้สอนวิธีเขาหรือเปล่า เราบอกให้เขาทำนั่นทำนี่ แต่ไม่ได้บอก how to เราไปสนใจกับตัวเลข และเรื่องพฤติกรรมเกี่ยวกับวิถีชีวิต

ตามปกติจะให้ข้อมูลแก่คนไข้ก่อนว่าน้ำตาลเท่าไหร่ ค่าปกติเท่านี้ วันนี้คิดว่าเป็นยังไง (ใช้น้ำเสียงราบเรียบ) เป็นการใช้คำถามปลายเปิด ผู้ป่วยจะพูดออกมาเอง แล้วใช้วิธี reflect สิ่งที่คนไข้พูด คนไข้จะสะท้อนปัญหาของตนเองออกมาเยอะ “ลูกตักข้าวให้ นำไปสู่การกินเยอะ” สิ่งนี้คือพฤติกรรม

Contemplation stage ไม่แน่ใจ รู้ว่าตัวเองมีปัญหา…Preparation มีการวางแผนที่จะปฏิบัติ เขาอาจพอรู้วิธี เราอาจไม่จำเป็นต้องสอน…Action ถ้ากลับไป...ถือว่าเป็น Relapse

ถ้าอยู่ใน Precontemplation stage ให้ข้อมูล ถ้าพร้อมเมื่อไหร่ยินดี จริงๆ เราสามารถปรับให้เขาไปสู่ Contemplation stage ได้ ใช้การ reflect ประโยค เงียบเป็นช่วงๆ เพื่อให้คนไข้คิดไตร่ตรองในสิ่งที่เขาพูดออกมา บนพื้นฐานของความปรารถนาดี ใช้เทคนิควิธีอย่างกลมกลืนไปกับคนไข้ กลิ้งไปกับ situation ตรงนั้น สุดท้ายคนไข้จะได้เทคนิควิธีกลับไปปฏิบัติที่บ้าน ได้ใจของผู้ป่วย

วิธีการที่ใช้แล้วได้ผลคือการเอื้ออำนาจ ให้คนไข้เป็นจุดศูนย์กลางในการแก้ปัญหาตนเอง ปัญหาของ educator คือไปติดอยู่ที่เทคนิควิธีการให้คำปรึกษา แต่การเอื้ออำนาจอยู่ที่การให้เขาตัดสินใจเอง ๕ ขั้นตอนสู่การเอื้ออำนาจ เราต้องให้ทางเลือกแก่เขา เช่น จะลดข้าวได้อย่างไรบ้าง ต้องค้นให้เจอว่าปัญหาของเขาคืออะไร เปิดทางให้ได้เลือกที่เขาคิดว่าตนเองทำได้ ถ้าเรื่องอาหาร ใช้ plate method ใช้เวลาไม่เกิน ๕ นาที ให้เขาตั้งเป้าหมาย อย่าลืมว่าเป็นเป้าหมายของคนไข้ไม่ใช่ของเรา เวลา follow up จะติดตามภายในเวลา ๒ สัปดาห์

เวลาวางแผน เคยให้คนไข้เขียนเป็นพฤติกรรมที่เขาจะทำจริงๆ ๑ พฤติกรรม ไม่เกิน ๒ พฤติกรรม พอได้เป้าหมายแล้วเอาไปลงใน Goal card เราช่วยให้เขาตั้งเป้าหมายได้ คนไข้บอกว่าการทำทีละเล็กละน้อยได้ผลกว่าการหักดิบ สุดท้ายเมื่อพฤติกรรมต่างๆ เปลี่ยน ตัวเลขทุกตัวจะเปลี่ยนเอง การประเมินผลประเมินจากพฤติกรรมที่เขาอยากจะเปลี่ยน ถ้าประเมินแล้วทำไม่ได้ จะช่วยให้คนไข้ได้คิดทบทวนตัวเอง อาจลดเป้าหมาย แม้น้ำตาลลดลงเพียงเล็กน้อย เราก็ต้องบอกว่าลดลง ค่อยๆ ทำไปให้เหมือนชีวิตปกติของเขา

Conversation Map Tool
 ตัวอย่างของการให้คำปรึกษา สื่อที่ใช้ Conversation Map Tool บริษัท Healthy Interaction ทำงานร่วมกับ IDF เราอยากได้ map เป็นภาษาไทย กำลังดำเนินการแปล

 

ตัวอย่าง Conversation Map Tool

ความประทับใจเริ่มแรก เห็นกล่องสีแดงแล้วอยากได้ Logo ที่เป็นวงกลมหลากสี หมายถึงว่าถึงมีความแตกต่างเราก็มานั่งด้วยกันได้ คนไข้เบาหวานแต่ละคนมีความแตกต่างกันใน personality วิถีชีวิตต่างกัน เบาหวานต่างชนิดกัน... แต่สามารถใช้วิธีมานั่งพูดคุยกัน แลกเปลี่ยนประสบการณ์กันได้ โดยใช้ map เป็นสื่อกลาง map ต้องวางบนโต๊ะ ห้ามแปะผนัง วางกับพื้นก็ได้ นั่งล้อมวงกัน

เป็นการพูดคุยโดยผ่านทางภาพและพูด สามารถเล่าเรื่องราว มี card ให้ แล้วพูดไปตาม card…

 วัลลา ตันตโยทัย