ให้การพยาบาล อย่างไร ?เมื่อถูก... ผึ้ง ต่อ แตน...ต่อย

การพยาบาลเมื่อ ผึ้ง ต่อ แตน...ต่อย

ก่อนอื่นพยาบาล ER/AE ควรทราบเกี่ยวกับแมลงเหล่านี้ก่อนนะคะ

ลักษณะของ ผึ้ง(Honey bee) ต่อ (Wasp) แตน (Hornet)

ผึ้ง เป็นแมลงที่มีเหล็กไน(stinger) โดยผึ้งตัวเมียจะดัดแปลงมาจากอวัยวะที่ใช้วางไข่ตรงปลายสุดของท้องเป็นเหล็กไนยื่นยาวออกมา เมื่อต่อยแล้วเหล็กไนแทงจะหลุดและปล่อยน้ำพิษออก ผึ้งจะตายหลังต่อย ผึ้งที่ต่อยศัตรูคือผึ้งงานและผึ้งนางพญา ดังนั้นผึ้งงานหนึ่งตัวจะต่อยได้เพียงครั้งเดียว ยกเว้นผึ้งนางพญา เมื่อต่อยศัตรูแล้วจะไม่ปล่อยหรือทิ้งเหล็กไน จึงทำให้สามารถใช้เหล็กไนต่อยได้อีกหลายครั้ง

ต่อ แตน ตัวเมียมีเหล็กไนและต่อมพิษเช่นเดียวกับผึ้ง แต่เมื่อต่อยศัตรูแล้วจะไม่ปล่อยหรือทิ้งเหล็กไน จึงทำให้สามารถใช้เหล็กไนต่อยศัตรูได้อีกหลายครั้ง

ต่อมพิษ มีส่วนประกอบที่เป็นสารเคมีแตกต่างกันไปบ้าง แต่ส่วนใหญ่เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วมีผลทำให้ เกิดอาการเจ็บปวด กล้ามเนื้ออักเสบ คัน บวม เม็ดเลือดแดงแตก ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทกระตุ้นให้เกิดการสลายตัวของมาสเซลล์ และหลั่งฮิสตามีนซึ่งมีความสำคัญในการสร้างพิษ นอกจากนี้ยังพบว่าแมลงกลุ่มนี้ร้อยละ 53 ทำให้เกิดปฏิกิริยาอนาฟัยแลคซิสได้

ลักษณะทางคลินิก

ปฏิกิริยาของร่างกายที่ตอบสนองต่อพิษจากการกัดและต่อยของสัตว์ขาข้อ อาจก่อให้เกิดอาการต่างๆ ดังนี้

ปฏิกิริยาแบบเฉียบพลัน( immediated reaction)เกิดอาการหลังถูกกัดหรือต่อย ภายใน 2-4 ชั่วโมง

1.1. ปฏิกิริยาไม่รุนแรงเฉพาะที่ (local reaction) เกิดจากการกัดหรือต่อย 1-2 ครั้งในเวลา 2-3 นาที จะทำให้เกิด อาการปวด บวม คัน ผื่นแดงเล็กน้อยบริเวณที่ถูกกัดหรือต่อยเส้นผ่าศูนย์กลางไม่เกิน 5 เซนติเมตร จะเริ่มภายใน 2-3 ชั่วโมง ไม่เกิน 24 ชั่วโมง

1.2. ปฏิกิริยารุนแรงตรงบริเวณที่กัดหรือต่อย (large local reaction) จะมีอาการปวด บวม คัน ผื่นแดงบริเวณที่ถูกกัดหรือต่อย อาการบวมจะขยายบริเวณกว้างขึ้นเรื่อยๆ ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 5 เซนติเมตร และเต็มที่ใน 24-48 ชั่วโมง อาการจะหายเองใน 5-10 วัน

1.3. ปฏิกิริยาแพ้ที่มีอาการทั้วตัว ( systemic reaction ) อาการจะเกิดต่อระบบต่างๆของร่างกายไม่เฉพาะบริเวณที่ถูกกัดหรือต่อย เช่น ลมพิษ แองกิโออีดีมา หรืออาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดเกร็งท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น

1.4. ปฏิกิริยาอนาฟัยแลคซิส ( anaphylaxis reaction) เป็นปฏิกิริยาที่รุนแรงที่สุด พบได้ร้อยละ 11 ของผู้ป่วยที่ถูกแมลงต่อย ส่วนใหญ่เกิดอาการใน 15-30 นาที ไม่เกิน 2 ชั่วโมง ในคนที่มีอาการรุนแรงอาจช็อคและเสียชีวิตภายใน 10-15 นาที

1.5. ปฏิกิริยาจากน้ำพิษของแมลง(toxic reaction) เป็นปฏิกิริยาที่เกิดจากถูกแมลงหลายตัวต่อยพร้อมกัน ได้รับสารพิษปริมาณมาก อาการอาจรุนแรงเหมือนปฏิกิริยาอนาฟัยแลคซิส

ปฏิกิริยาแบบล่า(delayed reaction) เกิดอาการหลังถูกกัดหรือต่อย ภายใน 6 ชั่วโมง ไปจนถึง10-14 วัน อาการอาจแตกต่างกันออกไป เช่นซีรั่มซิคเนส(serum sickness) มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดข้อ ต่อมน้ำเหลืองโต มีการตายของเซลกล้ามเนื้อ หลอดเลือดอักเสบ เส้นประสาทอักเสบ ธรอมโบซัยโตพีเนีย(thrombocytopenia) ไตวาย เป็นต้น ไม่ทราบกลไกการเกิดที่แน่นอน

การดูแลรักษา

1. ให้การดูแลเฉพาะที่ กรณีอาการไม่รุนแรง (local care)

- กรณีผึ้งต่อย หากมีเหล็กไนปักคาอยู่ต้องเอาออก โดยใช้สันมีด/การ์ดหรือใช้เทปกาวแปะและดึงออก ไม่ใช้นิ้วหรือปากคีบ(forceps)เพราะอาจทำให้บีบเอาพิษออกมากขึ้น หากจำเป็นต้องใช้ปากคีบควรระมัดระวังคีบถูกถุงพิษซึ่งติดกับเหล็กไน

- ทำแผลให้สะอาด

- ประคบด้วยน้ำเย็นเพื่อลดปวด

- ให้ยาต้านฮีสตามีนเพื่อลดอาการคัน

- ให้ยาแก้ปวด เช่น พาราเซตามอล

- ถ้าบวมมากให้สเตอรอยด์ เช่น เพรดนิโซโลน 50 มิลลิกรัม /วัน เป็นเวลา 3 วัน

- ยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่ไม่จำเป็นในแผลที่ถูกผึ้งต่อย แต่จำเป็นในแผลที่ ต่อ แตนต่อย

- เฝ้าระวัง ลมพิษ แองกิโออีดีมา ปวดเกร็งท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน หายใจขัด หลอดเลือดขยาย เป็นลม ความดันโลหิตต่ำ

2. รักษาอาการอนาฟัยแลคซิส ( anaphylaxis)

3. รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เช่น ให้เลือดกรณีเลือดออกมากขึ้น ล้างไตกรณีไตวาย

การพยาบาล

คัดแยกประเภทผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับวิกฤต ฉุกเฉิน เร่งด่วนหรือไม่เร่งด่วน โดยซักประวัติ ประเมินสัญญาณชีพ สภาพผู้ป่วย อาการ อาการแสดงจากปฏิกิริยาของร่างกายที่ตอบสนองต่อพิษ ดังนี้ ลักษณะของบาดแผล รอยเขี้ยว อาการบวมแดง ขนาดของผื่นแพ้ ลมพิษ แองกิโออีดีมา อาการปวด ความไวในการเกิดปฏิกิริยา หายใจขัด เป็นลม ความดันโลหิต
ลำดับความสำคัญในการรักษาพยาบาล

- ระดับวิกฤต เช่น ผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาอนาฟัยแลคซิส ลมพิษ แองกิโออีดีมา หลอดเลือดขยาย หายใจขัด เป็นลม ความดันโลหิตต่ำ ปฏิกิริยาจากน้ำพิษของแมลง ถูกแมลงต่อยมากกว่า 500 ครั้งขึ้นไปในผู้ใหญ่ หรือมากกว่า 10 ครั้งในเด็ก ควรได้รับการดูแลทันที ไม่เกิน 4 นาที และต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

- ระดับฉุกเฉิน เช่น ปฏิกิริยาแพ้ที่มีอาการทั้วตัว ลมพิษ แองกิโออีดีมา ปวดเกร็งท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน แต่ไม่มีความดันโลหิตต่ำ ควรได้รับการดูแลภายใน 15 นาทีและต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

- ระดับเร่งด่วน เช่น ปฏิกิริยารุนแรงเฉพาะที่เป็นบริเวณกว้าง ควรได้รับการดูแลภายใน 30 นาที ไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

- ระดับไม่เร่งด่วน เช่น ปฏิกิริยาไม่รุนแรงเฉพาะที่ ควรได้รับการดูแลภายใน 60-120 นาที ไม่จำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

Position จัดให้พักในท่าศีรษะสูงเล็กน้อยหรือท่าที่สุขสบาย ยกเว้น กรณีช็อคควรจัดให้นอนหงายราบ
ให้การช่วยเหลือตาม ABCD ตามปัญหาของผู้ป่วยแต่ละคน เช่น จัดทางเดินให้โล่ง ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ดูแลให้สารน้ำและยาตามแผนการรักษา เช่น

- ยาต้านฮิสตามีน กลุ่มออกฤทธิ์แย่งฮีสตามีนในร่ายกายในการจับกับ H₁ – receptor เช่น chlorpheniramine cetirizine loratadine

- ยาต้านฮิสตามีน กลุ่มออกฤทธิ์แย่งฮีสตามีนในร่ายกายในการจับกับ H₂ – receptor เช่น ranitidine cimetidine

- ยาคอร์ติโคสเตอรอยด์ ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างcytokine และ mediatorsหลายตัว ลดการอักเสบ บวม ออกฤทธิ์ช้า แต่ให้ผลในการป้องกันการเกิดปฏิกิริยาแบบล่าหรือการเกิดปฏิกิริยาไบเฟสิคอนาฟัยแลคซิส

- ยาแก้ปวด เช่น พาราเซตามอล หรือยาชาเฉพาะที่

- ยาอะดรีนาลีน เพื่อแก้ไขภาวะปฏิกิริยาอนาฟัยแลคซิส การบริหารยาที่ดีที่สุดคือฉีดเข้ากล้ามบริเวณหน้าขาออกฤทธิ์ได้ดีกว่าบริเวณเดลตอยด์

- ยาขยายหลอดลม เพื่อแก้ไขภาวะหลอดลมตีบ หายใจมีเสียงวิ๊ด

- ยาปฏิชีวนะ ป้องกันการติดเชื้อ

- ยาป้องกันบาดทะยัก

เฝ้าระวัง ผลข้างเคียงของยา
กรณีผู้ป่วยมีอาการรุนแรง พยาบาลห้องฉุกเฉิน/หอผู้ป่วย ควรเตรียมอุปกรณ์ ยาฉุกเฉินและทีมกู้ชีวิตให้พร้อม เฝ้าระวัง บันทึก สัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด ติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
วางแผนจำหน่าย โดยให้ข้อมูล

- การติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

- แนะนำการขอความช่วยเหลือกรณีฉุกเฉิน โทร 1669

- การป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำในรายที่มีอาการแพ้รุนแรงหลังได้รับการรักษาจนหายดีแล้วควรส่งปรึกษาแพทย์โรคภูมิแพ้ และแนะนำให้หลีกเลี่ยงการถูกแมลงสัตว์กัด ต่อยซ้ำ พกบัตร Medic alertว่าแพ้หรือไวต่ออะไร แนะนำให้มีชุดอะดรีนาลีน คิต (adrenaline kit) สำหรับฉีดเองกรณีฉุกเฉิน

นางสุนทราพร วันสุพงศ์

พยาบาล 8( ชำนาญการ)