การเขียนบันทึกทางการพยาบาล เป็นอีกปัญหาหนึ่งที่พยาบาลมักจะรับคำแนะนำอยู่เสมอว่า เขียนไม่ครอบคลุมครบถ้วนทั้งร่างกาย จิตสังคม จิตวิญญาน หรือไม่ก็เขียนไม่สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ ล่าสุดอาจารย์พรจันทร์ได้มาเยี่ยมเราและบอกว่า เขียนเป็น nursing order มากกว่า nursing intervention

 

หลายวันก่อนผู้เขียนมีโอกาสได้ร่วมประชุมกับหัวหน้าตึกผู้ป่วยใน ในเรื่องการปรับปรุงการเขียนบันทึกของพยาบาลว่าจะเขียนอย่างไรจึงจะ ครบถ้วน ครอบคลุม ซึ่งอยากให้เป็นแนวทางเดียวกันทั้งกลุ่มการพยาบาล

 

ในการเขียน nurse's note (บันทึกของพยาบาลที่บอกกล่าวว่า ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร ได้ให้การพยาบาลอย่างไร และผลเป็นอย่างไร)

 

หัวหน้าทุกคนต่างเห็นว่า ให้เขียนให้สื่อให้ได้ว่า ครบตามกระบวนการพยาบาล อันได้แก่ การประเมินอาการคนไข้ การวินิจฉัยทางการพยาบาล การวางแผนการดูแล การปฏิบัติการพยาบาลและการประเมินผลการพยาบาล

แต่...ทั้งนี้ ต้องครอบคลุมทั้งด้าน ร่างกาย จิตสังคม จิตวิญญาน ด้วย

 

แบบฟอร์มที่กำหนดขึ้นให้พยาบาลผู้ปฏิบัติได้ใช้ในการบันทึก ยังคงใช้ 3 ช่อง

ช่องแรก เป็นช่องของ ข้อมูล/ปัญหา/การวินิจฉัยทางการพยาบาล ในช่องนี้ที่ประชุมตกลงกันว่า ให้เขียนเป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล มีข้อมูล subjective objective ประกอบด้วย หากจะมีแผนด้วยก็ดีขึ้นไปอีก

ในช่องนี้ต้องเขียนให้เห็นภาพว่า มีการประเมินอาการผู้ป่วยและการวินิจฉัยทางการพยาบาล และต้องเขียนให้สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ด้วย

 

ช่องที่สอง เป็นช่องสำหรับการเขียนการวางแผนทางการพยาบาล ในช่องนี้ต้องเขียนเป็นการปฏิบัติจริง เช่น วัดไข้เวลาเท่าไร พลิกคนไข้เวลาเท่าไร เจาะเลือดเวลาเท่าไร เป็นต้น และในช่องนี้ต้องเขียนให้ครอบคลุมเรื่องของการวางแผนและการปฏิบัติทางการพยาบาล

 

ช่องที่สาม เป็นช่องของการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ให้เขียนให้สอดคล้องกับการพยาบาลที่วางแผนไว้และให้การพยาบาล หากทำไม่ทันหรือไม่สำเร็จให้ส่งต่อเวรถัดไป

 

ในส่วนของหอผู้ป่วยหนัก ผู้เขียนได้แนะนำน้องให้เขียนรับเวรด้วยว่าพบเจออะไรบ้างที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและเพื่อนส่งเวรอะไรมาให้บ้าง เพื่อนำมาเป็นข้อมูลในการดูแลผู้ป่วยและการพยาบาลที่ไม่ครบถ้วนในเวรก่อนหน้า แม้ว่า...จะดูเหมือนเป็นการซ้ำซ้อนแต่คิดว่า น่าจะช่วยเป็นข้อมูลพื้นฐานป้องกันการลืมหรือหลุดประเด็นสำคัญในการดูแลคนไข้ได้

 

ผู้เขียนเห็นว่า การเขียนช่วยให้เราไม่หลุดประเด็นคุณภาพ และยังเป็นหลักฐานอีกหลายอย่างไม่ว่าจะเป็นเรื่องของกฎหมาย และที่สำคัญคือเรื่องการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งพยาบาลหลายคนมักจะชอบบอกว่า “พยาบาลทำงานเก่งแต่เขียนไม่เก่ง”