การเขียน nurse's note ของ โรงพยาบาลข้าพเจ้า

  ติดต่อ

 

การเขียนบันทึกทางการพยาบาล เป็นอีกปัญหาหนึ่งที่พยาบาลมักจะรับคำแนะนำอยู่เสมอว่า เขียนไม่ครอบคลุมครบถ้วนทั้งร่างกาย จิตสังคม จิตวิญญาน หรือไม่ก็เขียนไม่สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ ล่าสุดอาจารย์พรจันทร์ได้มาเยี่ยมเราและบอกว่า เขียนเป็น nursing order มากกว่า nursing intervention

 

หลายวันก่อนผู้เขียนมีโอกาสได้ร่วมประชุมกับหัวหน้าตึกผู้ป่วยใน ในเรื่องการปรับปรุงการเขียนบันทึกของพยาบาลว่าจะเขียนอย่างไรจึงจะ ครบถ้วน ครอบคลุม ซึ่งอยากให้เป็นแนวทางเดียวกันทั้งกลุ่มการพยาบาล

 

ในการเขียน nurse's note (บันทึกของพยาบาลที่บอกกล่าวว่า ผู้ป่วยมีอาการอย่างไร ได้ให้การพยาบาลอย่างไร และผลเป็นอย่างไร)

 

หัวหน้าทุกคนต่างเห็นว่า ให้เขียนให้สื่อให้ได้ว่า ครบตามกระบวนการพยาบาล อันได้แก่ การประเมินอาการคนไข้ การวินิจฉัยทางการพยาบาล การวางแผนการดูแล การปฏิบัติการพยาบาลและการประเมินผลการพยาบาล

แต่...ทั้งนี้ ต้องครอบคลุมทั้งด้าน ร่างกาย จิตสังคม จิตวิญญาน ด้วย

 

แบบฟอร์มที่กำหนดขึ้นให้พยาบาลผู้ปฏิบัติได้ใช้ในการบันทึก ยังคงใช้ 3 ช่อง

ช่องแรก เป็นช่องของ ข้อมูล/ปัญหา/การวินิจฉัยทางการพยาบาล ในช่องนี้ที่ประชุมตกลงกันว่า ให้เขียนเป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล มีข้อมูล subjective objective ประกอบด้วย หากจะมีแผนด้วยก็ดีขึ้นไปอีก

ในช่องนี้ต้องเขียนให้เห็นภาพว่า มีการประเมินอาการผู้ป่วยและการวินิจฉัยทางการพยาบาล และต้องเขียนให้สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์ด้วย

 

ช่องที่สอง เป็นช่องสำหรับการเขียนการวางแผนทางการพยาบาล ในช่องนี้ต้องเขียนเป็นการปฏิบัติจริง เช่น วัดไข้เวลาเท่าไร พลิกคนไข้เวลาเท่าไร เจาะเลือดเวลาเท่าไร เป็นต้น และในช่องนี้ต้องเขียนให้ครอบคลุมเรื่องของการวางแผนและการปฏิบัติทางการพยาบาล

 

ช่องที่สาม เป็นช่องของการประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ให้เขียนให้สอดคล้องกับการพยาบาลที่วางแผนไว้และให้การพยาบาล หากทำไม่ทันหรือไม่สำเร็จให้ส่งต่อเวรถัดไป

 

ในส่วนของหอผู้ป่วยหนัก ผู้เขียนได้แนะนำน้องให้เขียนรับเวรด้วยว่าพบเจออะไรบ้างที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและเพื่อนส่งเวรอะไรมาให้บ้าง เพื่อนำมาเป็นข้อมูลในการดูแลผู้ป่วยและการพยาบาลที่ไม่ครบถ้วนในเวรก่อนหน้า แม้ว่า...จะดูเหมือนเป็นการซ้ำซ้อนแต่คิดว่า น่าจะช่วยเป็นข้อมูลพื้นฐานป้องกันการลืมหรือหลุดประเด็นสำคัญในการดูแลคนไข้ได้

 

ผู้เขียนเห็นว่า การเขียนช่วยให้เราไม่หลุดประเด็นคุณภาพ และยังเป็นหลักฐานอีกหลายอย่างไม่ว่าจะเป็นเรื่องของกฎหมาย และที่สำคัญคือเรื่องการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งพยาบาลหลายคนมักจะชอบบอกว่า “พยาบาลทำงานเก่งแต่เขียนไม่เก่ง”

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน คุณภาพโรงพยาบาล

หมายเลขบันทึก: 336229, เขียน: , แก้ไข, 2013-09-06 22:25:07+07:00 +07 Asia/Bangkok, สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน, ความเห็น: 13, อ่าน: คลิก

คำสำคัญ (Tags) #พยาบาล#โรงพยาบาลคุณภาพ#บันทึกทางการพยาบาล#nurses note

บันทึกล่าสุด 

ความเห็น (13)

  • สวัสดีค่ะ..
  • ในบรรยากาศแห่งรัก  แบบนี้..
  • หนูส้ม กอด ความรัก  ความสุข มามอบให้ค่ะ..

สวัสดีค่ะป้าแดง

ขอแจมด้วยค่ะ ^^

วันนี้หนึ่งเพิ่งได้รับ nursing care plane คืนพร้อมคอมเม้นจากอาจารย์มาค่ะ

เรื่องข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล อาจารย์บอกว่าไม่เน้นว่าต้องเขียนตามแบบของนันดาเป๊ะๆ

แต่ขอให้มีปัญหา health response ที่เป็นปัญหาทางการพยาบาล Nursing Dx ไม่ใช่ปัญหาของโรค Medical Dx

และมีสาเหตุของปัญหานั้น

ส่วนการเขียน nurse note นั้น หนึ่งประจำที่ OPD รังสี คิดว่าพยาบาลทุกคนที่ประจำที่ OPD

คงเจอปัญหาการเขียน nurse note เช่นกันค่ะ ไม่มีพื้นที่ให้เราเขียน nurse note

เมื่อเราพยายามสร้างใบ nurse note สำหรับ OPD ขึ้นมา ก็ไม่รู้ว่าจะนำไปใส่ที่ไหนค่ะ แหะๆ

  • สวัสดีค่ะ น้องครูส้ม
  • ขอบคุณมากมาย มาพร้อมกับกลิ่นอายแห่งรักค่ะ
  • ขอบคุณมั่กๆค่ะ

 

  • สวัสดีค่ะ น้องหนึ่ง
  • ขอบคุณมากเลยค่ะ ที่ช่วยเติมเต็ม
  • ความจริงแล้วเรื่อง การวินิจฉัยทางการพยาบาล ป้าแดงว่ายากเหมือนกันนะคะ บางครั้งป้าแดงก็เดาๆๆไปเหมือนกัน นันดาบางทีก็ไม่เข้าใจนะคะ อิอิอิ
  • ส่วที่ OPD รพ.ป้าแดงก็มีปัญหาไม่มีที่เขียนค่ะ ยิ่งเดี๋ยวนี้ใช้คอม เลยไม่ได้เขียน ความจริงก็อยากจะเขียนนะคะ ก็กำลังพิจารณากันค่ะ
  • ขอบคุณมากค่ะ มีความในวันปีใหม่จีนและวันแห่งความรักนะคะ

รพ.ป้าแดง เขา ไฮโซ ค่ะ

เอากุหลาบมาฝากค่ะ ยืมเขามา อิอิ

รพ.ป้าแดง เขา ไฮโซ ค่ะ

เอากุหลาบมาฝากค่ะ ยืมเขามา อิอิ

  • สวัสดีค่ะ ปีใหม่จีนค่ะ อ.น้องพอลล่า
  • มีนาจะไปแอบดูคนเก่งคนน่ารักนะคะ
  • ขอบคุณค่ะ

คิดถึงตอนอยู่ ward จัง

สวัสดีครับ

  • ครูจ่อยมาส่งรักส่งยิ้มในวันแห่งความรัก
  • ขอให้รวย ๆๆ ในเทศกาลปีใหม่จีน และตลอดไปนะครับ

สวัสดีค่ะ.......ติดตามอ่านblog ของป้าแดงมานานพอควร(ขออนุญาติเรียกเหมือนคนอื่น)ชอบ เข้าใจง่ายดี วันนี้เลยขอมาร่วมแจมด้วยและที่สำคัญอยากเห็นแบบฟอร์มการบันทึก ค่ะเพราะที่ รพ.ก้มีปัญหามากมาย สรพ./ha เข้าทีไรแก้ไขทุกที มีอีกหลายเรื่องที่ขอคำปรึกษาค่ะ ครั้งนี้ขอแจมแค่นี้ก่อนค่ะ

พิกุลทอง
IP: xxx.180.59.129
เขียนเมื่อ 

ได้อ่านแล้วน่าสนใจดีนะคะอยากร่วมแจมด้วยนะคะพอดีอยู่ในหน่วยงานพิเศษ ไม่รู้จะเขียนการวินิจฉัยเป็นแบบไหนดี เขียนไม่ค่อยจะถูกถ้ายังไงจะเข้ามาอ่านเรื่อย ๆ นะคะ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เขียนยากเหมือนก้นนะคะ เลยทำเป็นเล่มๆๆ แล้ก็ซื้อหนังสือมาไว้ เพื่อเป็นตัวอย่างค่ะ

talek20
IP: xxx.136.81.192
เขียนเมื่อ 

ไม่มีความรู้มากหรอกน่ะครับ แต่เห้นพยาบาลเขียนวินิจฉัยลอยๆไม่ม่ข้อมูลสนับสนุน S O  อันนี้ต้องระวังเพราะno evidense ก็ไม่น่าเป้นปัญหาทางการพยาบาล อยากให้มอง sign and symtom ของโรคนั้นๆมากกว่าเพราะแต่ละโรคคงมี etiology ต่างกัน  (ถูกป่าวน้อ) ขอให้เก็บข้อมูล s  o มาดีๆ วินิจฉัยไม่ยาก หรือบางครั้งหากไม่มีก้ไม่จำเป็นต้องเขียนเพราะต้องเขียน หรือเปล่า